Способ прогнозирования осложненного течения флегмон

Способ прогнозирования осложненного течения флегмон

Реферат

Изобретение относится к медицине, к способам раннего прогнозирования возникновения осложненного течения флегмон и сроков элиминации возбудителя из очага хирургической инфекции, а следовательно, и сроков наложения вторичных швов.

Флегмона (целлюлит) - острое гнойное воспаление подкожно-жировой клетчатки и клетчаточных пространств. В отличие от абсцесса при целлюлите процесс может не ограничиваться, а распространятся по рыхлым клетчаточным пространствам (Ерюхин И.А. с соавт., 2003).

На современном этапе в течении хирургической инфекции наметилась тенденция увеличения числа тяжело протекающих и не поддающихся стандартному лечению осложненных форм гнойных заболеваний; удлинения сроков лечения, особенно на госпитальном этапе; учащения случаев стертых форм и атипичного течения хирургической инфекции; более частом развитии осложнений в виде генерализации процесса (Стручков В.И. с соав., 1991; Блатун Л.А. с соавт., 1994; Блатун Л.А. с соавт., 2000).

Раннее прогнозирование характера течения заболевания позволяет своевременно предпринять определенные мероприятия по предупреждению неблагоприятных осложнений, а следовательно, улучшить качество лечения пациентов, уменьшить длительность пребывания пациентов в стационаре и материальные затраты на лечение больных.

Прототипом нашего способа прогнозирования осложненного течения флегмон явилась прогностическая система О.В. Бухарина с соавт. (журнал Микробиология эпидемиология и иммунология, 1998, № 5, С.27-30). По данной системе из биологического материала (раневое отделяемое) больных хирургической инфекцией мягких тканей выделяли чистую культуру возбудителя и по уровню антикомплементарной активности прогнозировали неблагоприятное течение гнойно-воспалительных заболеваний микробной этиологии. Однако данный способ был применим, если возбудителями заболевания оказывались золотистый стафилококк или кишечная палочка.

Новизной предлагаемого способа является то, что авторы прогнозировали осложненное течения флегмон мягких тканей на основании интеграции показателей, отражающих состояние макроорганизма, с одной стороны, и факторов патогенности микроорганизма - с другой, а спрогнозировав неблагоприятное течение заболевания, по уровню антикомплементарной активности инициирующего патогена прогнозировали сроки элиминации возбудителя и наложения вторичных швов на рану.

Существенным отличием предложенного способа является то, что при поступлении на лечение у больных флегмонами мягких тканей оценивают наличие и выраженность синдрома системного воспалительного ответа, из биологического материала очага хирургической инфекции выделяют чистую культуру возбудителя, идентифицируют его до вида, определяют его вирулентные и персистентные характеристики и оценивают риск развития местных гнойных осложнений по формуле

R=-5,699x₁-3,828x₂-6,210x₃-2,525x₄-5,699x₅-2,495x₆-3,066x₇-3,703x₈

и при значении R>0 прогноз оценивают как благоприятный, то есть течение послеоперационного периода неосложненное, а при R≤0 вероятность возникновения послеоперационных местных гнойных осложнений считается существенной, затем в случае неблагоприятного прогноза определяют сроки элиминации возбудителя по формуле у=0,638х+1,06, где у - срок элиминации возбудителя, х - уровень антикомплементарной активности возбудителя.

Исследования проведены у 66 больных флегмонами мягких тканей. Все пациенты в послеоперационном периоде получали одинаковое, стандартное базисное лечение, включающее дезинтоксикационную, антибактериальную, иммунокоррегирующую и симптоматическую терапию. У 14 больных отмечалось развитие местных гнойных осложнений, в процессе лечения которых требовались повторные оперативные вмешательства.

На первом этапе оценивали риск развития местных гнойных осложнений у больных флегмонами мягких тканей по формуле

R=-5,699x₁-3,828x₂-6,210x₃-2,525x₄-5,699x₅-2,495x₆-3,066x₇-3,703x₈,

где R - риск развития местных гнойных осложнений,

x₁ - наличие 3-4 критериев синдрома системного воспалительного ответа

(1 - да; -0,64 - нет);

x₂ - возбудителем является коагулазонегативный стафилококк

(1 - да; -2,44 - нет);

x₃ - возбудителем являются энтеробактерии (1 - да; -0,6 - нет);

x₄ - индекс антибиотикорезистентности (I_аб) больше 0,6

(1 - да; -3,88 - нет);

x₅ - продукция бета-лактамаз расширенного спектра действия энтеробактерии

(1 - да; -0,33 - нет);

x₆ - уровень антилизоцимной активности возбудителя

(1 - больше или равно 1,8 мкг/мл; -1,66 - меньше 1,8 мкг/мл);

x₇ - уровень антикомплементарной активности возбудителя

(1 - больше или равно 35 анти СН₅₀; -1,98 - меньше 35 анти СН₅₀);

x₈ - смена возбудителя

(1 - да; -1,75 - нет).

Затем в случае неблагоприятного прогноза определяют сроки элиминации возбудителя и, следовательно, возможность наложения вторичных швов на рану по формуле

у=0,638х+1,06,

где у - срок элиминации возбудителя,

х - уровень антикомплементарной активности возбудителя (см. чертеж).

Данные параметры оказались наиболее информативными в прогнозировании возникновения местных гнойных осложнений у больных флегмонами мягких тканей.

Пример 1: Больной М., 17 лет, был госпитализирован через 5 суток от начала заболевания с диагнозом: гнойная резаная рана правого предплечья, межмышечная флегмона передней поверхности правого предплечья. При поступлении состояние больного расценено как средней степени тяжести, температура тела 38,5°С, тахикардия 88 ударов в минуту, частота дыхательных движений 19 в минуту, лейкоциты периферической крови 21,6×10⁹/л. Во время операции из очага хирургической инфекции эвакуировано 20 мл гноя. При бактериологическом исследовании патологического материала с использованием стандартного набора бактериологических сред и биохимических тестов «Lachema» был идентифицирован возбудитель - Staphylococcus aureus. Показатель микробной обсемененности составил 10⁶ КОЕ/мл. Были определены его вирулентные и персистентные свойства: микроорганизм обладал гемолитической, плазмокоагулазной, фибринолитической, лецитовителлазной, каталазной активностями. Индекс антибиотикорезистентности составил 0,1, штамм продуцировал бета-лактамазы. Возбудитель не обладал антикомплементарной активностью, уровень антилизоцимной активности составил 2 мкг/мл. Смены возбудителя через 1 сутки после операции не наблюдалось.

Используя формулу заявляемого способа прогнозирования, высчитано, что

R=-5,699·(-0,64)-3,828·(-2,44)-6,210·(-0,6)-2,525·(-3,88)-5,699·(-0,33)-2,495·1-3,066·(-1,98)-3,703·(-1,75)=+36,97, следовательно, R>0, что позволило прогнозировать благоприятное течение заболевания, без возникновения местных гнойных осложнений. Дальнейшее течение заболевания подтвердило правильность прогностического заключения, сделанного с использованием заявляемого способа. Послеоперационный период у больного М. протекал благоприятно, температура нормализовалась к 6 суткам, к 8 суткам появились грануляции в ранах, местных гнойных осложнений в ходе заболевания не было. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 14 сутки с момента госпитализации.

Пример 2: Больной К., 25 лет, был госпитализирован через 4 суток от начала заболевания с диагнозом: межмышечная флегмона левого плеча и предплечья, подмышечный лимфаденит слева. При поступлении состояние больного расценено как средней степени тяжести, температура тела 38,4°С, тахикардия 100 ударов в минуту, частота дыхательных движений 24 в минуту, лейкоциты периферической крови 15,7×10⁹/л. Во время операции из очага хирургической инфекции эвакуировано 30 мл гноя. При бактериологическом исследовании патологического материала с использованием стандартного набора бактериологических сред и биохимических тестов «Lachema» был идентифицирован возбудитель - Staphylococcus epidermidis. Показатель микробной обсемененности составил 10⁷ КОЕ/мл. Были определены его вирулентные и персистентные свойства: микроорганизм обладал гемолитической, каталазной активностями. Индекс антибиотикорезистентности составил 0,88, штамм обладал метициллинорезистентностью. Уровень антилизоцимной активности составил 3,8 мкг/мл, антикомплементарной - 49,8, анти СН₅₀. Через 1 сутки после операции наблюдалась смена микрофлоры - из очага хирургической инфекции высеяна Е.coli, которая обладала бета-лактамазами расширенного спектра.

Используя формулу заявляемого способа прогнозирования, высчитано, что

R=-5,699·1-3,828·1-6,210·1-2,525·1-5,699·1-2,495·1-3,066·1-3,703·1=-33,26, следовательно, R<0, что позволило прогнозировать неблагоприятное течение заболевания, с возникновением местных гнойных осложнений. Дальнейшее течение заболевания подтвердило правильность прогностического заключения, сделанного с использованием заявляемого способа. Послеоперационный период у больного К. протекал неблагоприятно, через 5 суток после операции у больного нарастали общие симптомы интоксикации, со стороны раны отмечены местные признаки распространяющегося гнойного процесса, потребовалось повторное оперативное вмешательство, при ревизии эвакуировано до 15 мл гнойного отделяемого.

Используя предлагаемую для вычисления сроков элиминации возбудителя из раны формулу: у=0,638х+1,06, определили, что появление грануляций в очаге хирургической инфекции возможно ожидать к у=0,638·49,8+1,06=32,8 суткам. Дальнейшее течение заболевания подтвердило правильность прогноза, к 30 суткам появились грануляции в ранах, наложены вторичные швы. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 43 сутки с момента госпитализации.

Данный способ прогнозирования осложненного течения флегмон мягких тканей является современным, объективным, при всеобщей компьютеризации легко воспроизводимым. При поступлении больного флегмоной мягких тканей можно своевременно и правильно оценить возможность развития местных гнойных осложнений, назначить адекватное лечение, что позволит сократить сроки пребывания в стационаре.

Литература

1. Бухарин О.В., Курлаев П.П., Чернова О.Л., Матюшкина С.Б. Факторы персистенции стафилококков в прогнозировании течения гнойно-воспалительных заболеваний // Журн. Микробиологии, эпидемиологии и иммунологии, 1998; 5: 27-30.

2. Блатун Л.А., Гришина И.А., Светухин A.M. и др. Применение нового препарата из группы фторхинолонов ломефлоксацина (Максаквина) при лечении больных с раневой инфекцией // Антибиотики и химиотерапия, 1994; 39: 4: 37-39.

3. Блатун Л.А., Крутиков М.Г., Гришина И.А., Бобровников А.Э., Алексеев А.А., Светухин A.M., Яковлев В.П. Клинико-лабораторная оценка эффективности ванкомицина (эдицин^R) при лечении гнойных ран кожи и мягких тканей, ожоговых ран и инфекционных осложнений ожоговой болезни // Антибиотики и химиотерапия, 2000; 45: 2: 22-27.

4. Ерюхин И.А. Хирургические инфекции: новый уровень познания и новые проблемы // Инфекции в хирургии. 2003; 1: 1: 2-7.

5. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция. - М., 1991. С.560.

Способ прогнозирования осложненного течения флегмон, включающий определение вида возбудителя, выделенного из биологического материала очага хирургической инфекции, и его персистентные свойства, отличающийся тем, что при этом учитывают в баллах наличие или отсутствие 3-4 критериев синдрома системного воспалительного ответа, наличие или отсутствие возбудителя коагулазонегативного стафилококка, наличие или отсутствие возбудителя энтеробактерий, индекс антибиотикорезистентности, продукцию бета-лактамаз расширенного спектра действия энтеробактерий, уровень антилизоцимной активности возбудителя, уровень антикомплементарной активности возбудителя, смену возбудителя и оценивают риск развития местных гнойных осложнений по формуле

R=-5,699x₁-3,828x₂-6,210x₃-2,525x₄-5,699x₅-2,495x₆-3,066x₇-3,703x₈,

где R - риск развития местных гнойных осложнений;

x₁ - наличие 3-4 критериев синдрома системного воспалительного ответа (1 - да; 0,64 - нет);

х₂ - возбудителем является коагулазонегативный стафилококк (1 - да; -2,64 - нет);

х₃ - возбудителем являются энтеробактерий (1 - да; -0,6 - нет);

х₄ - индекс антибиотикорезистентности (1 - да; -3,88 - нет);

х₅ - продукция бета-лактамаз расширенного спектра действия энтеробактерий (1 - да; -0,33 - нет);

x₆ - уровень антилизоцимной активности возбудителя (1 - больше или равно 1,8 мкг/мл; -1,66 - меньше 1,8 мкг/мл;

х₇ - уровень антикомплементарной активности возбудителя (1 - больше или равно 35 анти СН₅₀; -1,98 меньше 35 анти СН₅₀;

х₈ - смена возбудителя (1 - да; -1,75 - нет)

и при значении R>0 прогноз оценивают, как благоприятный, то есть течение послеоперационного периода неосложненное, а при R≤0 вероятность возникновения послеоперационных местных гнойных осложнений считается существенной, затем в случае неблагоприятного прогноза определяют сроки элиминации возбудителя по формуле у=0,638х+1,06, где у - срок элиминации возбудителя, х - уровень антикомплементарной активности возбудителя.