Способ лечения осложненной диабетической нейроостеоартропатии (стопы шарко)

Способ лечения осложненной диабетической нейроостеоартропатии (стопы шарко)

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Оно может быть использовано для лечения структуральных тяжелых деформаций, вызванных задней или средне-задней диабетической остеоартропатией в виде стопы Шарко, осложненной хроническим гнойным синовиитом и остеоартритом голеностопного и рядом расположенных суставов.

Структуральные деформации, характерные для стопы Шарко, не поддаются коррекции. В литературе нет данных об открытом оперативном лечении стопы Шарко, осложненной инфекцией и тяжелой структурной деформацией. Изученные клинические, рентгенологические, иммунологические, морфологические и патогистологические особенности позволяют полагать, что в процессе формирования стопы Шарко поражается суставной эндотелий, который приобретает антигенные свойства. Поэтому суставы стопы Шарко, пораженные специфической задней и задне-срединной остеоартропатией, становятся мишенью для механизма аутоагрессии.

В качестве ближайшего аналога нами принята операция трехсуставного артродеза по способу Лортиуара (см. В.Д.Чаклин, «Оперативная ортопедия», М. Медгиз, 1951, стр.266-268, 415-420).

Делают латеральный разрез Кохера, который начинают сверху позади малоберцовой кости, огибая наружную лодыжку, и направляют кнутри, оканчивая дистальнее прикрепления m. peroneus tertius (бугристости V плюсневой кости). Обнажают таранную кость, рассекают связки между ней и соседними костями. Таранную кость извлекают, обвертывают теплым компрессом и затем ножом снимают хрящ со всех суставных поверхностей, соприкасающихся с таранной костью. Ложе тампонируют и временно закрывают над ними мягкие ткани. Хрящевой покров таранной кости также полностью удаляют костным ножом, однако так, чтобы сохранилась нормальная форма и величина кости. Ее подрезают настолько, чтобы после коррекции неправильного положения Talus можно было бы без насилия уложить опять в его ложе. Накладывают глухой шов на мягкие ткани и кожу. Накладывают гипсовую повязку при легком pes eqvinus на 6 недель. В дальнейшем меняют повязку, корригируют положение и кладут новую гипсовую повязку.

Следует отметить, что данный способ применяют для устранения различных деформаций и искривлений на стопе, возникающих после полиомиелита.

Задача - обеспечение возможности хирургического лечения осложненной диабетической нейроостеоартропатии в виде стопы Шарко.

Сущностью хирургического лечения инфицированной диабетической нейроостеоартропатии в виде стопы Шарко является способ, включающий хирургический доступ, резекцию деформированных и пораженных нагноительньм процессом костей и суставов заднего и средне-заднего отделов стопы, послеоперационную иммобилизацию конечности, при этом больному предварительно проводят курс лечения препаратами α-липоевой кислоты в течение 2-3 месяцев, а операция включает в себя тотальное иссечение рубцово-перерожденной синовиальной оболочки вместе с утолщенной суставной капсулой и хрящами голеностопного и рядом расположенных суставов, имеющих признаки деструкции и рубцового перерождения.

Техническим результатом изобретения является ликвидация гнойно-деструктивного процесса, коррекция деформаций голеностопного и прилегающих к нему суставов и восстановление опороспособности нижних конечностей.

Способ осуществляют следующим образом.

Поскольку у больных стопой Шарко всегда имеется выраженный и труднокорригируемый отек нижней конечности, препятствующий выполнению хирургической операции, лечение в предоперационном периоде должно быть направлено на его ликвидацию. После испытания различных способов лечения стойких отеков нижней конечности мы остановились на длительном приеме препаратов α-липоевой кислоты в сочетании с полной разгрузкой больной конечности и ее постуральным дренажом. Из числа упомянутых препаратов назначают берлитион или тиоктацид в обычных пероральных дозах для непрерывного употребления в течение 2-3 месяцев. После максимально достижимого уменьшения отека стопы больных госпитализируют для оперативного лечения.

Дугообразный разрез начинают позади наружной лодыжки, ведут его книзу, кпереди и кнутри, огибая лодыжку, и заканчивают над бугристостью пятой плюсневой кости. Пересекают собственную фасцию, ступенеобразно рассекают сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц. После рассечения волокон короткого разгибателя пальцев создается возможность вскрыть голенно-таранное, таранно-пяточное, пяточно-кубовидное и таранно-ладьевидное сочленения. Из числа перечисленных вскрывают только суставы, пораженные гнойно-деструктивным процессом или деформированные вследствие остеоартропатии. После артротомии удаляют секвестры, гной, сгустки фибрина, выскабливают «гнойные грануляции» и свищевые каналы. Для исправления деформации стопы производят с помощью долота, кусачек или осциллирующей пилы коррекцию формы и размеров костей, изуродованных остеоартропатией и остеоартритом. Произведя остеотомию этих костей, мы всегда убеждались в сохранении ими механической прочности и отсутствии остеопороза. Вскрывая голеностопный сустав, обрабатывают вилку голени таким образом, чтобы она стала конгруэнтной к резецируемым поверхностям таранной кости. Моделировать суставные поверхности необходимо до тех пор, пока грубая деформация костей не перестанет быть препятствием для пробной коррекции стопы. После устранения деформации сопоставленные кости фиксируют двумя спицами, проведенными крест-накрест под острым углом через пятку по направлению к большеберцовой и малоберцовой костям. Операционную рану ушивают с оставлением на 2-3 суток сквозного проточно-аспирационного дренажа. Накладывают заднюю гипсовую лонгету, которую на 5-8 день превращают в циркулярную гипсовую повязку на срок иммобилизации до 3-4 месяцев.

Предлагаемый способ лечения диабетической стопы Шарко, осложненной деформациями и инфекцией, выполнен, по всей вероятности, впервые в нашей клинике, так как публикаций о возможности открытого хирургического лечения этой патологии в доступной литературе найти не удалось. Способ апробирован на 4 больных со сроками послеоперационного наблюдения от одного до двух лет.

Клинический пример: Больной М., 48 лет, история болезни №42741, поступил в клинику гнойной хирургии 07.12.05 с диагнозом: диабетическая стопа, нейроостеоартропатическая форма (стопа Шарко). Хронический гнойный подтаранный остеоартрит слева с гнойно-синовиальным свищем. Имеется грубая деформация в виде плоско-вальгусной стопы слева с полным наружным вывихом в голеностопном суставе. Перед госпитализацией больному проводили в течение 2 месяце курс препаратами α-липоевой кислоты. 15.12.05 - операция: корригирующая резекция голенно-таранного, таранно-пяточного, пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов с их артродезированием. Тотально иссечена патологически измененная суставная капсула, выполнен кюретаж гнойного свища. Все воспалительно-измененные ткани удалены в процессе резекции подтаранного сустава. Артродез наступил после четырехмесячной иммобилизации с восстановлением опороспособности стопы. Через 6 месяцев изготовлена ортезная обувь и вскоре больной приступил к легкому привычному физическому труду.

Предлагаемый способ позволяет излечить гнойно-деструктивные и деформирующие осложнения диабетической стопы Шарко, восстановить опороспособность стопы, возможность самообслуживания и даже посильной трудовой деятельности.

Способ хирургического лечения инфицированной диабетической нейроостеоартропатии в виде стопы Шарко, включающий хирургический доступ, резекцию деформированных и пораженных нагноительным процессом костей и суставов заднего и средне-заднего отделов стопы, послеоперационную иммобилизацию конечности, отличающийся тем, что больному предварительно проводят курс лечения препаратами α-липоевой кислоты в течение 2-3 месяцев, а операция включает в себя тотальное иссечение рубцово-перерожденной синовиальной оболочки вместе с утолщенной суставной капсулой и хрящами голеностопного и рядом расположенных суставов, имеющих признаки деструкции и рубцового перерождения.