Способ лапароскопической нефропексии

Способ лапароскопической нефропексии

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, и может быть использовано при хирургическом лечении нефроптоза.

Известен способ лечения нефроптоза (Патент RU №2012245, дата публикации 1994.05.15, МПК: А61В 17/00), в котором выполняют люмботомию, выделяют почку, перемещают почку в положение, близкое к нормальному топографоанатомическому, выкраивают аноневротический лоскут из поперечной мышцы живота. После выделения и перемещения почки накладывают три П-образных шва между предпочечной фасцией и фиброзной капсулой почки по ее передней поверхности и узловые швы между сформированным лоскутом и фиброзной капсулой почки по наружному краю почки.

Известен способ хирургического лечения нефроптоза (Патент RU №2194458, дата публикации 2002.12.20, МПК: А61В 17/00). В данном способе из почечной фасции выкраивают лоскут прямоугольной формы. При максимальном смещении почки вверх пришивают лоскут к передней поверхности почки. Зауживают фасциальное влагалище наложением швов с прошиванием предпочечной фасции брюшины и фасции квадратной поясничной мышцы. Избытки предпочечной фасции и фасции квадратной поясничной мышцы сшивают. Способ обеспечивает комбинированную нефропексию.

Вышеперечисленные способы нефропексий осуществляются «открытым путем». Недостатком люмботомического доступа является его травматичность - при этом широко пересекаются мышцы, нарушается иннервация, крово- и лимфообращение мышц боковой области живота. Поэтому при открытой люмботомии срок реабилитации больного длительный и возможно развитие послеоперационных осложнений (грыжи, атония брюшной стенки и др.).

Известны способы фиксации патологически подвижной почки с использованием разных синтетических материалов - нейлон, капрон, полиэтилен, тефлон, перлон и др. Гехман Б.С. 1958 г. выполнял нефропексию с помощью своего варианта суспензория из нейлона, Д.П.Чухриенко с помощью капронового гамачка, Овнатанян К.Т. 1960 г. выполнял нефропексию капроновой сеткой, Мурванидзе Д.Д. 1968 г. с помощью сетки из полиэтилена. Однако используемые для нефропексии синтетические материалы вызывали выраженный воспалительный процесс и образование плотных рубцов вокруг почки, что делало ее неподвижной и ухудшало ее функцию, кроме того, создавалась возможность для образования свищей, тяжелой артериальной гипертензии.

Широко в современной оперативной урологии распространены методы лечения нефроптоза с использованием лапароскопической техники.

Известен способ хирургического лечения нефроптоза (Патент RU №2146109, дата публикации 2000.03.10, МПК: А61В 17/00). При осуществлении данного способа перемещают почку в топографо-анатомическое положение. Подшивают ленточный аллоплант к фиброзной капсуле почки в виде "гамака". Фиксируют аллоплант узловыми швами к мышечному отделу диафрагмы в области реберно-костального синуса. Швы обрабатывают порошкообразным аллоплантом для стимуляции нейроваскулогенеза.

Наиболее близким к предлагаемому является способ нефропексии (Патент RU №2226988, дата публикации 2004.04.20, МПК: А61В 17/00). Нефропексия проводится путем фиксации почки в физиологическом положении. При этом используют ленты из синтетического материала. Фиксацию почки в физиологическом положении производят путем фиксации одного конца ленты к передней поверхности поясничной мышцы. Затем оборачивают лентой нижний полюс почки и фиксируют свободный конец ленты к передней поверхности почки.

Недостатком данного способа является невозможность устранения патологической ротации почки, вероятность рецидива нефроптоза за счет соскальзывания нижнего полюса почки из «гамака».

Технический результат заявляемого изобретения заключается в совершенствовании способа хирургического лечения нефроптоза за счет возможности устранения патологической ротации почки и повышения надежности фиксации патологически подвижной почки с применением лапароскопического доступа.

Технический результат достигается за счет того, что лапароскопическим доступом патологически подвижную почку переводят в физиологическое положение и после фиксации нерасщепленного конца сетки к надкостнице двенадцатого ребра или поясничным мышцам фиксируют почку расщепленным концом полипропиленовой сетки за ее нижний полюс с одновременной коррекцией патологической ротации.

Способ лапароскопической нефропексии осуществляют следующим образом. Под ЭТН пункционной иглой Вереша создают пневмоперитонеум под давлением, не превышающим 12 мм рт.ст. Вводят десятимиллиметровый троакар для лапароскопа в параумбиликальной зоне выше пупка по средней линии через кожную просечку. Проводят ревизию брюшной полости.

Далее под контролем изображения на мониторе производят введение трех дополнительных троакаров: двух десятимиллиметровых и одного пятимиллиметрового.

Десятимиллиметровые троакары устанавливают в левой подвздошной области для введения эндобооэла (эндо - Бебкока) при правостороннем нефроптозе и в правой подвздошной области - при нефроптозе слева, а также в эпигастрии - для проведения эндоскопических инструментов (ножниц, диссектора, отсоса, зажимов, герниостеплера, клипера).

Пятимиллиметровый троакар устанавливают в правом мезогастрии или правой подвздошной области при правостороннем нефроптозе, а при левостороннем нефроптозе - симметрично слева.

Точки расположения троакаров при нефроптозе справа представлены на Фиг.1, где 1 - десятимиллиметровые троакары, 2 - пятимиллиметровый троакар.

После установки троакаров, с целью смещения органов брюшной полости больного, головной конец операционного стола приподнимают, а стол ротируют на 15° на левый или правый бок, при правостороннем или левостороннем нефроптозе соответственно.

Рассекают париетальную брюшину - мобилизуют печеночный угол восходящей ободочной кишки в проекции нижнего полюса правой почки или селезеночный угол нисходящей ободочной кишки в проекции нижнего полюса левой почки. Путем тупой и острой диссекции с электрокоагуляцией мобилизуют нижний полюс почки.

Выкраивают полоску из полипропиленовой сетки размером 3×15 см, один из ее концов продольно разрезают посредине на длину 8 см и расщепляют, образуя Y-образный конец. Расщепленный проленовый имплантат позволяет менять пространственное положение почки в двух плоскостях, так как момент приложения силы, направленный на фиксацию, осуществляют по двум векторам, и устранять, таким образом, патологическую ротацию почки (Фиг.2). Кроме того, расщепленная полипропиленовая сетка позволяет исключить возможность соскальзывания нижнего полюса почки из «гамака».

В брюшную полость через троакар вводят проленовый имплантат. Патологически подвижную почку переводят в физиологическое положение и после фиксации нерасщепленного 3 конца сетки к надкостнице двенадцатого ребра или поясничным мышцам фиксируют расщепленным 4 концом полипропиленовой сетки за нижний полюс почки с одновременной коррекцией патологической ротации.

При этом возможны варианты фиксации почки сетчатым имплантатом из полипропилена.

Вариант 1. Нерасщепленный конец проленовой сетки фиксируют к надкостнице двенадцатого ребра Z-швами не рассасывающимся шовным материалом (Prolene), затем сетчатый имплантат проводят под нижним полюсом почки и фиксируют к нему расщепленным концом непрерывным гемостатическим швом в шахматном порядке проленовой нитью на атравматической игле (Фиг.3), где 5 - место фиксации проленовой сетки к двенадцатому ребру, 6 - место фиксации проленовой сетки к нижнему полюсу почки.

Вариант 2. Сетку из полипропилена первоначально фиксируют тремя скрепками при помощи герниостеплера к передней поверхности поясничных мышц позади почки, а затем проленовый имплантат проводят под нижним полюсом почки и фиксируют к нему расщепленным концом герниостеплером четырьмя скрепками (Фиг.4), где 6 - место фиксации проленовой сетки к нижнему полюсу почки, 7 - место фиксации к передней поверхности поясничных мышц позади почки.

Почка оказывается подвешенной в физиологическом положении в «гамаке» из сетчатого имплантата.

Операцию завершают тщательной ревизией, при необходимости гемостазом электрокоагуляцией. Восстанавливают целостность брюшины ушиванием или клиппированием. После эвакуации углекислого газа из брюшной полости удаляют троакары. Накладывают швы на кожные раны.

За период 2003-2006 г. в отделении урологии областной клинической больницы г.Рязани выполнено 25 лапароскопических нефропексий предлагаемым способом. Из них - 15 (60%) нефропексий с фиксацией проленовой сеткой почки к надкостнице двенадцатого ребра не рассасывающимся шовным материалом;

- 10 (40%) нефропексий с фиксацией почки сеткой из полипропилена при помощи герниостеплера к передней поверхности поясничных мышц.

Прооперировано 25 женщин в возрасте от 17 до 40 лет, страдающих правосторонним нефроптозом 2-3 степени. Диагноз устанавливают на основании клинического осмотра, экскреторной урографии в положении лежа и стоя, ультрасонографии в горизонтальном и вертикальном положении, гемодинамических показателей, определяемых методом доплерографии, радиоизотопной ренографии, лабораторного обследования.

Клиническими проявлениями нефроптоза являются:

- болевой синдром в поясничной области в ортостазе и при физической нагрузке - у 25 (100%) пациенток;

- изменения в анализах мочи (мочевой синдром) выявлен у 19 (76%) пациенток (у 10 (40%) - гематурия, у 9 (36%) - лейкоцитурия);

- артериальная гипертензия - у 5 (20%) больных, причем имелась четкая связь с физической нагрузкой;

- дизурические явления в 4 (16%) случаях.

Всем 25 пациенткам проводят экскреторную внутривенную урографию в ортостазе и клиностазе. При этом у 19 (76%) женщин выявлено смещение почки в вертикальном положении тела на 2 тела поясничного позвонка, у 4 (16%) - на 3 тела поясничного позвонка и у 2 (8%) - на 1,5 тела поясничного позвонка. Острый пиелоуретральный угол установлен у всех больных в ортостазе. Ротация почки выявлена у 21 (84%) больной. У всех больных с нефроптозом II степени при внутривенной экскреторной урографии отмечена пиелоэктазия различной степени в ортостазе. У больных нефроптозом III степени выявлена гидронефротическая трансформация различной степени.

Радиоизотопная ренография выполнена 18 (72%) больным - выявлены умеренные признаки нарушения секреторной или экскреторной функции правой почки.

Обязательным методом обследования больных является ультразвуковое и доплерографическое исследование почек и их сосудов в вертикальном и горизонтальном положении. При этом смещение правой почки в вертикальном положении на 6-7 см отмечалось у 3 (12%) больных, на 8-9 см - у 19 (76%), более 9 см - у 3 (12%) больных. При доплерографическом сканировании у пациенток было выявлено: уменьшение диаметра и удлинение правой почечной артерии у 10 (40%) пациенток, сужение вены у 4 (16%), увеличение максимальной скорости кровотока в почечной артерии у 25 (100%).

Показанием к операции является объективно доказанная патологическая подвижность почки, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом, лишающим больных трудоспособности, а также сочетающаяся с вазоренальной гипертензией, вторичным пиелонефритом, гематурией, нарушением почечной гемодинамики.

Длительность операций составляет 60,5±12,6 мин. Интраоперационных осложнений и конверсии нет. В сочетании с нефропексией выполнено 3 висцеролиза. Послеоперационный койко-день составляет 5±2,4 суток. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не отмечено.

При контрольных обследованиях у всех больных отмечен хороший отдаленный результат:

- жалоб пациентки не предъявляют, не отмечают повышения артериального давления, исчез болевой синдром;

- отмечено восстановление трудоспособности;

- в анализах мочи патологии не выявлено;

- при УЗИ и рентгенологическом исследовании лежа и стоя рецидива заболевания ни у одной больной не выявлено, подвижность почек была в пределах нормы в обеих группах;

- при УЗДГ сосудов почки нормализовались показатели гемодинамики, длина почечной ножки, диаметр почечных сосудов;

- при радиоизотопной ренографии отмечено улучшение секреторной или экскреторной функции правой почки.

Предлагаемый способ лапароскопической нефропексии снижает травматичность и продолжительность операции, сокращает сроки пребывания больного в стационаре, ускоряет социальную реабилитацию больного, дает хорошие отдаленные результаты. Предлагаемый способ фиксации патологически подвижной почки позволяет при наличии ротации устранить ее при помощи расщепленного лоскута. Лапароскопический доступ позволяет осуществлять симультанные операции по поводу различных хирургических заболеваний.

Способ лапароскопической нефропексии, включающий мобилизацию почки, перевод и фиксацию ее в физиологическом положении с проведением ленты под нижним полюсом почки, отличающийся тем, что используют проленовую ленту длиной 15 см, шириной 3 см с продольно разрезанным посредине на глубину 8 см одним концом, образующим расщепленный Y-образный конец, после перевода почки в физиологическое положение фиксируют нерасщепленный конец ленты к надкостнице двенадцатого ребра Z-образными швами из нерассасывающегося шовного материала или передней поверхности поясничной мышцы, далее после проведения ленты под нижним полюсом почки расщепленный Y-образный конец фиксируют к нижнему полюсу почки с одновременной коррекцией патологической ротации непрерывным швом в шахматном порядке проленовой нитью на атравматической игле или четырьмя скрепками с помощью герниостеплера.