Способ прогнозирования рецидива острого дивертикулита

Способ прогнозирования рецидива острого дивертикулита

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к колопроктологии, и касается прогнозирования возникновения рецидива воспалительного процесса после проведения консервативной терапии по поводу эпизода острого дивертикулита.

Субстратом дивертикулеза ободочной кишки являются «ложные» дивертикулы, в стенку которых не входит мышечная оболочка кишечной стенки. Встречаемость дивертикулеза ободочной кишки в общей популяции взрослого населения экономически развитых стран колеблется от 35% до 50%, достигая 80% среди пациентов старше 70 лет.

Среди пациентов с дивертикулезом ободочной кишки в 20-25% случаев возникают клинические проявления, широко варьирующиеся от чувства незначительного дискомфорта до резких болей в животе, тяжелых воспалительных осложнений и профузных кишечных кровотечений. Эти симптомы, в комплексе с данными инструментальных методов исследования, составляют дивертикулярную болезнь (ДБ) ободочной кишки.

Острые воспалительные осложнения возникают среди пациентов, страдающих ДБ, в 10-25% случаев. Эти осложнения включают острый дивертикулит (ОД), воспалительный паракишечный инфильтрат (ОВПИ), перфорацию дивертикула с развитием перитонита и составляют 70,0-75,0% среди больных, госпитализируемых с осложнениями ДБ. Самым часто встречающимся осложнением дивертикулярной болезни является острый дивертикулит, составляющий 15-25% среди всех клинических проявлений и 70-75% среди острых воспалительных осложнений ДБ.

По характеру течения острый дивертикулит - это воспалительное осложнение, хорошо поддающееся консервативной терапии. Однако по данным литературы возникновение рецидива воспалительного процесса после купирования этого осложнения отмечается от 25% до 45% случаев. При этом среди больных, перенесших рецидив воспалительного процесса, возникновение многократно повторяющихся эпизодов острого воспалительного процесса встречается в 55-68% наблюдений, а развитие угрожающих жизни воспалительных осложнений отмечается в 15-23% случаев.

Проблема прогнозирования рецидивов воспалительного процесса является очень актуальной. Однако нигде в доступной литературе нам не удалось обнаружить алгоритма, который позволил бы при лечении первой атаки острого дивертикулита прогнозировать возникновение следующих эпизодов.

Задачей изобретения являлось: определить факторы риска возникновения рецидива воспалительного процесса после проведения консервативной терапии по поводу первого эпизода острого дивертикулита.

Техническим результатом является выявленный нами ряд признаков, позволяющий в ходе лечения по поводу первого эпизода острого дивертикулита с вероятностью более 90% выделять группу пациентов, прогностически опасных в отношении развития повторного эпизода острого воспаления.

Для выполнения нашей задачи мы провели анализ результатов лечения 223 пациентов с острым дивертикулитом (М-60 (26,9%), Ж-163 (73,1%)) в возрасте от 34 до 92 лет. Средний возраст составил 69,0±10,4 лет. Всем больным проводилась консервативная противовоспалительная терапия, которая была эффективна в 100% случаев. Отдаленные результаты лечения были проанализированы у 187 (83,9%) из 223 больных (период наблюдения составил от 2 до 14 лет, в среднем 7,4±5,5 лет).

Нами было установлено, что проведение консервативной терапии не устраняет причины возникновения осложнения. Повторные атаки острого дивертикулита были обнаружены нами у 74 (39,6%) пациентов. Более того, непрерывно-рецидивирующее течение осложнения (возникновение третьего и т.д. эпизода) было отмечено в 68,9% наблюдений (51 пациент). Более тяжелые осложнения (инфильтрат, паракишечная полость) возникли в 12 (16,2%) случаях.

Мы изучили ближайшие и отдаленные результаты лечения у больных с безрецидивным в дальнейшем течением острого дивертикулита и у пациентов, у которых возникли рецидивы острого дивертикулита. При этом мы выявили наиболее значимые для прогнозирования возникновения рецидива острого воспалительного процесса факторы.

1. Возникновение первого эпизода острого дивертикулита в возрасте до 60 лет;

2. Характеристика болей при поступлении: наличие интенсивных постоянных болей.

3. Наличие выраженных воспалительных изменений стенки сигмовидной кишки, клинически проявляющихся формированием воспалительной опухоли сигмовидной кишки, определяемой пальпаторно или по данным лапароскопии;

4. Локализация дивертикулов только в левых отделах ободочной кишки;

5. Наличие рентгенологических признаков стойкого повышения тонуса в сигмовидной кишке (функциональный компонент);

6. Рентгенологические признаки перенесенного воспалительного процесса в сигмовидной кишке, выявляющиеся более 2-х недель от начала лечения.

Каждому из указанных признаков были присвоены диагностические коэффициенты, сумма которых составляет число, подвергаемое сравнению с пороговым значением 13 баллов.

Если в результате их суммирования полученное значение равно или превышает пороговое (13 баллов), то у данного пациента следует ожидать развития рецидива воспалительного процесса с вероятностью более 90%. При сумме баллов, равной или менее минус тринадцати (-13), рецидива воспалительного процесса не будет с вероятностью более 90%.

В том случае, если сумма баллов составляет число от -13 до +13, то информации для статистически достоверного прогноза возникновения рецидива воспаления недостаточно.

Диагностические признаки были ранжированы в соответствии с их значимостью для прогнозирования развития рецидива воспалительного процесса. При наличии признака соответствующему баллу присваивается знак (+), при отсутствии - знак (-).

1. Наличие выраженных воспалительных изменений стенки сигмовидной кишки, клинически проявляющихся формированием воспалительной опухоли сигмовидной кишки, определяемой при пальпации или по данным лапароскопии (±8 баллов);

2. Наличие при первом осмотре пациента интенсивных постоянных болей (+9 баллов), интенсивных приступообразных болей (+5 баллов), умеренных постоянных (+2 балла) и умеренных приступообразных болей (-6 баллов).

3. Возникновение первого эпизода острого дивертикулита в возрасте до 60 лет (±5 баллов);

4. Наличие рентгенологических признаков стойкого повышения тонуса в сигмовидной кишке (функциональный компонент) (±5 баллов);

5. Рентгенологические признаки перенесенного воспалительного процесса в сигмовидной кишке, выявляющиеся более 2-х недель от момента начала консервативного лечения (±5 баллов);

6. Локализация дивертикулов только в левых отделах ободочной кишки (±4 балла).

Реализация предложенного способа прогнозирования рецидива острого дивертикулита иллюстрируется следующим клиническим примером.

Пациентка О., 66 лет, и/б 9537/96 (к/д-21). Жалобы при поступлении: на боли в левых отделах живота, постоянные, интенсивные (+9 баллов), без иррадиации, повышение температуры тела до 39,5°С.

Из анамнеза известно: считает себя больной на протяжении 5 дней, когда появились боли в животе. Спустя 3 дня отметила повышение температуры до фебрильных цифр. В связи с усилением болей обратилась за помощью, доставлена в клинику и госпитализирована.

При поступлении: состояние удовлетворительное; пульс 72 уд./мин. АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, живот не вздут, мягкий, болезненный в левой подвздошной области, где пальпируется опухолевидное образование, плотное, болезненное, до 6х8 см (+8 баллов). Здесь же отмечается некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки. Перитонеальных симптомов нет.

Per vaginum: при бимануальном исследовании, слева от матки пальпируется нижний полюс образования мягко-эластической консистенции, до 8 см в диаметре, болезненного, подвижного.

Per rectum: патологические образования не определяются, при пальпации через переднюю стенку прямой кишки определяется болезненность.

Диагноз приемного отделения был сформулирован: бластома сигмовидной кишки с перифокальным воспалением?

Пациентке проводилось консервативное лечение: (антибиотики, спазмолитики, вазелиновое масло). На 12-й день от начала антибактериальной терапии пациентке была выполнена ирригоскопия, по данным которой: толстая кишка обычных размеров и формы. В левых отделах ободочной кишки выявлены множественные дивертикулы, распространение которых ограничено дистальным отделом сигмовидной кишки (+4 балла). Контуры кишки в этих отделах нечеткие, отмечается «симптом частокола», стойкое повышение тонуса (+5 баллов). В остальных отделах контуры кишки четкие, гаустрация симметричная, сохранена. После опорожнения кишки: рельеф слизистой оболочки не изменен, складки слизистой несколько утолщены. Отмечается фиксация дивертикулов между собой и в окружающих тканях (+5 баллов). При раздувании воздухом все отделы хорошо расправляются, стенки эластичные, просвет равномерный, в сигмовидной кишке отмечаются признаки повышения тонуса. Полученные данные дополнительно подтверждены при сигмоскопии с биопсией. При этом выявлены признаки воспаления слизистой сигмовидной кишки, данных за опухолевый рост не получено.

Больная была выписана под наблюдение колопроктолога амбулаторно.

В течение 3-х последующих лет пациентка испытывала периодически возникающие боли в левой подвздошной области, беспокоил неустойчивый стул. Через 8 месяцев после первого эпизода острого дивертикулита у пациентки вновь появились боли в левой подвздошной области, сопровождавшиеся подъемом температуры до 38,0°С; лечилась самостоятельно. Аналогичный эпизод повторился спустя 2 года, больная была госпитализирована в стационар ГКБ №31, где подтвержден диагноз дивертикулярной болезни ободочной кишки с явлениями острого дивертикулита сигмовидной кишки. Лечилась консервативно с положительным эффектом.

В ходе исследования мы произвели ретроспективный анализ выявленных нами критериев. Вероятность развития рецидива острого дивертикулита после первого эпизода составила более 90% (31 балл).

Учитывая неоднократные эпизоды дивертикулита, в ходе исследования больной было предложено оперативное лечение, в связи с чем она была госпитализирована в ГНЦ Колопроктологии, и/б 937/99 (к/д-23).

На основании жалоб, анамнеза и клинико-инструментального исследования пациентке установлен диагноз: дивертикулярная болезнь ободочной кишки с преимущественным поражением левых отделов, осложненное течение; рецидивирующий дивертикулит. Учитывая рецидивирующий характер течения острого дивертикулита, пациентке была выполнена резекция левых отделов ободочной кишки с формированием десцендо-ректального анастомоза.

Послеоперационный период протекал без осложнений, на фоне проводимой консервативной терапии. В удовлетворительном состоянии на 13-е сутки пациентка выписана.

При патоморфологическом исследовании удаленного препарата №3304-18-1999: длина резецированного участка толстой кишки составила 17 см, стенка ее утолщена, особенно в средней части. В толще кишечной стенки определяется множество мешковидных выпячиваний. Клетчатка брыжейки тяжиста, плотная. При микроскопическом исследовании: в стенке толстой кишки обнаружены псевдодивертикулы. Выраженные явления склероза в клетчатке брыжейки.

В дальнейшем больная прослежена в течение 6 лет: стул регулярно, без клизм и слабительных, никаких жалоб не предъявляет.

Разработанный метод прогнозирования был протестирован на проспективной выборке из 29 пациентов с острым дивертикулитом (из них М-8, Ж-21), находившихся на лечении с 2000 по 2001 гг. Среди этих 29 пациентов рецидив воспалительного процесса возник в 16 (55,2%) случаях, а безрецидивное течение заболевания было отмечено у 13 (44,8%) пациентов. Тестирование указанной выборки пациентов показало следующие результаты. Среди 16 пациентов, у которых возник рецидив воспалительного процесса, сумма баллов превысила пороговую (13 баллов) - в 15 (93,8%) случаях. В одном случае сумма баллов составила 8, что свидетельствовало о недостаточном количестве информации для прогнозирования развития рецидива. Случаев ошибочной диагностики не было.

Среди 13 пациентов, у которых рецидив воспалительного процесса в дальнейшем не возникал, в 2-х случаях сумма баллов составила (-13) и (-24) балла, что говорит о прогнозируемом безрецидивном течении заболевания. У 10 пациентов сумма баллов была в пределах от (-13) до (+13), что говорит о недостаточной информации и формирует группу пациентов, которым показано динамическое наблюдение. Сумма баллов превысила пороговое число (13) в одном (7,7%) из 13-ти случаев.

Таким образом, прогноз оказался правильным в 92,3% случаев. Гипердиагностика рецидива острого дивертикулита, имевшаяся в одном наблюдении, свидетельствует, что, возможно, рецидив острого дивертикулита у данного пациента может развиться в дальнейшем, и ему также показано динамическое наблюдение.

Таким образом, использование предложенного метода прогнозирования рецидива острого воспалительного процесса позволяет в ходе консервативного лечения первого эпизода острого дивертикулита выделить группу больных, прогностически неблагоприятных в отношении возможности развития рецидива воспалительного процесса.

Это свидетельствует о необходимости динамического диспансерного наблюдения за этими пациентами и, в случае возникновения повторного эпизода острого воспаления, рекомендации им планового хирургического лечения.

Способ прогнозирования рецидива острого дивертикулита, заключающийся в том, что исследуют наличие или отсутствие клинико-диагностических критериев, каждому из которых присвоена бальная характеристика, причем при наличии критерия присваивают знак «+», при отсутствии - знак «-»: наличие выраженных воспалительных изменений стенки сигмовидной кишки, клинически проявляющихся формированием воспалительной опухоли, определяемой при пальпации или по данным лапароскопии «±8 баллов»; наличие при первом осмотре интенсивных, постоянных болей «+9 баллов», интенсивных приступообразных болей «+5 баллов», умеренных постоянных болей «+2 балла» и умеренных приступообразных болей «-6 баллов»; возникновение первого эпизода острого дивертикулита в возрасте до 60 лет «±5 баллов»; наличие рентгенологических признаков стойкого повышения тонуса в сигмовидной кишке - функциональный компонент «±5 баллов»; рентгенологические признаки перенесенного воспалительного процесса в сигмовидной кишке, выявляющиеся более 2-х недель от момента начала консервативного лечения «±5 баллов»; локализация дивертикулов только в левых отделах ободочной кишки «±4 балла»; при этом, если сумма баллов составляет число, равное или превышающее 13, то возникновение рецидива воспалительного процесса прогнозируют с вероятностью более 90%, а при сумме баллов -13 и менее - рецидива воспалительного процесса не будет с вероятностью более 90%; в том же случае, если сумма баллов составляет от -13 до +13 - информации для прогнозирования возникновения рецидива воспаления недостаточно.