Способ лечения облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей

Способ лечения облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к лечению сосудистых заболеваний, и может быть использовано как самостоятельный метод лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (ОАСНК).

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей является полиэтиологическим заболеванием, связанным с нарушением адаптационных реакций сосудистой системы, изменением обмена веществ, свертывающей системы и проявляющимся ишемическим синдромом вследствие облитерации просвета сосудов (Макшанов И.Я. Тромбооблитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. - Минск: Беларусь, 1975, с.38, 40). Заболевание характеризуется прогрессирующим типом течения. Тяжелая ишемия и трофические изменения развиваются через 5-15 лет от начала появления первых клинических симптомов (Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. - Киев: Здоровье, 1979, с.208). Прогрессирование атеросклероза происходит быстрее у больных старше 50 лет, а также страдающих сахарным диабетом. Исходя из этого, высок процент инвалидизации больных. Вторая стадия заболевания является показанием для определения 3-й группы, а в некоторых случаях и 2-й группы инвалидности (Макшанов И.Я., с.144).

Для лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей применяют консервативные и хирургические методы. Из консервативных методов широко распространено медикаментозное лечение, физиотерапевтические методы, лечебная физкультура, бальнеотерапия, гидротерапия, баротерапия.

Из медикаментозных методов наибольшее распространение получили сосудисто-расширяющие препараты, витаминотерапия, лечение антикоагулянтами и гормонами. Используются паранефральные новокаиновые блокады, внутривенные вливания полиглюкина, внутриартериальные введения медикаментов.

Однако результаты медикаментозного лечения неоднозначны. Сосудисто-расширяющие средства нередко ухудшают общее состояние, трофику у болеющих сахарным диабетом, могут ослабить деятельность сердца, углубить ишемические, трофопаралетические осложнения (Бондарчук А.В. Заболевание периферических сосудов. - Л.: Медицина, 1969, с.220-222). Длительное применение приводит к гипоплазии надпочечников (Акулова Р.Ф. Хроническая артериальная и венозная недостаточность. - М.: Медицина, 1975, с.153). Новокаиновые блокады могут привести к множественным тромбэмболическим закупоркам (Бондарчук А.В., с.220-222). Полиглюкин может давать тяжелые анафилактические реакции. Повышение температуры тканей при бальнеотерапии приводит к сужению сосудов и усугубляет окольный кровоток (Макшанов И.Я., с.118, 114).

Таким образом, существующие препараты, воздействующие на метаболические процессы в тканях при облитерирующих заболеваниях, малоспецифичны и оказываются эффективными далеко не у всех больных (Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф., с.288).

Хирургические вмешательства, применяемые по строгим показаниям, являются элементами комплексной терапии, так как без последующего консервативного лечения они дают только временный эффект (Макшанов И.Я., с.99). Из хирургических методов лечения наиболее распространена поясничная симпатэктомия. Известно, что при полной денервации конечности кровоток в сосудах усиливается в 2 раза, в то время как для работающей мышцы требуется увеличение кровотока в 10-15 раз. Следовательно, для нормального функционирования конечности симпатэктомии недостаточно (Макшанов И.Я., с.99). Через определенное время происходит полное или почти полное восстановление иннервации (Макшанов И.Я., с.100). При развитии тяжелой ишемии применение ее нежелательно, так как она не предотвращает развития гангрены и не приводит к снижению уровня ампутации (Климов В.Н. Вестник хирургии, 1984, № 9, с.54).

Не менее распространенным методом хирургического лечения являются различные реконструктивные операции на сосудах. Но реконструктивные операции не останавливают основного процесса, и в течение первых двух лет примерно у 25% больных наступает повторная окклюзия, а через 5-8 лет трансплантанты функционируют только у 10% больных (Макшанов И.Я., с.103,104).

Применяется операция эпинефроэктомия, которая дает определенный положительный эффект. Но частичное удаление надпочечников оказывает только временный эффект, так как происходит компенсаторная гипертрофия оставшейся части надпочечника. Тотальное удаление обоих надпочечников приводит к тяжелейшим последствиям (Макшанов И.Я., с.101).

Таким образом, лечение сосудистых заболеваний является сложнейшей проблемой клинической медицины. Недостаточная эффективность лечебных мероприятий даже при комплексном их использовании не позволяет остановить развитие патологического процесса, что приводит к необходимости выполнять ампутации, частота которых может доходить от 15,5 и до 68% у больных с облитерирующими заболеваниями (Вишневский А.А., Краковский Н.И., Золотаревский В.Я. Облитерирующие заболевания артерий конечности, М., 1972, с.147). Для стимуляции кровотока применяются различные физиотерапевтические методы (Макшанов И.Я., с.118). Эти методы не являются строго специфическими по характеру своего действия. Применяются в чередовании или курсами диатермия пояснично-крестцовой области, продольная диатермия, УВЧ на стопы и голени, электрофорез, ультразвук, фонофорез, амплипульс, водолечение. Перечисленные методы используются в качестве дополнительных и противопоказаны при многих сопутствующих заболеваниях.

Опыт лечения ОАСНК иглорефлексотерапией небольшой. Применение различных методик не дает удовлетворительного результата (Чжу-лянь. Руководство по современной Чжень-цзю терапии: Иглоукалывание и прижигание, СПб: Комета: Ирлен, 1992, с.271). Поэтому очень важен поиск новых эффективных недорогих методов лечения.

Основные клинические симптомы облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей: перемежающаяся хромота, ослабление или отсутствие пульсации артериальных сосудов стопы, подколенной области, трофические расстройства тканей конечности. В поздних стадиях заболевания присоединяются изъязвление, чаще в области пальцев ног, и гангрена.

Известен способ лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (ОАСНК), включающий воздействие на паравертебральные и рефлексогенные зоны, выбираемые в зависимости от локализации поражения (см., например, Бондарчук А.В., с.224, 225).

Известен способ лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, при котором воздействуют на биологически активные точки и зоны, имеющие связь с периферической и центральной нервной системой и нормализующие обменные процессы в организме, внешним болевым воздействием (ВБВ): последовательно чередующимся давлением пальцами рук с усилием не менее усилия, вызывающего появление болевого синдрома и ответное напряжение мышц, и не более уровня максимальной болевой переносимости пациента, для чего последнего укладывают на живот и в качестве биологически активных точек используют паравертебральные (справа, слева или с обеих сторон) и межостистые зоны шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, а также зоны и точки на ногах по ходу заинтересованных каналов (печени, почек, селезенки, мочевого пузыря, желчного пузыря, желудка), причем каждое воздействие осуществляют в течение 1-3 секунд от 1 до 5 раз, при ответном локальном напряжении мышц пациента в момент внешнего болевого воздействия и задержке дыхания. Процедуры проводят через день до 10-12 на курс (патент РФ № 2071761, МПК⁶ А61Н 23/06, А61К З1/045).

Это изобретение направлено на использование внутренних скрытых резервов организма. Изобретение основано на теоретических разработках В.А.Копылова, изложенных им в работе "Функциональные способности нервной системы и ее роль в физиологических процессах", ГКНТ СССР, ВИНИТИ, № 1953-85, Деп. Москвы, 1985.

Однако этот способ довольно болезнен при использовании, а кроме того, недостаточно эффективен, так как болевой синдром остается, а дистанция безболевой ходьбы остается небольшой.

Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ лечения больных с хронической артериальной ишемией нижних конечностей (RU 2021832 С1, 30.10.1994), включающий проведение консервативной терапии и электростимуляции мышц нижних конечностей. Этот способ также недостаточно эффективен.

Заявляемое изобретение решает задачу создания способа лечения облитерирующего заболевания нижних конечностей, при использовании которого у больного значительно бы увеличилась дистанция безболевой ходьбы.

При ходьбе больного, страдающего облитерирующим заболеванием нижних конечностей, по ходу икроножных мышц образуются спазмированные участки мышц, которые в результате длительности такого состояния уже не могут расслабиться. Биохимия обменных процессов в этих участках приближается к фиброзно-рубцовым состояниям. Объем питания их резко снижен по отношению к нормально функционирующим мышцам. Поэтому из этих участков в ЦНС идет дезинформация постоянно действующего характера, которая способствует неадекватной реакции ЦНС на всю икроножную мышцу. Меняются характеристики нервного импульса, идущего по проводникам спинного мозга к этим фиброзно-рубцовым уплотнениям, что способствует нарушению функции проводников, несущих информацию. Нарушение иннервации органов и тканей приводит к развитию патологического процесса в организме.

Основной критерий эффективности лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей - уменьшение силы болевого приступа в области икроножных мышц при движении, увеличение проходимого расстояния до появления этого приступа, а также восстановление чувствительности в пальцах стоп, исчезновение симптома патологической чувствительности к холоду.

Известно, что функциональное состояние икроножных мышц зависит от развития механизмов компенсации: степени коллатерального кровообращения в тканях и устойчивости мышечной ткани к ишемии. Последнее может быть связано с низким потреблением кислорода мышцами из-за особенности соотношения "красных" и "белых" мышечных волокон. Причем "красные волокна" обладают более низкой потребностью в кислороде. В икроножных мышцах белые волокна преобладают. Известно, что воздействие на икроножные мышцы электрическим током приводит к гистохимическим, биохимическим и физиологическим изменениям волокон мышц, в результате которых белые и красные волокна превращаются в белые (B.C. Чеканов, А.А.Краковский, Д.Думчус "Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1990, № 8, с.30-36). Однако параметры воздействия на мышечную ткань икроножных мышц электрическим током при облитерирующем заболевании нижних конечностей не известны.

Техническим результатом заявляемого способа является увеличение дистанции безболевой ходьбы при облитерирующем заболевании нижних конечностей.

Этот технический результат достигается тем, что лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей проводят путем консервативной терапии и электростимуляции, при этом проводят электростимуляцию икроножных мышц, воздействуя на них синусоидально-модулированным током силой 10-20 мА, частотой модуляции 30 гц, при этом первые три процедуры при глубине модуляции тока 75%, последующие процедуры при глубине модуляции тока 100%, продолжительность одной процедуры 20 минут, курс лечения включает 10 процедур.

Способ осуществляют следующим образом.

Перед началом лечения проводят тщательный сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование, при необходимости назначают лабораторные исследования и дополнительные методы обследования (анализы крови, мочи, ЭКГ, УЗИ сосудов конечностей и др.), т.е. проводится точная топическая диагностика характера и уровня поражения сосудов.

Лечение начинают со стандартной консервативной терапии. После этого проводят воздействие на икроножные мышцы путем их электростимуляции воздействием синусоидально-модулированным током силой 10-20 мА, частотой модуляции 30 Гц. Причем первые три процедуры проводят при глубине модуляции тока 75%, а последующие процедуры при глубине модуляции тока 100%, продолжительность одной процедуры 20 минут, курс лечения включает 10 процедур.

Вышеописанный способ используется на базе отделения сосудистой хирургии № 1 в "РКД" ГУЗ г.Чебоксары. Группе лиц, страдающих облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, было проведено вышеописанное лечение с одновременным обследованием до и после курса. При обследовании учитывалось расстояние, которое способен пройти больной до появления болевого приступа в области икроножных мышц, оценивались жалобы пациентов: сила болевого приступа. Выполнялось ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей у всех больных для подтверждения диагноза, а также у ряда больных до и после лечения для выяснения динамики. На велоэргометре измерялась величина предельной нагрузки на нижние конечности до появления первых болевых ощущений характерной локализации. Группа пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, состояла из 20 человек, все мужчины, возраст от 44 до 83 лет. Большинство имели разнообразную сопутствующую патологию. Основной критерий эффективности лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей - уменьшение силы болевого приступа в области икроножных мышц при движении, увеличение проходимого расстояния до появления этого приступа.

По этой группе симптомов улучшение выявлено у 90% пролеченных больных. Расстояние до появления болезненности в области икроножных мышц увеличилось более чем в 2 раза. У части больных при движении с умеренной скоростью болевой приступ не возникает совсем. Такие результаты, как региональное систолическое давление и лодыжечно-плечевой индекс достоверно не изменились, что согласуется с данными о том, что эффективность консервативного лечения сказывается на результатах нагрузочных проб, в том числе на увеличении дистанции безболевой ходьбы (И.И.Затевахин, М.Ш.Цициашвили, В.Н.Золкин "Использование тредмил-теста в диагностике и лечении хронической артериальной недостаточности нижних конечностей»).

Примеры конкретного выполнения способа.

Пример 1. Больной И.И.А, 1923 г.р., инвалид 2-й группы по общему заболеванию. Обратился с жалобами на боли в обеих нижних конечностях - от пятки до коленного сустава по задней поверхности, связанные с движением, в результате чего по прямой не может пройти более 200 метров. После кратковременного отдыха боли проходят. Боли сочетаются с онемением пальцев стоп. Ультразвуковое исследование подтвердило диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Выявлено нарушение кровообращения в стадии субкомпенсации. Также беспокоили боли в животе, вздутие, изжога, отрыжка, запоры. Сопутствующий диагноз - хронический гастрит, хронический колит. Проведена консервативная терапия: 0,9% натрия хлорида 400,0+0,25% раствор новокаина 150,0; физиологический раствор+трентал 2% - 5,0, реополиглюкин 400 внутривенно. Никотиновая кислота внутривенно по схеме (с 1,0 до 10,0 в/в и с 10,0 до 1,0 в/в), миотропные спазмалитики+анальгетики (анальгин 50% - 20+папаверин 2% - 4,0 на 200,0 - 0,9% NaCl) внутривенно, ксантинола никотинат 15% - 2,0 внутримышечно 2 раза в день, витамин В1 и В6 по 1,0 внутримышечно, чередуя витамин В12 по 500 мкг внутримышечно один раз в день. Антиагреганты: аспирин по 0,5 один раз в день внутрь.

Проводили электростимуляцию икроножных мышц аппаратом "Амплипульс-5". Электроды малые пластинчатые площадью 3×3 см со смоченными водой прокладками фиксировались: один на двигательной точке (место вхождения двигательного нерва в мышцу), второй - в области перехода мышцы в сухожилие. Пациент находился лежа на животе. Вид тока - синусоидально-модулированный. Режим работы - невыпрямленный. Частота модуляции - 30 Гц. Глубина модуляции - 75% - в первые три процедуры, в последующем - 100%. Сила тока 10-20 мА (выбиралась по ощущениям больного: как только ощущения становились неприятными, сила тока убавлялась, а если недостаточно ощутимыми - прибавлялась). Продолжительность воздействия - 20 минут. Курс - 10 процедур. При этом каждый раз проводилась оценка жалоб, объективного статуса.

После проведенного лечения боли при движении в умеренном ритме не возникали. При движении быстрым шагом по прямой через 1000 метров ощущалось неприятное ощущение в икрах. На протяжении десяти месяцев общее состояние больного не ухудшалось. Никаких лекарственных препаратов не принимал. Со слов больного ведет активный образ жизни.

Пример 2. Больной О.Д.Ж., 1950 г.р., болен около двух лет. Обратился с жалобами на боли в левой нижней конечности при движении в области икроножной мышцы, чувствительность стоп к холоду повышена, для появления боли в левой нижней конечности достаточно пройти 100 метров. Перенес инфаркт миокарда в 1998 г.

Проведена консервативная терапия: инфузионная терапия в/в 4: реополиглюкин 400,0 в/в 10; 0,9% NaCl 200,0+трентал 5,0 10, никотиновая кислота в/в по схеме (с 2,0 до 10,0 в/в и с 10,0 до 1,0 в/в), глюкозоновокаиновая смесь: 5%-ная глюкоза 400,0+0,25% новокаин 150,0, в/в папаверин на 200,0 мл физ. раствора. Также в/м никотинола ксантината 15% - 2,0 мл 2 раза в день 20, витамин В1 и В6 по 1,0 в/м 1 раз в день, чередуя витамин В12 по 500 мкг в/м 1 раз в день, антиагрегантная терапия: курантил по 0,025 per os 4 раза в день, тромбонил по 1 т. 3 раза в день. После проведенной консервативной терапии состояние значительно улучшилось, однако сохранились боли, перемежающаяся хромота при прохождении 100 метров. Была проведена электростимуляция, как в предыдущем примере.

В результате лечения интенсивность боли в левой нижней конечности уменьшилась, появление болей в икроножных мышцах происходит после прохождения более 300 метров по прямой. Исчезла повышенная чувствительность к холоду. Улучшилось общее состояние.

После проведенного лечения: улучшилось общее состояние, увеличилось расстояние до появления болевого приступа в икроножных мышцах при ходьбе в 3 раза, уменьшилась интенсивность болевого приступа, пропала непереносимость холода стопами и онемение пальцев ног.

Всего пролечено указанным способом 20 пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и с хронической артериальной ишемией нижних конечностей. Часть из них ранее, не менее чем за год, перенесла реконструктивные операции на артериях нижних конечностей. Помимо проведения электростимуляции икроножных мышц всем проводилась стандартная консервативная терапия. Для сравнения эффективности лечения бралась вторая контрольная группа из 20 больных с облитерирующим атеросклерозом и той же степенью ишемии конечностей. В этой группе проводилась только стандартная консервативная терапия.

Во второй контрольной группе после проведения лечения отмечали увеличение дистанции безболевой ходьбы 40% пациентов (8 человек из 20).

На основании вышеизложенного можно сделать вывод об эффективности заявляемого способа лечения.

Способ лечения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей, включающий проведение консервативной терапии и электростимуляции, отличающийся тем, что проводят электростимуляцию икроножных мышц путем воздействия на них синусоидально модулированным током силой 10-20 мА, частотой модуляции 30 Гц, причем первые три процедуры проводят при глубине модуляции тока 75%, а последующие процедуры при глубине модуляции тока 100%, продолжительность одной процедуры 20 мин, курс лечения включает 10 процедур.