Способ определения показаний к фотодинамической терапии меланом хориоидеи

Способ определения показаний к фотодинамической терапии меланом хориоидеи

Реферат

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии и офтальмоонкологии, и может быть использовано для определения показаний к фотодинамической терапии (ФДТ) меланом хориоидеи.

Впервые ультразвуковые методы исследования в диагностике внутриглазных опухолей были применены в 1956 г. G.H.Mundt и W.F.Hughes предложили использовать для этих целей одномерную эхографию. Двумя годами позже (1958) был разработан В-сканер и G.Baura и I.Greenwood первыми использовали его в офтальмоонкологии для сканирования орбиты.

В конце 80-х годов появились диагностические УЗ-системы, снабженные режимами допплеровского определения кровотока: непрерывно-волновым, импульсно-волновым, цветовым допплеровским картированием (Masiak S.H., 1991). Использование комбинаций сверхчеткого изображения в серой шкале с эффектом высокочувствительного цветного цифрового широкополосного допплера в диагностике различных патологических состояний человеческого организма показало перспективность этого направления в самых различных сферах медицины, в том числе и в офтальмоонкологии.

Архивирование полученных результатов УЗ-исследования в базе данных с последующим воспроизведением и сопоставлением свежих данных на дисплее монитора предоставляют сведения о состоянии внутриглазного новообразования в динамике и являются основанием для выбора адекватного лечения (Pavlin C.J., 1998; Mango F.A., 2000; Honavar S.G., 2000; Buchwald H.J., 2003).

На современном этапе знаний УЗ-визуализация профиля потоков крови и степени заполнения сосудистой оболочки в режиме ЦДК и ЭДК в комбинации с импульсным режимом и эхографической денситометрией используется не только для неинвазивной оценки архитектоники собственной сети микроциркуляции внутриглазной опухоли, но и как критерий эффективности проводимого лечения. Установлено, что патоморфический эффект многих современных методов лечения внутриглазных опухолей (химиотерапии, термотерапии и фотодинамической терапии, а также комбинаций указанных методов с брахитерапией) во многих случаях проявляется не истинной регрессией опухоли, в классическом понимании этого события, т.е. не уменьшением объема опухоли по сравнению с исходными ее размерами. Лечебный эффект заключается в ее кальцификации и в тотальной аваскуляризации (Finger P., 1999, Shields J., 2001). Это позволяет считать неинвазивные допплерографические методы изучения микроангиоархитектоники опухолей сосудистого тракта и сетчатки с анализом гемодинамических параметров кровотока по сути единственными методами оценки эффективности их лечения и контроля клинической стабилизации. Анализ основных параметров кровотока в ходе УЗ-мониторинга с применением комбинации различных трехмерных режимов помогает в оптимальные сроки произвести оценку эффективности проводимого лечения и при необходимости своевременно скорректировать его (Лихванцева В.Г., Кошелева И.Н., Харлап С.И. Роль и место современных ультразвуковых методов диагностики в офтальмоонкологии. // Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии: Сб. науч. ст. и тезисов по материалам научно-практической конференции (Москва, 1 октября 2004). - М.: Экономика, 2004. - С.89-93; Линник Л.Ф., Яровой А.А., Магарамов Д.А. и др. О роли скорости кровотока в сосудах меланомы хориоидеи в эффективности транспупиллярной термотерапии. // Новое в офтальмологии. - 2004. - №4. - С.27-30; Бровкина А.Ф. Амирян А.Г., Лелюк В.Г. Оценка эффективности брахитерапии увеальной меланомы с использованием высокочастотного дуплексного сканирования. // Клиническая офтальмология. - 2006. - Т.7. - №1. - С.1-7).

К моменту написания заявки авторам не удалось обнаружить способа определения показаний к ФДТ меланом хориоидеи в зависимости от проминенции и типа кровоснабжения опухоли.

Задачей изобретения является повышение эффективности лечения меланом хориоидеи методом ФДТ.

Техническим результатом изобретения является определение четких показаний к ФДТ меланомы хориоидеи, основанных на объективных показателях проминенции и типа кровоснабжения опухоли и обеспечивающих максимальную эффективность применения метода ФДТ.

Технический результат достигается тем, что при ультразвуковом исследовании в режиме серошкального В-сканирования определяют размеры опухоли, в режимах цветового допплеровского картирования и энергетического допплеровского картирования определяют тип кровоснабжения опухоли и при величине проминенции опухоли от 1,5 до 6 мм и гипер- или гиповаскулярном типе кровоснабжения фотодинамическую терапию считают показанной.

В результате многолетних наблюдений за 15 пациентами с меланомами хориоидеи, которым до и в различные сроки после ФДТ наряду с серошкальным В-сканированием и определением размеров опухоли проводили цветовое и энергетическое допплеровское картирование и определяли тип кровоснабжения опухоли (гиперваскулярный, гиповаскулярный, аваскулярный), было выявлено, что у пациентов с опухолями с проминенцией от 1,5 до 6,0 мм и гипер- или гиповаскулярном типе кровоснабжения меланомы отмечали выраженный положительный эффект в виде полной регрессии опухоли после ФДТ в сроки от одного до 6 месяцев. При этом для достижения положительного эффекта требовалось от одного до 4 сеансов ФДТ с интервалом в 3-4 недели. При проминенции опухоли более 6,0 мм и любом типе ее кровоснабжения, а также при аваскулярном типе кровоснабжения опухолей высотой от 3 до 6 мм эффект от ФДТ был незначительным (частичная регрессия) или отсутствовал. В этих случаях приходилось прибегать к комбинированному лечению - сочетанию ФДТ с транспупиллярной термотерапией или брахитерапией.

Способ осуществляется следующим образом. Исследование проводят на любом ультразвуковом сканере, имеющем режимы энергетического и цветового допплеровского картирования (ЭДК и ЦДК), в частности на ультразвуковой системе HDI®-5000 Sono CT, с помощью линейного датчика с частотой от 5 МГц до 12 МГц.

Сканирование проводят через верхнее веко глаза контактным способом в положении пациента лежа на спине при закрытых глазах в темном помещении с постоянной температурой воздуха (21-22°С). Линейный датчик устанавливают перпендикулярно на кожу верхнего века с использованием обычного нестерильного ультразвукового геля с последующей обработкой рабочей поверхности датчика асептическими растворами по стандартной методике.

По показаниям ультразвукового сканера в режиме серошкального В-сканирования определяют размеры новообразования, в режимах ЦДК и ЭДК - тип кровоснабжения. При величине проминенции опухоли от 1,5 до 6 мм и гипер- или гиповаскулярном типе кровоснабжения фотодинамическую терапию считают показанной.

Изобретение поясняется следующими клиническими данными.

Клинический пример. Пациент Ш., 59 лет, поступил в Калужский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» в октябре 2005 года с жалобами на снижение зрения, появление темной «завесы» перед правым глазом. В результате комплексного обследования было диагностировано внутриглазное новообразование правого глаза: меланома хориоидеи (MX) OD (T3NoMo).

При поступлении острота зрения на OD составляла 0,02.

Офтальмоскопически на глазном дне в центральной области определялся обширный проминирующий в стекловидное тело очаг серо-желтого цвета с резко выраженной неравномерной пигментацией. Размеры опухоли по данным ультразвукового исследования в режиме серошкальной визуализации (В-режим) составили: диаметр основания - 12,0 на 10,0 мм, высота - 6,0 мм.

На флюоресцентных ангиограммах глазного дна соответственно локализации новообразования наблюдалась характерная неоднородная («пятнистая») флюоресценция, что подтверждало поставленный диагноз (MX).

По данным ультразвукового исследования сосудистой системы опухоли в режимах энергетического и цветового допплеровского картирования (ЭДК и ЦДК) в проекции новообразования определялась выраженная степень васкуляризации с преимущественно артериальным типом кровотока (4-5 функционирующих сосудов; RI=0.55, PI=0.86, линейная скорость кровотока (ЛСК)=20-25 см/с), что свидетельствовало о гиперваскулярном типе кровоснабжения опухоли.

На основании полученных данных серошкального В-сканирования, ЦДК и ЭДК согласно изобретению был сделан вывод о целесообразности проведения ФДТ по показаниям.

Методика ФДТ включала в себя проведение 3 сеансов ФДТ с интервалом в 3 недели между ними.

Фотосенсибилизатор «Фотолон» вводился внутривенно капельно после предварительного разведения в физиологическом растворе в общей дозе 1 мг/кг веса. Рассчитанную дозу препарата вводили дробно: за 2 часа (70% дозы ФС) и за 15 минут (30% дозы) до проведения ФДТ. Продолжительность каждой инфузии составляла 15 минут. Одновременно с введением 1-й дозы препарата в кубитальную вену другой руки осуществляли внутривенное лазерное облучение крови с длиной волны 662 нм, в дозе облучения 300 Дж/см².

Сразу после окончания введения 2-й дозы фотосенсибилизатора проводили транспупиллярную ФДТ. Лазерное облучение (длина волны - 662±2 нм) MX осуществляли последовательно, полями диаметром 3 мм, концентрично от периферии к центру, с перекрытием соседних полей на 15-20% площади. При этом сначала проводили облучение периферии опухоли с захватом здоровых тканей не менее 1,5 мм от ангиографической границы опухоли (с расчетной плотностью энергии 50 Дж/см² на одно поле). Затем проводилось облучение поверхности опухоли с плотностью энергии - 100 Дж/см². Общее количество полей облучения - 8.

В отдаленном периоде наблюдения (12 месяцев) острота зрения сохранилась на прежнем уровне - 0,02. Офтальмоскопически на месте новообразования определялся практически плоский с неоднородной пигментацией хориоретинальный очаг с остаточной проминенцией до 1,0 мм. По данным ЦДК и ЭДК в проекции очага отсутствовал внутриопухолевый кровоток.

Под наблюдением находилось 7 пациентов (7 глаз) с меланомами хориоидеи (MX) в возрасте от 55 до 79 лет. Всем пациентам в динамике проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее, помимо общепринятых методов, цифровую фоторегистрацию и флюоресцентную ангиографию глазного дна, оптическую когерентную томографию сетчатки и ультразвуковое триплексное сканирование сосудистой системы глаза и собственных сосудов MX (в режимах серошкального В-сканирования, цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического допплеровского картирования (ЭДК)). Кроме того, всем пациентам проводилось общеклиническое исследование с обязательным выполнением рентгенографии грудной клетки, ультразвукового сканирования печени и консультации онколога для исключения возможного метастатического процесса.

В 3-х случаях опухоль локализовалась постэкваториально, в 2-х юкстапапиллярно и в 2-х парацентрально.

Острота зрения до лечения варьировала от 0,2 до 0,8.

По данным ЦДК и ЭДК в 4-х случаях тип кровоснабжения опухолей был гиперваскулярным, в 3-х - гиповаскулярным.

Размеры опухолей по данным ультразвукового исследования в режиме серошкальной визуализации не превышали следующих значений: диаметр основания - 12 на 8 мм, высота - от 1,5 до 6,0 мм.

На основании полученных данных серошкального В-сканирования, ЦДК и ЭДК согласно изобретению был сделан вывод о целесообразности проведения ФДТ по показаниям.

В результате проведенной ФДТ во всех 7-ми случаях к 6-ти месяцам наблюдался полный регресс новообразований с остаточной проминенцией от 0,6 до 1,0 мм.

При периферической локализации MX на флюоресцентных ангиограммах выявлялась практически гомогенная афлюоресцентная зона, экстравазальная флюоресценция отсутствовала; при центральной и юкстапапиллярной - обширная афлюоресцентная зона с незначительной неоднородной флюоресценцией, обусловленной фиброзными изменениями на месте облученной опухоли.

Центральные зрительные функции оставались стабильными в течение всего срока наблюдения.

По данным ЦДК и ЭДК к 2-3 месяцам после лечения наблюдалось прогрессирующее обеднение сосудистого рисунка опухоли с уменьшением скоростных характеристик в собственных сосудах. По данным ЭДК через 6 месяцев после лечения во всех случаях отмечалось отсутствие внутриопухолевого кровотока.

Сроки наблюдения составили от 12 до 36 месяцев.

В течение периода наблюдения клинических признаков продолженного роста либо рецидива новообразования ни в одном случае не отмечалось.

Таким образом, заявляемый способ позволяет четко определить показания к ФДТ меланомы хориоидеи, основанные на объективных показателях проминенции и типа кровоснабжения опухоли, что обеспечивает максимальную эффективность применения метода ФДТ.

Способ определения показаний к фотодинамической терапии меланом хориоидеи, заключающийся в том, что при ультразвуковом исследовании в режиме серошкального В-сканирования определяют размеры опухоли, в режимах цветового допплеровского картирования и энергетического допплеровского картирования определяют тип кровоснабжения опухоли и при величине проминенции опухоли от 1,5 до 6 мм и гипер- или гиповаскулярном типе кровоснабжения фотодинамическую терапию считают показанной.