Способ лечения хронического гнойного среднего отита

Способ лечения хронического гнойного среднего отита

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при лечении хронического гнойного среднего отита после санирующей операции на среднем ухе.

До настоящего времени основой терапии хронического гнойного среднего отита после проведения санирующей операции является системная и местная антибиотикотерапия. В результате такого лечения полость среднего уха, как правило, освобождается от патогенной микрофлоры, и, к сожалению, одновременно страдает сапрофитирующая микрофлора, вегетирующая на коже слухового прохода в норме. Санированные полости среднего уха при отсутствии конкурирующих взаимодействий с сапрофитами и снижении местного иммунитета на фоне хронического воспаления вновь обсеменяются агрессивными патогенами, что ведет к рецидиву хронического гнойного среднего отита и формированию болезней оперированного уха. Многочисленными исследованиями показано, что стойкая ремиссия хронического гнойного среднего отита предполагает вегетирование в полостях среднего уха сапрофитирующей микрофлоры (Тарасов Д.И., Федорова O.K., Быкова В.П. Заболевания среднего уха. - М: Медицина 1988. - 288 с.). Мы исследовали микробный пейзаж среднего уха у 17 больных, ранее перенесших радикальную операцию, в состоянии стойкой клинической ремиссии длительностью не менее 3 лет. В 35,2% наблюдений микрофлора не верифицировалась, в 53% - давала умеренный рост, в основном без преобладания отдельных ее представителей. Обильный рост в мазке из уха имелся у 2-х человек (11%), страдающих хронической патологией глотки с носительством золотистого стафилококка. В микробном пейзаже преобладали сапрофиты: S.epidermidis (29,4%), S.saprophiticus (23,5%), H.influensia (11,7%). Значительно реже встречалось носительство патогенных видов: S.aureus (11,7%), Str.viridans и дифтероидов (по 5,8%) - р<0,05 при соотношении суммарной доли сапрофитов и патогенных микробов (Шпотин В.П., Проскурин А.И. и др. Микрофлора при эпитимпанитах в отдаленные сроки после санирующих операций // Тезисы XVII съезда оториноларингологов РФ. - Н.Новгород, 7-9 июня 2006. - С.151-152).

Таким образом, возникает необходимость поиска способов заселения послеоперационных полостей непатогенной сапрофитирующей микрофлорой.

В последние десятилетие широкое распространение получили пробиотики - препараты, содержащие штаммы микроорганизмов, полезных для организма. Требования, которым должны отвечать пробиотики: соответствие здоровой микрофлоре человека, высокая жизнеспособность и биологическая активность, антагонизм по отношению к условно-патогенной и патогенной флоре, устойчивость к физико-химическим факторам (кислотность, осмотический шок, температура, действие желчных кислот и т.п.) (Хорошилова Н.В. Иммуномодулирующее и лечебное действие пробиотиков // Иммунология. - 2003. - №6. - С.352-356). Пробиотики получили широкое распространение в ветеринарии (Бакулина Л.Ф., Перманова Н.Г., Тимофеев И.В. и др. Пробиотики на основе спорообразующих микроорганизмов и их использование в ветеринарии // Биотехнология. - 2001. - №2. - С.48-56) и гастроэнтерологии (Учайкин В.Ф., Гаспарян М.О., Новокшонов А.А. и др. Пробиотики в комплексной терапии кишечных инфекций у детей // Биопрепараты. - 2001. №1. - С.2-4). Использование пробиотиков в оториноларингологии ограничено из-за отсутствия в них микроорганизмов, вегетирующих в здоровых ЛОР-органах.

В качестве естественного пробиотика может рассматриваться слюна человека, которая не стерильна и содержит сапрофитирующие микроорганизмы. Ротовая полость здорового человека богата микрофлорой, отличающейся относительным постоянством, поддерживаемым бактерицидными свойствами слюны. Концентрация микробных тел в 1 мл слюны может быть в пределах 10⁷-10¹⁰, а на слизистой в десневых карманах и 10¹¹ КОЕ (колониеобразующих единиц). К ним относят аэробные и анаэробные граммположительные и граммотрицательные палочковидные и кокковые сапрофиты. (Бондаренко А.В., Бондаренко Вл.М., Бондаренко В.М. Пути совершенствования этиопатогенетической терапии дисбактериозов // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. - 1998. - №5. - С.96-101). Нами проведено микробиологическое исследование слюны у 23 человек с гнойным средним отитом и 20 здоровых людей. У 32 из них в слюне обнаружены непатогенные сапрофитирующие микроорганизмы (эпидермальный и сапрофитирующие стафилококки, H.influensia). У 5 больных отитом и 3 здоровых людей на питательных средах получен рост золотистого стафилококка (4 случая), клебсиелл (2 случая), гемолитического стрептококка (1 случай) и кишечной палочки (1 случай). Во всех случаях патогенного высева у пациентов имелась или хроническая патология ротоглотки, или множественный кариес.

С древнейших времен с лечебной целью используются экскреты и жидкости человеческого организма. На протяжении тысячелетий применение слюны то прекращалось, то возобновлялось в разных модификациях. Слюна постящегося человека использовалась для снятия бородавок, нарывов, опухолей и родимых пятен. Стригущий лишай и кожные язвы в древности лечили компрессами из слюны. Чтобы избавиться от упрямых мозолей к ним прикладывали питьевую соду, на которую предварительно плевали (Вавилонский Талмуд. Глава 91). Исцеляющие особенности слюны были замечены древними целителями и успешно применялись ими не только для лечения внешних повреждений, но и внутренних недугов. В медицинских источниках шумерских, египетских, тибетских и греческих авторов мы находим сведения об этом уникальном веществе. "Это единственное вещество, создаваемое телом, которое не выводится из него, а подобно приливам и отливам циклично пульсирует в нем, поднимаясь и опадая." (Абу Али Ибн Сина. Канон врачебной науки // В 3 частях / Сост. У.И.Каримов, Э.У.Хуршут. - Ташкент. Издательство "Фан" академии наук Республики Узбекистан, 1994. 400 с. + 360 с. + 232 с).

В классической и современной литературе нами не найдено источников, указывающих на использовании человеческой слюны в лечении хронического гнойного среднего отита. В связи с этим в качестве прототипа выбран способ лечения хронических гнойных средних отитов с использованием другой биологической жидкости - аутосыворотки (Корвяков B.C., Абоянц Р.К., Скрябин А.С. Результаты реконструктивных операций при хроническом гнойным среднем отите с применением аутосыворотки и коллагеновых губок // Вест. оторинолар. - 1998. - №1. - с.56-58; Корвяков B.C., Скрябин А.С., Федорова O.K. Способ лечения хронических гнойных средних отитов // Патент РФ №2099064 от 20.12.97).

К недостаткам прототипа можно отнести:

- необходимость проведения нескольких внутривенных заборов крови, то есть требуются дополнительные инвазивные манипуляции;

- аутосыворотка стерильна и не выполняет функции заселения полости среднего уха сапрофитами;

- являясь хорошей средой для микроорганизмов, аутосыворотка может при определенных обстоятельствах даже провоцировать обострение хронического гнойного среднего отита;

- требуется привязанность пациента к лечебному учреждению на длительный срок ограничением трудоспособности.

Целью предлагаемого изобретения является оптимизация послеоперационного лечения хронического гнойного среднего отита и уменьшение частоты его рецидивов.

Предлагаемый способ лечения хронического гнойного среднего отита включает санирующую операцию и закапывание биологической жидкости в ухо после операции. Поставленная в изобретении цель достигается тем, что в раннем послеоперационном периоде, после завершения курса системной и местной антибиотикотерапии, в ухо закапывают по 3 капли слюны больного, полученной утром натощак после туалета полости рта путем сплевывания в обработанную кипячением мензурку, закапывание проводят 3 раза в день в течение от 3-х недель до 1,5 месяцев.

В предлагаемом способе слюна используется в послеоперационном периоде на 8-12 сутки. Во время операции на ухе, выполненной по «открытому» варианту, формируется хорошо обозримая, доступная для визуального контроля и введения в нее жидкостей мастоидальная полость, в которой к 8-12 дню начинаются процессы эпидермизации. Обычно к этому сроку, при благоприятном послеоперационном периоде, заканчивается курс системной и антибиотикотерапии, снимаются швы с заушной раны и больные выписываются на амбулаторное долечивание. В мазке из уха перед выпиской почти у большинства пациентов не обнаруживается роста микрофлоры, что говорит об эффективности проведенного в стационаре лечения. Однако на фоне сниженного иммунитета, как результата хронического воспаления и проведенной операции, и отсутствии конкурентных воздействий со стороны сапрофитирующей микрофлоры послеоперационная полость вновь заселяется патогенами, приводящими к рецидиву эпитимпанита. Во избежание этого, после выписки, больные начинают капать в оперированное ухо слюну. Аргументацией использования слюны как пробиотика является вегетирование в ней сапрофитирующей микрофлоры. При болезнях ротовой полости, слюнных желез и глотки в слюне высеваются патогенные микроорганизмы, в этих случаях использование слюны противопоказано до санации очагов воспаления. Рекомендованные больным дозировки - по 3 капли 3 раза в день, были подобраны эмпирически и вполне себя оправдали: при меньших дозировках слюна успевала подсыхать, при больших, из-за обилия жидкости, замедляла репаративные процессы. Забор слюны проводился больными самостоятельно, утром и натощак после туалета полости рта (зубная паста, зубной эликсир). Пациенты не меняли привычный им способ туалета полости рта при высеве после него из слюны сапрофитирующей микрофлоры. Слюна сплевывалась в обработанную кипячением стеклянную мензурку и использовалась в течение суток, на следующий день собиралась новая порция. Длительность такого лечения варьировала от 3 недель до 1,5 месяцев в зависимости от индивидуальных возможностей репарации и реактивности организма. В течение этого срока заканчивается полная эпидермизация послеоперационной полости, она очищается от экссудата. Критерием для прекращения использования слюны был не только визуальный контроль, но и микробиологическое обследование с высевом из среднего уха сапрофитирующей микрофлоры.

Предлагаемый метод выполняют следующим образом: после выписки из стационара (8-12 сутки послеоперационного периода), когда закончена системная и местная антибиотикотерапия и сняты швы с заушной раны, больные в амбулаторных условиях начинают закапывать в оперированное ухо слюну. Слюну получают ежедневно утром до приема пищи и после туалета полости рта путем сплевывания. Обязательным условием для использования слюны являлась полная санация полости рта и отсутствие в ней при микробиологическом обследовании патогенной микрофлоры. Мы рекомендовали закапывание по 3 капли 3 раза в день. Постоянный забор слюны не требовался, достаточно было утренней порции, собранной в обработанную кипячением стеклянную мензурку. Длительность такого лечения была от 3 недель до 1,5 месяцев в зависимости от отоскопической и микробиологической динамики. Критерием для прекращения использование слюны было либо появление гнойного экссудата, что говорило о неполной санации послеоперационной полости от патогенных микроорганизмов и требовало продления курса местной противовоспалительной терапии и затем повторного использования слюны как пробиотика, либо прекращения экссудации, законченной эпидермизации послеоперационной полости и высева при контрольных микробиологических исследованиях сапрофитирующей микрофлоры.

Отличием предлагаемого способа от прототипа является:

- использование слюны является простым методом, не требующим материальных затрат и инвазивных методик забора материала;

- пациент самостоятельно, без участия медицинских работников, в домашних условиях может использовать данный способ лечения;

- слюна за счет содержания в ней факторов неспецифической и специфической защиты, обладает противовоспалительными и защитными свойствами;

- в слюне культивируют непатогенные микроорганизмы, такие же, как и на коже, что позволяет использовать ее как пробиотик для заселения послеоперационной мастоидальной полости нормальной для такой локализации микрофлорой;

- формирование сбалансированного микробиоценоза посредством закапывания в ухо слюны позволяет добиться стойкой ремиссии хронического гнойного среднего отита и избежать болезни оперированного уха.

Мы сравнили результаты лечения хронического гнойного среднего отита в группах больных с применением слюны (23 человека) и без применения слюны (31 человек). Микробиологическими критериями сравнения были: отсутствие роста на питательных средах, высев сапрофитирующей и патогенной микрофлоры в мазках из среднего уха, определяемый перед выпиской, через 3 недели, 1,5 и 3 месяца после операции. Клиническими критериями сравнения были: рецидив заболевания в первый год после операции, эпидермизация послеоперационной полости, наличие в ней продуктивных элементов и патологического рубцевания. Результаты сравнения представлены в таблице №1.

Таблица 1
Результаты лечения больных хроническим гнойным средним отитом в зависимости от применения слюны
	С применением слюны (n=23)	Без применения слюны (n=31)
Абс	%	Абс	%
Нет роста микрофлоры	Перед выпиской	22	95,6	29	93,5
Через 3 недели	0	0	18	58,1
Через 1,5 месяца	0	0	3	9,7
Через 3 месяца	0	0	1	3,2
Сапрофитирующая микрофлора	Перед выпиской	0	0	0	0
Через 3 недели	21	91,3	7	22,6
Через 1,5 месяца	23	100	20	64,5
Через 3 месяца	23	100	19	61,2
Патогенная микрофлора	Перед выпиской	1	4,3	2	6,4
Через 3 недели	2	8,7	6	19,4
Через 1,5 месяца	0	0	8	25,8
Через 3 месяца	0	0	11	35,4
Рецидив в первый год после операции	1	4,3	8	25,8
Состояние трепанационной полости в отдаленном послеоперационном периоде	Эпидермизация	22	95,6	24	77,4
Продуктивные элементы	1	4,3	5	16,1
Патологическое рубцевание	0	0	2	6,5

Как видно из таблицы 1 у подавляющего числа больных обеих групп к моменту выписки из стационара в мазках из полостей среднего уха не получено роста микрофлоры. В группе больных, у которых не применялась слюна (31 человек), отсутствие микрофлоры в мазках через 3 недели сохранялось у 18 (58,1%) человек, через 1,5 месяца - у 3 (9,7%) человек, через 3 месяца - у 1 (3,2%) человека. Послеоперационная полость у пациентов этой группы постепенно заселялась микроорганизмами, через три месяца после операции у 19 из них (61,2%) высевались сапрофиты, у 11 (35,4%) - патогенные микроорганизмы. У всех больных (100%) хроническим гнойным средним отитом, для лечения которых применялась слюна, через 1,5 и 3 месяца после операции из уха высевались только сапрофиты.

Показателем эффективности предложенного нами способа лечения хронического гнойного среднего отита может служить стойкая ремиссия эпитимпанита у большинства пролеченных слюной больных, рецидив в первый год после операции возник у 1 пациента (4,3%) с неполной эпидермизацией послеоперационной полости и ростом грануляций. В то же время, у больных группы сравнения рецидивы в первый год после операции регистрировались в 6 раз чаще (25,8%) и были следствием неполной эпидермизации (22,6%), образования продуктивных элементов (16,1%) и патологического рубцевания с разобщением трепанационной полости (6,5%).

Предложенный нами способ внедрен в работу оториноларингологического отделения Александро-Мариинской областной клинической больницы г.Астрахани и использован в лечении и реабилитации 23 больных хроническим гнойным средним отитам. Ниже приводятся примеры апробации.

Пример 1. Больной Ч., 1980 года рождения, госпитализирован в оториноларингологическое отделение 26.02.06 (история болезни №3162) с жалобами на боль в правом ухе, обильное гноетечение из него с резким гнилостным запахом, отсутствие слуха на правое ухо. Болен с детства. В 1997 году по экстренным показаниям выполнена радикальная операция на правом среднем ухе и правосторонняя гемисинусотомия по поводу вторичного гнойного менингита и сепсиса. После выписки из стационара ремиссии так и не наступало, продолжались гнойные выделения из правого уха, по поводу чего неоднократно лечился в стационаре с кратковременным клиническим улучшением. Инструментальное и рентгенологическое обследование в стационаре показало, что на фоне отоскопического разобщения полостей правого среднего уха у больного продолжался остеомиелитический процесс в височной кости с наличием холестеатомы. В мазке из правого уха обнаружен обильный рост золотистого стафилококка, умеренный рост синегнойной палочки и колонии протея и энтерококка. В слюне, на фоне полной санации полости рта, получен умеренный рост сапрофитирующего и эпидермального стафилококков. 07.03.2006 под эндотрахеальным наркозом заушным способом выполнена санирующая реоперация на правом среднем ухе по «открытому» способу. Удалена большая холестеатома, кариозно-измененная кость, грануляции, обнаружены деструктивные костные дефекты с обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки и сигмовидного синуса. Все патологическое удалено до здоровой кости. Для увеличения фронта эпидермизации из заушной области взят кожный лоскут на питающей ножке, уложенный на дно мастоидальной полости с прикрытием костных дефектов (Заявка на изобретение №2006102403 (002596) от 26.01.06 г.). Послеоперационный период протекал гладко. Получил курс системной и местной антибактериальной терапии. В контрольном, перед выпиской, мазке из уха роста микрофлоры не получено. В амбулаторных условиях на 12 день после операции в течение 1,5 месяца закапывал в оперированное ухо слюну по 3 капли 3 раза в день. При контрольном осмотре через 1,5 и 3 месяца после операции - полная эпидермизация полостей среднего уха, полости очистились, экссудата в них нет. При микробиологическом исследовании в полостях среднего уха обнаружены колонии сапрофитирующего и эпидермального стафилококков.

Пример 2: Больная Ю., 1962 года рождения, страдает левосторонним хроническим гнойным средним отитом с детства. Неоднократно проходила курс консервативной противовоспалительной терапии с временным клиническим улучшением. Последняя госпитализация 9.11.2005 г. (история болезни №18207) в связи с продолжающей обильной с резким гнилостным запахом отореей и возникшим за три дня до госпитализации парезом лицевого нерва. При отоскопии: AD - без патологии. AS - в слуховом проходе обильное гнойное отделяемое с гнилостным запахом. Барабанная перепонка рубцово-изменена, гиперемирована, визуализируется субтотальный краевой дефект. Слух ШР: AD=6 м, AS=1,5 м. На рентгенограммах височных костей на фоне склеротического типа строения левого сосцевидного отростка определяется деструктивная полость с секвестрацией. При микробиологическом обследовании из полостей среднего уха высеяны ассоциации пиогенного стрептококка, синегнойной палочки, дрожжей и протея; из слюны - сапрофитирующий стафилококк и H.influensia. Санирующая операция выполнена заушным подходом по «открытому» способу с тимпанопластикой II типа. Во время операции удалены кариозные и холестеатомные массы, обнаружен обнаженный лицевой нерв, который прикрыт лоскутом на питающей ножке, выкроенным из кожи заушной области (Заявка на изобретение №2006102403 (002596) от 26.01.06 г.). Послеоперационный период гладкий. Получив курс местной и системной антибиотикотерапии больная на 9 сутки выписана из стационара с незначительными явлениями пареза лицевого нерва. При микробиологическом исследование перед выпиской в послеоперационной полости обнаружены незначительный рост пиогенного стрептококка и протея. Начиная с 8 дня после операции в течение 3 недель больная капала в ухо собственную слюну по 3 капли 3 раза в день. Контрольный осмотр через месяц: полости среднего уха выражены, сухие, полностью эпидермизированы, неотимпанальная мембрана в удовлетворительном состоянии, явления пареза лицевого нерва исчезли полностью, шепотная речь на оперированное ухо 4,5 метра, в мазках из уха обнаружен умеренный рост сапрофитирующего стафилококка. При использовании предложенного нами способа лечения удается достичь:

- оптимизации послеоперационного лечения хронического гнойного среднего отита и уменьшения частоты его рецидивов;

- полноценной санации сосцевидного отростка за счет содержания в слюне факторов специфической и неспецифической защиты;

- упрощения лечения и удобства при применении слюны за счет исключения инвазивных методик забора биологических жидкостей;

- заселения полостей среднего уха нормальной микрофлорой, позволяющей сократить сроки реабилитации и добиться стойкой ремиссии;

- отсутствие в слюне агрессивных химических соединений не приводит к местным болевым ощущениям при ее использовании;

- снижение экономических затрат за счет меньших расходов на приобретение антисептических ушных капель в раннем послеоперационном периоде и уменьшения эпизодов обострения в позднем.

Способ лечения хронического гнойного среднего отита, включающий санирующую операцию и закапывание биологической жидкости в ухо после операции, отличающийся тем, что в раннем послеоперационном периоде после завершения курса системной и местной антибиотикотерапии в ухо закапывают по 3 капли слюны больного, полученной утром натощак после туалета полости рта путем сплевывания в обработанную кипячением мензурку, закапывание проводят 3 раза в день в течение от 3 недель до 1,5 месяцев