Способ прогнозирования эффективности химиотерапии у больных со злокачественными глиомами

Способ прогнозирования эффективности химиотерапии у больных со злокачественными глиомами

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при лечении больных со злокачественными глиомами головного мозга.

На сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения злокачественной глиомы головного мозга является комбинированный, предусматривающий последовательное применение сначала хирургического ее удаления, а потом лучевую терапию. Однако следует признать, что результаты лечения злокачественной глиомы остаются малоутешительными. Например, продолжительность жизни пациентов с глиобластомой головного мозга после комбинированного лечения остается невысокой и оставляет всего 8-10 месяцев. К тому же, чем старше пациент, тем хуже результаты лечения, а большинство пациентов со злокачественной глиомой - это люди, перешагнувшие 60-летний рубеж жизни. Последнее время все чаще в клинике стали применять различные схемы полихимиотерапии. Однако приходится признать, что результативность этого вида лечения пока низкая. Введение в клиническую практику нового цитостатика темодал позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов со злокачественной глиомой, но его высокая стоимость пока делает этот препарат недоступным для большинства пациентов. Все это делает актуальной проблему прогноза эффективности и совершенствования химиотерапевтического лечения злокачественной глиомы головного мозга.

Известен способ выбора адекватной химиотерапии у больных внутримозговыми злокачественными опухолями (Патент РФ №2273474, МПК G01N 33/487, опубл. 2006 г.), включающий проведение биохимического исследования спинномозговой жидкости с определением уровня общего белка и кальция, по которым определяют дозу вводимого химиотерапевтического препарата (метотрексат).

Недостатком этого способа является то, что метотрексат не относится к группе препаратов, проникающих через гематоэнцефалический барьер, а значит является малоэффективным при лечении опухолей головного мозга. Известный способ прогнозирования недостаточно точен, поскольку не учитывает, какие ткани являются источником секреции белка в спинномозговую жидкость (причиной увеличения белка в спинномозговой жидкости может быть травма мягких тканей при катетеризации субарахноидального пространства и т.д.).

Наиболее близким является способ прогноза эффективности химиотерапии пациентам со злокачественной глиомой головного мозга, предусматривающий гистологическое исследование опухоли. Если она верифицируется как злокачественная олигодендроглиома, проводят исследование наличия хромосомных мутаций 1p/19q и в случае выявления этой мутации прогнозируют эффективности химиотерапии (ж-л «Современная онкология». - 2005. - Т.7, №4, с.197).

Недостатками данного способа прогнозирования лечения является его высокая затратная стоимость, а также возможность применять данный способ только у пациентов с олигодендроглиомой головного мозга, а, как известно, процент данного вида опухолей головного мозга на фоне ежегодно возникающих опухолей данной локализации невысок. Кроме того, данный способ прогноза эффективности химиотерапии не учитывает факт нарушения гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) в конкретном клиническом случае: если в новообразованных опухолевых сосудах ГЭБ не нарушен, то даже при наличии высокой чувствительности клеток олигодендроглиомы к химиотерапии эффективность лечения будет низкой из-за невозможности поступления препарата из сосудистого русла непосредственно к опухоли.

Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение точности прогноза за счет того, что учитываются нарушения ГЭБ, и основным показателем этого нарушения является наличие фибрина. Предлагаемый способ может быть применен у пациентов с любой известной опухолью головного мозга глиальной природы. Способ предполагает применение рутинных методов гистологической верификации выявления фибрина в стенках сосудов опухоли, что позволяет использовать его повсеместно и индивидуально прогнозировать чувствительность опухоли к винкристину, цисплатину или темадалу.

Для этого в способе прогнозирования эффективности химиотерапии у больных со злокачественными глиомами, включающем гистологическое исследование ткани опухоли, предложено исследовать стенки кровеносных сосудов. При определении в 50 и более процентов стенок сосудов отложений фибрина кольцевидной формы или в виде глыбок с диаметром d≥5 мкм прогнозируют эффективность химиотерапии винкристином и цисплатином, а если определяют наличие отложений фибрина в виде глыбок, диаметр которых d<5 мкм, прогнозируют эффективность химиотерапии препаратом темодал.

Было установлено, что присутствие фибрина в стенке церебрального сосуда (в том числе и опухолевого) и веществе мозга является доказательством нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера, препятствующего поступлению из крови в вещество мозга крупнодисперсных частиц, в том числе и современных химиопрепаратов. Чем существеннее нарушения ГЭБ, тем масштабнее проникновение фибрина в стенку сосуда и затем в вещество мозга. Если нарушение ГЭБ имеется по всему периметру сосуда, то в этом случае отложения фибрина будет определяться либо в виде кольцевидной структуры или больших глыбок с d≥5 мкм, если же нарушения ГЭБ минимальны, или нарушение ГЭБ носит локальный характер (незначительный участок периметра сосуда), то фибрин все же будет откладываться в стенке сосуда, но диаметр этих отложений будет незначительный - d<5 мкм. Таким образом, становится понятным, что только в сосудах с существенным нарушением ГЭБ следует быть уверенным в беспрепятственном проникновении винкристина и цисплатина к клеткам опухоли. В случае минимального или локального нарушения ГЭБ, такое проникновение вряд ли возможно.

Кроме того, предлагаемый способ не требует дополнительной пункции субарахноидального пространства, что само по себе может привести к возникновению воспалительных осложнений в этой зоне.

На фиг.1 - изображение участка гистологического материала глиобластомы с сосудом, который содержит кольцевидное включение фибрина; на фиг.2 - то же, с сосудом, который содержит фибрин в виде глыбок, с d≥5 мкм; фиг.3 - то же, с сосудом, который содержит фибрин в виде глыбок, d<5 мкм.

Способ осуществляется следующим образом.

Готовят гистологические препараты из материала, полученного при удалении периферической части злокачественной глиомы, окрашивают их хромотропом 2В по методу Пикро-Маллори. В результате такого окрашивания сосудистые стенки имеют голубой цвет, а фибрин, если он имеется в стенке сосуда, окрашивается в бордовый цвет. Наличие фибрина определяют как минимум в 10 репрезентативных сосудах в пределах гистопрепарата.

В результате проведенных многолетних клинических наблюдений нами установлено, что если кольцевидное или в виде глыбок диаметром ≥5 мкм отложение фибрина обнаруживаются в стенках более чем 50% исследованных сосудов, то считают, что в данной злокачественной глиоме имеется выраженное нарушение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), достаточное для того, чтобы применять химиопрепараты, не проникающие через неповрежденный ГЭБ. Таким пациентам назначают курс химиотерапии по схеме цисплатин 50 мг/м² внутрь - 1 день, винкристин - 1,5 мг/м² в/в - 1; 8 дней цикла.

Если в стенках более чем 50% сосудов обнаруживаются отложения фибрина диаметром <5 мкм или наличие фибрина в этих сосудах не определяется, то считают ГЭБ неповрежденным и проводят химиотерапию темодалом: 200 мг/м² с 1 по 5 день 28-дневного цикла.

По предлагаемому способу были проведены исследования у 12 пациентов.

У 7 пациентов (6 глиобластом, 1 анапластическая астроцитома) больше половины исследуемых сосудов имели отложения фибрина в виде кольцевидных структур или крупных глыбок (диаметр ≥5 мкм.). Проведение химиотерапии винкристином и цисплатином по предлагаемой методике в данной группе пациентов привело к тому, что у 2 пациентов отмечено уменьшение размеров остаточной опухоли, у 3 - стабилизация процесса. У остальных пациентов зафиксирован рост опухоли на фоне проводимой данной химиотерапии.

У остальных 5 (4 глиобластомы, 1 анапластическая астроцитома) пациентов фибрин в сосудах либо совсем не обнаружен либо обнаружен в виде мелких глыбок (<5 мкм). У 2 пациентов проведен курс полихимиотерапии винкристином и цисплатином, в процессе которого зафиксировано прогрессирование роста опухоли. У 3 пациентов проведен курс лечения темодалом и в 2 случаях отмечено уменьшение размеров глиомы головного мозга.

Отмечено увеличение продолжительности жизни в группе пациентов, у которых был использован предлагаемый способ прогнозирования эффективности химиотерапии.

Пример 1.

Пациент Б., 62 года. Выполнено удаление опухоли левой доли мозга. По результатам гистологического исследования операционного материала диагностирована глиобластома головного мозга. В послеоперационном периоде проведено КТ исследование, в процессе которого установлено, что имеется остаток опухоли, составляющий 50% от ее исходных размеров. От предложенной лучевой терапии пациент отказался. Принято решение применить адъювантную химиотерапию.

Дополнительное исследование сосудов опухоли на присутствие фибрина выявило его наличие в виде кольцевидных отложений (Фиг.1) в 85% сосудах. На основании данного факта был сделан прогноз о высокой эффективности у этого пациента ПХТ винкристином и цисплатином. На основании рекомендаций проведено 3 курса ПХТ по предложенной схеме. При контрольной РКТ головного мозга выявлено уменьшение размеров остаточной опухоли на 25%. Пациенту рекомендовано провести дополнительно три аналогичных курса ПХТ. На момент последнего осмотра (через 8 месяцев) признаков рецидива у данного пациента не выявлено.

Пример 2.

Пациентка Ж., 56 лет. Пациентке в связи с глубинным расположением анапластической астроцитомы проведена только расширенная биопсия опухоли. В послеоперационном периоде у пациентки сохранялся левосторонний гемипарез, обусловленный компрессией на вещество правой доли мозга со стороны опухоли. Тяжелое состояние пациентки не позволило ей провести лучевое лечение.

По результатам гистологического исследования в сосудах опухоли обнаружены глыбки фибрина, размер которых превышал 5 мкм (фиг.2). На основании предлагаемого исследования установлено, что вероятность положительного ответа опухоли на химиотерапию винкристином и цисплатином высока. Проведено 2 курса ПХТ этими препаратами. По результатам МРТ установлена выраженная регрессия опухоли. Уменьшился левосторонний гемипарез, что позволило назначить и успешно провести радикальный курс лучевой терапии (СОД-65 Гр). Пациент осмотрен через 12 месяцев после завершения лечения: диагностирована ремиссия заболевания.

Пример 3.

Пациентка П., 54 года. Пациентке проведено комбинированное лечение глиобластомы головного мозга. При контрольной МРТ головного мозга через 8 месяцев выявлен рецидив опухоли. Выполнена повторное удаление рецидива опухоли. С учетом того, что проведение повторного облучения у данной пациентки невозможно в связи с высоким риском лучевых осложнений, принято решение проводить химиотерапию. Исследование операционного материала на фибрин выявило его отсутствие в 63% сосудов, что позволило прогнозировать низкую эффективность химиотерапии винкристином и цисплатином. Пациентке рекомендован курс химиотерапии темодалом, но из-за его высокой стоимости данное лечение проведено не было. Ей проведен 1 курс ПХТ, включающий прокарбазин, винкристин и ломустин. Несмотря на проводимое лечение, состояние пациентки прогрессивно ухудшалось, вследствие чего она погибла через 3 недели после завершения химиотерапии.

Пример 4.

Пациент П., 67 лет. Проведено хирургическое удаление глиобластомы глубинных отделов правой доли мозга. В связи с наличием сопутствующей патологии проведение лучевой терапии признано нецелесообразным. Анализ содержания фибрина в стенке опухолевых сосудов у данного пациента показал, что глыбки фибрина размером >5 мкм определяются только в 24% сосудов. В остальных сосудах фибрина в стенке либо вообще нет, либо имеются его глыбки диаметром менее 5 мкм (фиг.3). На основании этого исследования сделан выбор в пользу химиотерапии темодалом. В послеоперационном периоде пациенту проведено 6 курсов химиотерапии темодалом - лечение перенес удовлетворительно. Продолжительность жизни данного пациента составила 12 мес, что превышает среднестатистический показатель для этой возрастной категории пациентов с глиобластомой.

Предлагаемый способ выбора химиотерапии у пациентов со злокачественной глиомой головного мозга позволяет за счет учета морфологических показателей, характеризующих ГЭБ в опухолевых сосудах, назначить адекватный курс лечения в каждом конкретном случае, что неизбежно приведет к повышению эффективности лечения. Кроме того, внедрение в клиническую практику способа существенно снизит затратную стоимость лечения в этой категории пациентов.

Способ прогнозирования эффективности химиотерапии у больных со злокачественными глиомами, включающий гистологическое исследование ткани опухоли, отличающийся тем, что исследуют стенки кровеносных сосудов и при определении в 50 и более процентах стенок сосудов отложений фибрина кольцевидной формы или в виде глыбок с диаметром d≥5 мкм, прогнозируют эффективность химиотерапии винкристином и цисплатином, а если определяют наличие отложений фибрина в виде глыбок, диаметр которых d<5 мкм, прогнозируют эффективность химиотерапии препаратом темодал.