Способ хирургического лечения хронического остеомиелита шейки, головки бедра и переднего отдела вертлужной впадины из переднего доступа

Способ хирургического лечения хронического остеомиелита шейки, головки бедра и переднего отдела вертлужной впадины из переднего доступа

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии хронического остеомиелита шейки, головки бедра и переднего отдела вертлужной впадины.

Хронический остеомиелит костей, образующих тазобедренный сустав, встречается в 14% случаев среди эндогенных инфекционных заболеваний скелета и считается типичным для поражения костей таза (С.Попкиров. "Гнойно-септическая хирургия", София, 1974; В.П.Селиванов, Ю.П.Воронянский. "Остеомиелиты таза", М., Медицина, 1975). Для оперативного лечения хронического остеомиелита головки, шейки бедра и переднего отдела вертлужной впадины наиболее коротким и наименее травматичным считается передний доступ (В.Ф.Войно-Ясенецкий. «Очерки гнойной хирургии», М., Медгиз, 1946; В.Д.Чаклин. «Основы оперативной ортопедии и травматологии», М., Медицина, 1964). Однако все известные продольные и поперечные передние доступы создают неудобное, узкое и тесное операционное поле (А.Бир, Г.Браун, Г.Кюммель. «Оперативная хирургия», М.-Л., ГИЗ, 1929, т.5, - с.457-458; В.К.Красовитов. "Резекция тазобедренного сустава", Краснодар, 1956). Достаточный простор для манипуляций на элементах тазобедренного сустава обеспечивает доступ В.Лингарта, представляющий собой комбинацию продольного и поперечного разрезов (В.Лингарт. «Руководство к оперативной хирургии», Москва, 1876, т.1, кн. 2, - с.435-439). Однако способ В.Лингарта также не лишен недостатков. Он предусматривает полное пересечение поперечной частью разреза всех четырех тазово-бедренных мышц, расположенных кпереди от сустава. Из-за этого мышечная пластика, которая считается методом выбора при оперативном лечении хронического остеомиелита, становится при вмешательствах в области шейки, головки бедра и переднего отдела вертлужной впадины практически неосуществимой. Возможно по этой причине, в трудах, посвященных хирургии тазобедренного сустава, отсутствуют сведения о пломбировке костных полостей мышцей на ножке (М.В.Гринев. «Остеомиелит», Л., Медицина, 1977; Р.И.Мельцер и соавт. «Мышечная пластика костных полостей», Хирургия, 1987, 10, - с.126-128; Г.Д.Никитин и соавт. «Хронический остеомиелит», Л., Медицина, 1990; В.К.Гостищев. «Оперативная гнойная хирургия», М., Медицина, 1996).

В качестве ближайшего аналога нами принята описанная П.Г.Корневым операция, предназначенная для хирургического лечения туберкулезного остита шейки бедра передним продольным доступом (П.Г.Корнев. «Хирургия костно-суставного туберкулеза», М.-Л., Медицина, 1964, с.278-279). Эта операция, наиболее близкая по технике исполнения нашему предложению, производится следующим образом: «При передневнутренних шеечных очагах... удобнее всего пользоваться передним продольным разрезом в промежутке между прямой и напрягающей фасцию мышцами. Это позволяет проникнуть к... шейке бедра, обнажить ее..., начиная от межвертельной линии до головки, и, в большинстве случаев, обнаружить пристеночно располагающийся очаг с секвестром. Отодвигая складку синовиальной оболочки, удается расширить доступ к очагу и удалить его целиком». В приводимых трех примерах автор производит секвестрэктомию и хирургическую санацию шеечных очагов, а оставшуюся полость биологическим материалом не заполняет и закрывает рану швом.

Отказ от заполнения обработанной костной полости кровоснабжаемой тканью, допустимый в хирургии костно-суставного туберкулеза, при оперативном лечении хронического остеомиелита считается неприемлемым. Следует также заметить, что при костно-суставном туберкулезе периостальный остеогенез угнетен и вокруг секвестральной капсулы отсутствует избыточное костеобразование. Поэтому при выполнении операции по прототипу не должны встречаться столь большие технические трудности, как при хроническом остеомиелите. Тем не менее, П.Г.Корнев фиксирует внимание читателя на технических трудностях, связанных с передним продольным доступом, из-за чего только «...в большинстве случаев (а не во всех случаях) удается обнаружить ... очаг с секвестром».

Задача предлагаемого изобретения - создать благоприятные условия для операций на шейке, головке бедра и переднем крае вертлужной впадины путем расширения переднего доступа и улучшить результаты хирургического лечения хронического остеомиелита этой же локализации с помощью биологической пломбировки послеоперационных костных полостей кровоснабжаемыми мышцами.

Сущностью изобретения является способ хирургического лечения хронического остеомиелита шейки, головки бедра и переднего отдела вертлужной впадины из переднего доступа. Отличие состоит в том, что продольный разрез протяженностью 17-22 см начинают от уровня верхней передней ости таза, продолжают его в дистальном направлении тотчас спереди от большого вертела по кратчайшему пути, соединяющему проекцию межвертельной линии с внутренним надмыщелком бедра. Поперечный разрез начинают от продольного разреза и перпендикулярно ему на уровне основания большого вертела и продолжают кнутри до проекции суставной щели. Образовавшиеся два прямоугольных кожно-фасциальных лоскута отводят в разные стороны. Затем производят ступенеобразное отсечение портняжной мышцы от верхней передней ости, прямой головки четырехглавой мышцы от нижней передней ости, а пояснично-подвздошную мышцу, также ступенеобразно, отсекают от малого вертела. Обработанные остеомиелитические полости в костях, образующих тазобедренный сустав, заполняют ранее отсеченными от мест прикрепления проксимальными частями портняжной мышцы и прямой головки четырехглавой мышцы бедра. Целостность сухожилия пояснично-подвздошной мышцы восстанавливают путем его сшивания.

Техническим результатом изобретения является:

- расширение операционного поля переднего доступа к тазобедренному суставу и возможность оперативного воздействия под углом, близким к 90°;

- более высокая вероятность выздоровления за счет миопластики костных полостей, остающихся после санации остеомиелитических очагов шейки, головки бедра и переднего отдела вертлужной впадины.

Способ хирургического лечения хронического остеомиелита шейки, головки бедра и переднего отдела вертлужной впадины выполняют из переднего доступа. Для лучшего понимания операции ее описание иллюстрировано двумя чертежами (см. фиг.1 и фиг.2 в приложении к заявке на двух листах).

Обозначения на фиг.1: a-a₁ - линия продольного разреза; b-b₁ - линия поперечного разреза; 1 - верхняя передняя ость; 2 - верхушка большого вертела; 3 - портняжная мышца; 4 - прямая головка четырехглавой мышцы бедра; 5 - суставная щель; 6 - нижняя передняя ость; 7- пояснично-подвздошная мышца; 8 - малый вертел.

Фиг.2 иллюстрирует завершение операции. Обозначения на ней те же, что и на фиг.1, однако содержание некоторых из них изменилось. Обозначение 1 - верхняя передняя ость с участком отсеченной портняжной мышцы; 3 - дистальная часть мобилизованной портняжной мышцы погружена в остаточную костную полость шейки бедра; 4 - прямая головка четырехглавой мышцы бедра, целостность которой восстановлена швами; 7 - пояснично-подвздошная мышца, целостность которой также восстановлена швами.

Передний доступ выполняют в виде комбинации из продольного и смыкающегося с ним поперечного разрезов (фиг.1). Вначале намечают линию продольного разреза, которая начинается от уровня верхней передней ости крыла подвздошной кости, проходит тотчас впереди большого вертела и продолжается по прямой кратчайшего расстояния от межвертельной линии до внутреннего надмыщелка бедра. Продольный разрез длиной 17-22 см начинают от уровня верхней передней ости и продолжают книзу (дистально) по намеченной линии (a-a₁), рассекая им кожу, клетчатку и фасцию. Поперечный разрез переднего доступа делают в проекции шейки и головки бедра (b-b₁). Его начинают от продольного разреза, под прямым углом к нему, на уровне основания большого вертела и продолжают в медиальном направлении до проекции суставной щели (5). Проекция суставной щели совпадает с местом легко прощупываемой пульсации общей бедренной артерии, на 2 см ниже границы внутренней и средней трети Пупартовой связки. Этот анатомический ориентир и служит внутренней границей поперечного разреза переднего доступа. Поперечным разрезом так же, как и продольным, рассекают только кожу, клетчатку и поверхностную фасцию. Два образовавшихся прямоугольных кожно-фасциальных лоскута разводят в разные стороны, после чего открывается свободный доступ к мышцам, закрывающим спереди тазобедренный сустав. Таковыми являются: портняжная мышца (3), прямая головка четырехглавой мышцы бедра (4) и дистальный конец пояснично-подвздошной мышцы (7). Портняжную мышцу ступенеобразно отсекают от верхней передней ости (фиг.2, обозначение 1) и таким же образом отсекают прямую головку четырехглавой мышцы бедра от нижней передней ости подвздошной кости (6). В результате обнажается вся передняя поверхность капсулы тазобедранного сустава. Капсулу рассекают в направлении оси шейки бедра, что позволяет открыть спереди все элементы тазобедренного сустава. При хроническом остеомиелите капсула обычно рубцово перерождена, облитерирована, и после продольного рассечения ее приходится отделять от головки и шейки бедра распатером. Создается достаточный простор для хирургических манипуляций на шейке и головке бедренной кости, под углом воздействия, близким к прямому. Иногда могут возникнуть затруднения для манипуляций на переднем отделе вертлужной впадины, а также в полости тазобедренного сустава. В таких случаях ступенеобразно пересекают сухожилие пояснично-подвздошной мышцы вблизи места его прикрепления к малому вертелу (7). Для удобства тенотомии, во избежание ранения бедренного нерва и общей бедренной артерии, следует кнутри от пересекаемого сухожилия и вплотную к нему установить браншу ранорасширителя Фарабефа или элеватор Буяльского.

Далее приступают к санационному вмешательству на пораженных остеомиелитическим процессом элементах тазобедренного сустава. В случае необходимости, производят наружную ротацию бедра, вывихивают головку кпереди и удаляют из полости сустава свободно лежащие костные и хрящевые секвестры. Иссекают лимб вместе с измененной суставной сумкой и резецируют суставной хрящ. Трепанацию секвестральной капсулы производят по передней поверхности шейки, головки или в переднем отделе вертлужной впадины, в зависимости от ее расположения. Удаляют костные секвестры, гной, рыхлые «гнойные грануляции» и пиогенную оболочку. Резецируют избыточную склерозированную костную ткань, особенно внутри секвестральной капсулы, до появления капиллярного кровотечения. Образовавшуюся костную полость вакуумируют, обрабатывают низкочастотным ультразвуком или пульсирующей струей антисептика. Затем в костную полость помещают дистальные мобилизованные участки портняжной мышцы (3), а при необходимости и прямой головки четырехглавой мышцы бедра, фиксируя их швами. Если для биологической тампонады оказывается достаточно одной портняжной мышцы, то прямую головку четырехглавой мышцы бедра восстанавливают с удлинением на 2-3 см по Байеру (4). Таким же способом восстанавливают пересеченное сухожилие пояснично-подвздошной мышцы (7). Рану ушивают послойно с оставлением на 3-4 суток сквозного проточно-аспирационного трубчатого дренажа. Иммобилизацию обеспечивают скелетным вытяжением или спице-стержневым аппаратом внешней фиксации. Продолжительность ходьбы на костылях назначают индивидуально.

Предлагаемый способ отработан на двух трупах людей и в течение последних 8 лет апробирован в клинике при лечении 9-и больных. В 5-и наблюдениях имелась шеечная локализация остеомиелита, а у 4-х пациентов процесс распространился на головку бедра и вертлужную впадину. Три раза возникла необходимость расширить доступ за счет пересечения сухожилия пояснично-подвздошной мышцы.

Клинический пример. Больной На-н, 48 лет, история болезни №16344, поступил 09.03.1999 г., выписан 07.04.1999 г. Диагноз: хронический посттравматический остеомиелит шейки и головки правого бедра с гнойными свищами. Сгибательно-приводящая контрактура в тазобедренном суставе. Болеет 4 года после открытого переломовывиха. Перенес 2 хирургические операции. Операция №43, 13.03.1999 г. Передний продольно-поперечный доступ с отсечением портняжной и прямой головки четырехглавой мышцы от мест их прикрепления к передним остям подвздошной кости. Ступенеобразно пересечено сухожилие пояснично-подвздошной мышцы. После иссечения рубцов, остатков капсулы и лимба выделена передняя поверхность утолщенной склерозированной шейки и деформированная головка бедра. Выполнен подвывих головки кпереди и из полости сустава удален свободно лежащий секвестр. Вскрытие и частичная продольная резекция секвестральной капсулы в шейке и головке бедра, удалены костные секвестры. Остаточная костная полость, а также полость сустава санированы путем выскабливания и кавитации ультразвуком. Остатку головки придана конгруэнтность к верхнему краю вертлужной впадины. В костную полость, на всем ее протяжении от шейки до вертлужной впадины, уложены мобилизованные портняжная мышца и прямая головка четырехглавой мышцы бедра с их фиксацией на месте трансплантации швами. Сквозной проточный дренаж через полость сустава. Послойный шов раны. Редрессация контрактуры бедра и наложение скелетного вытяжения. Через 2 недели наложен спице-стержневой аппарат внешней фиксации. Гладкое послеоперационное течение. Аппарат внешней фиксации снят через 4 месяца. Обследован через 3 года после операции. Жалоб не предъявляет, вернулся на работу техника кислородного хозяйства больницы. Сохранено функционально выгодное положение конечности. В тазобедренном суставе качательные движения. Опорность конечности удовлетворительная. Рентгенологически: суставная щель резко сужена, остеосклероз деформированной головки, шейки бедра и области вертлужной впадины. Признаков деструкции кости нет.

Медико-социальный эффект. У 8-и оперированных больных наступила стойкая ремиссия, а у одного пациента наблюдалось консервативно излеченное обострение. В двух случаях, из-за некроза угла операционной раны, возникла необходимость в повторной хирургической обработке с первично-отсроченным швом. Наступило заживление по типу первичного натяжения. Среднее время лечения в стационаре составило 26 койкодней. Рецидивов заболевания за период наблюдений от 1,5 до 7 лет не было. Один пациент через 6 лет умер от рака желудка. Остальные больные вернулись к социально-адаптированному образу жизни, а шестеро из них, не достигшие пенсионного возраста, занялись посильной трудовой деятельностью.

Способ хирургического лечения хронического остеомиелита шейки, головки бедра и переднего отдела вертлужной впадины, включающий передний доступ, в виде продольного разреза в проекции межвертельной линии, трепанацию секвестральной капсулы, ее санационную обработку и секвестрэктомию, отличающийся тем, что продольный разрез, протяженностью 17-22 см, начинают от уровня верхней передней ости таза, продолжают в дистальном направлении тотчас спереди от большого вертела по кратчайшему пути, соединяющему проекцию межвертельной линии с внутренним надмыщелком бедра; поперечный разрез начинают от продольного разреза и перпендикулярно ему на уровне основания большого вертела, продолжают его кнутри до проекции суставной щели, образовавшиеся два прямоугольных кожно-фасциальных лоскута отводят в разные стороны, затем производят ступенеобразное отсечение портняжной мышцы от верхней передней ости, прямой головки четырехглавой мышцы - от нижней передней ости, а пояснично-подвздошную мышцу, также ступенеобразно, отсекают от малого вертела; обработанные остеомиелитические полости в костях, образующих тазобедренный сустав, заполняют ранее отсеченными от мест прикрепления проксимальными частями портняжной мышцы и прямой головки четырехглавой мышцы бедра, а целостность сухожилия пояснично-подвздошной мышцы восстанавливают путем его сшивания.