Способ оценки качества жизни терапевтических больных по психовегетативному симптому

Способ оценки качества жизни терапевтических больных по психовегетативному симптому

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к реабилитологии, и может быть использовано для оценки качества жизни терапевтических больных.

Аналогичные способы описаны в виде методик, используемых в восстановительной медицине [Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: под ред. А.Н.Беловой, О.Н.Шепелевой. - М.: Антидор, 2002. - 440 с.].

Наиболее близким из аналогов по технической сущности и достигаемому результату является тест SF-12 [Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: под ред. А.Н.Беловой, О.Н.Шепелевой. - М.: Антидор, 2002. - с.195] и его полная версия SF-36 [Ware J.E., Snow K.K., Kosinski М., Gandek В. SF-36 Health Survery. Manual and interpretation guide // The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. - 1993; Ware J.E., Kosinski М., Keller S.D. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual // The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. - 1994; http://www.rhinology.ru].

Недостатком данного способа является громоздкость методики и сложность в понимании больными инструкции, при выполнении которой они высказывают критические замечания.

Задачей изобретения является разработка короткого, не уступающего по результативности способа оценки качества жизни терапевтических больных.

Поставленная задача достигается в результате применения специальной анкеты, разработанной с учетом рекомендаций по разработке нового опросника [Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: под ред. А.Н.Беловой, О.Н.Шепелевой. - М.: Антидор, 2002. - гл.4, стр.41].

В настоящее время для лечения терапевтических больных имеется большой арсенал препаратов с хорошей эффективностью для устранения разнообразных симптомов, предупреждения преждевременной смерти и общей выживаемости больных. Однако традиционные критерии оценки терапевтической эффективности, опирающиеся на широкий спектр лабораторных и инструментальных показателей, отражают лишь физическую составляющую картины болезни и не дают полного представления о жизненном благополучии пациента. Улучшение качества жизни относится к одной из важных задач в лечении, делая его актуальным на всех этапах оказания медицинской помощи в виде прогностического признака, основы реабилитационных программ и, конечно, критерия эффективности проводимого лечения. Определяя понятие «качество жизни», речь идет об интегральной характеристике (подчеркнуто и выделено авторами) физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанной на его субъективном восприятии. Несмотря на то, что оно появилось в Index medicus в 1977 году и широко используется в современном здравоохранении, претендуя на новую концепцию и методологию [Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - СПб.: Издательский Дом «Нева»; М.: «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир», 2002, стр.14, «Введение»], в клинической медицине данный подход использовался еще с середины XIX века и связан с принципом, сформулированным С.П.Боткиным «лечить не болезнь, а больного» [Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - СПб.: Издательский Дом «Нева»; М.: «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир», 2002, стр.14, 2 абзац], поэтому особое значение приобретают неспецифические жалобы в виде слабости, непереносимости физических нагрузок, изменения настроения и т.п., которые тонко отражают системные эффекты (как и показатель «качество жизни» - выделение и замечание авторов) лечения [Древаль А.В. Диагностика болезней (метод интервью). - М.: Медицина, 1994. - стр.82, конец первого абзаца]. Необходимо учесть, что жалобы больных не должны полностью совпадать из-за индивидуальной реакции организма на повреждающий фактор [Древаль А.В. Диагностика болезней (метод интервью). - М.: Медицина, 1994. - стр.61, последний абзац и его продолжение на стр.62]. Известно, что индивидуальный оттенок в жалобах в большей степени ассоциирован с психикой, в особенности с истерией, за которой закрепилось название «великой симулянтки» [Якубик А. Истерия. Методология. Теория. Психопатология. / Пер. с польск. - М.: Медицина, 1982. - стр.286, в центре]. Это послужило исходным шагом к тому, чтобы, используя весь диапазон жалоб, характерных для истерии, выявить их у терапевтических больных и сопоставить их с качеством жизни. Для этого с помощью специально разработанной анкеты (в основу были положены признаки истерического синдрома - синдрома Брике) [Якубик А. Истерия. Методология. Теория. Психопатология. / Пер. с польск. - М.: Медицина, 1982] изучалась степень выраженности психовегетативных симптомов у 39 терапевтических больных: гипертонической болезнью, бронхиальной астмой, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ревматоидным артритом, сахарным диабетом и стенокардией. Текст анкеты с инструкцией приводится ниже.

Инструкция. У людей с заболеванием, как у Вас, присутствуют симптомы, список которых приведен ниже. Мы просим Вас оценить, насколько они выражены в последнее время (в течение 1-2 недель). Пожалуйста, в каждом из пунктов поставьте знак «X» при условии, что 0 - нет симптома, 10 - соответствует самому сильному его проявлению.

№	Симптом	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1	Головная боль
2	Общее недомогание
3	Слабость в руках и ногах
4	Чувствительность кожи
5	Ухудшение зрения
6	Ухудшение слуха
7	Судороги в руках и ногах
8	Нарушение сознания
9	Неустойчивость при ходьбе
10	Ухудшение памяти
11	Нарушение мочеиспускания
12	Физическая и психическая утомляемость
13	«Комок в горле»
14	Обмороки
15	Боль при мочеиспускании
16	Страх
17	Одышка
18	Сердцебиение
19	Боль в области сердца
20	Головокружение
21	Отвращение к пище
22	Тошнота
23	Вздутие живота
24	Потеря аппетита
25	Колебание массы тела
26	Понос
27	Запор
28	Боль в животе
29	Рвота
30	Половая слабость
31	Половая холодность
32	Боль в крестце
33	Боль в суставах
34	Боль в руках и ногах
35	Жжение в области заднего прохода
36	Боль в ротовой полости
37	Боль в разных участках тела
38	Плаксивость
39	Раздражительность
40	Снижение настроения
41	Пессимизм
42	Ожидание смерти
43	Суицидальные мысли
44	Похолодание рук и ног
45	Потливость
46	Дрожь или озноб
47	Ощущение жара
48	Нарушение сна
49	Перебои в работе сердца

В результате корреляционного анализа со шкалами теста SF-36 были получены следующие данные, представленные в таблицах 1-3.

Таблица 1
Отрицательная корреляция психовегетативных симптомов и шкал теста SF-36
Шкала теста SF-36	Симптом	Р
ФФ*	боль в животе	0,011*
	головокружение	0,003**
	дрожь или озноб	<0,001***
	нарушение сна	0,031*
	неустойчивость при ходьбе	0,005**
	общее недомогание	0,008**
	плаксивость	0,048*
	потливость	<0,001***
	похолодание рук и ног	0,003**
	сердцебиение	0,033*
	слабость в руках или ногах	0,005**
	страх	0,026*
	ухудшение памяти	0,008**
Б	боль в области сердца	0,032*
	головокружение	0,005**
	дрожь или озноб	<0,001***
	перебои в работе сердца	0,014*
	плаксивость	0,001***
	раздражительность	0,002**
	снижение настроения	0,026*
	страх	0,017*
	ухудшение зрения	<0,001***
	ухудшение памяти	<0,001***
ОЗ	боль в разных участках тела	0,044*
	боль в руках или ногах	0,036*
	дрожь или озноб	<0,001***
	нарушение памяти	0,003**
	нарушение сознания	0,003**
	общее недомогание	0,018*
	потливость	0,008**
	слабость в руках или ногах	0,039*
	страх	0,024*
	судороги	0,013*
Ж	боль в области сердца	0,036*
	боль в разных участках тела	0,004**
	вздутие живота	0,042*
	головокружение	0,023*
	дрожь или озноб	0,033*
	общее недомогание	0,009**
	пессимизм	0,007**
	плаксивость	0,007**
	потливость	0,015*
	раздражительность	0,004**
	снижение настроения	0,016*
	страх	0,011*
	ухудшение памяти	0,003**
	физическая и психическая утомляемость	0,013*
СФ	боль в области сердца	0,017*
	дрожь или озноб	0,028*
ПЗ	нарушение сна	0,043*
	пессимизм	0,012*
	плаксивость	0,046*
	раздражительность	0,044*
	страх	0,004**
	ухудшение памяти	0,003**
*Примечание. Здесь и далее заглавные буквы соответствуют сокращенному названию шкалы теста SF-36: ФФ - физическое функционирование, РФФ - ролевое физическое функционирование, Б - боль, О3-общее здоровье, Ж - жизнеспособность, СФ - социальное функционирование, РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ-психическое здоровье.* соответствуют статистически достоверным различиям при Р<0,05, ** - при Р<0,01 и ***-при Р<0,001.

Таблица 2
Положительная корреляция психовегетативных симптомов и шкал теста SF-36
Шкала теста SF-36	Симптом	Р
РФФ	боль в суставах	0,020*
	жжение в области заднего прохода	0,003**
	запор	0,013*
	обмороки	0,018*
	половая слабость	0,033*
	понос	0,048*
РЭФ	боль в области сердца	0,017*
	жжение в области заднего прохода	0,025*

Таблица 3
Положительная корреляция психовегетативных симптомов и шкал теста SF-36 на уровне тенденции к достоверности
Шкала теста SF-36	Симптом	Р
ФФ	Ухудшение слуха	0,056
РФФ	боль в руках и ногах	0,092
	нарушение сознания	0,065
	ожидание смерти	0,071
	потеря аппетита	0,093
	раздражительность	0,089
	физическая и психическая утомляемость	0,065
РЭФ	запор	0,056
	обмороки	0,077

Данные таблицы свидетельствуют о том, что симптомы имеют отрицательную (что вполне логично на первый взгляд) и положительную корреляцию с выраженностью качества жизни. Разнонаправленность корреляционной связи по отдельным симптомам следует объяснить тем, что в клинической картине заболевания при обсуждении физиологической основы каждого симптома необходимо решать вопрос о том, является ли этот симптом выражением полома в организме (в этом случае выраженности симптома должны соответствовать низкие показатели качества жизни) или защитно-физиологической реакцией, когда выраженность симптома не будет влиять на ухудшение качества этих показателей [Гиляревский С.А. Пропедевтика внутренних болезней. М.: Медгиз, 1960. - стр.22, последний абзац]. В таблице 1 можно выделить единственный симптом «дрожь или озноб», который статистически достоверно отрицательно коррелируется с большинством шкал теста-прототипа. Как известно, данный симптом является соматическим (вегетативным) эквивалентом тревожно-депрессивной реакции [Заболевания вегетативной нервной системы / А.М.Вейн, Т.Г.Вознесенская, В.Л.Голубев и др. / Под ред. A.M.Вейна. - М.: Медицина, 1991. - стр.247], что соответствует характеристике шкалы ПЗ теста SF-36, где наряду с другими симптомами представлены страх и пессимизм. Механизм внутренней дрожи связан с повышенной активностью симпатоадреналовой системы, а симптом озноба - с симпатической недостаточностью на фоне доминирования активности парасимпатической нервной системы [Заболевания вегетативной нервной системы / А.М.Вейн, Т.Г.Вознесенская, В.Л.Голубев и др. / Под ред. A.M.Вейна. - М.: Медицина, 1991. - стр.247-248, «Ознобоподобный гиперкинез», «Синдром «ознобления»]. Выделенный симптом «дрожь или озноб» полностью охватывает структуру шкал теста-прототипа - наблюдается при выраженности шкал, отражающих и физический (ФФ, Б, ОЗ), и психологический (Ж, СФ, ПЗ) компонент здоровья [Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - СПб.: Издательский Дом «Нева»; М.: «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир», 2002, таблица 3 на стр.40].

Средний коэффициент корреляции между симптомом «дрожь и озноб» и группой шкал теста SF-36, характеризующих, как и симптом, интегрирующую индивидуальную реакцию, составил -0,4648±0,12 (М±σ), при этом чувствительность корреляционного анализа исследуемых параметров составила 0,856, что позволяет использовать данный симптом для диагностики качества жизни с исключением показателей РФФ и РЭФ теста-прототипа. Данное изменение имеет смысл, в связи с выявлением лишь положительной корреляции этих шкал с психовегетативной симптоматикой.

Резюмируя сказанное, следует заключить, что динамика качества жизни терапевтических больных может быть отражена на психофизиологическом (соматическом) уровне в виде балльной оценки (от 0 до 10 баллов) симптома «дрожи или озноба», а способ оценки качества жизни представлен в виде короткого теста со следующей инструкцией и дополнительной расшифровкой симптома.

Инструкция. Мы просим Вас оценить, насколько выражен в последнее время (в течение 1-2 недель) данный симптом, который встречается у всех пациентов с заболеванием, подобного Вашему. Пожалуйста, в каждом из пунктов поставьте знак «X» при условии, что 0 - нет симптома, 10 - соответствует самому сильному его проявлению.

Симптом	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
а) ощущение внутренней дрожи (появление «гусиной кожи»)
или
б) ощущение озноба («холода в организме», «бегания или ползания мурашек»)

Предлагаемый способ оценки качества жизни состоит из 3 этапов:

1. Проведение анкеты до лечения.

2. Проведение анкеты после курса терапии.

3. Обработка индивидуального ответа или статистическая обработка ответов группы больных.

Пример конкретного исполнения.

Больной С., 55 лет. Находился на лечении в кардиологическом отделении по поводу гипертонической болезни. При поступлении выраженность симптома была равна 8 баллам, что отмечено знаком «X» в соответствующей графе теста в таблице 4, перед выпиской (таблица 5), выраженность симптома соответствовала 2 баллам, что свидетельствует об улучшении качества жизни на фоне проводимого лечения.

Таблица 4
Выраженность качества жизни больного С. до лечения
Симптом	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
а) ощущение внутренней дрожи (появление «гусиной кожи»)
или											X
б) ощущение озноба («холода в организме», «бегания или ползания мурашек»)

Таблица 5
Выраженность качества жизни больного С. после лечения
Симптом	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
а) ощущение внутренней дрожи (появление «гусиной кожи»)
или			X
б) ощущение озноба («холода в организме», «бегания или ползания мурашек»)

Динамика качества жизни в группе кардиологических пациентов по выраженности симптома до и после лечения представлена ниже в таблице 6.

Таблица 6
Динамика симптома «дрожь и озноб» в группе больных до и после лечения
Выраженность симптома до лечения (в баллах)	Выраженность симптома после лечения (в баллах)
9	3
3	1
9	9
7	5
4	2
0	0
5	2
6	3
6	6
9	5
10	2
0	0

При статистической обработке первичных данных с использованием парного критерия Стьюдента получены следующие результаты.

Таблица 7
Результаты статистической обработки выраженности симптома до и после лечения
Характеристика больных	n	М±σ	t	Р
группа до лечения	12	5,67±3,42	3,41	0,006**
группа до лечения	12	3,17±2,66

Результаты статистической обработки ответов больных свидетельствуют о достоверном уменьшении выраженности симптома «дрожь и озноб» после лечения при Р=0,006, что соответствует об эффективности проводимых лечебных мероприятий.

При обработке результатов следует придерживаться рекомендаций специалистов в области исследования качества жизни [Исследование качества жизни в медицине (материалы семинара 15-16 мая 2006 г. в г.Санкт-Петербурге, стр.36-38; Межнациональный центр по исследованию качества жизни. 197046 Санкт-Петербург, ул. Куйбышева, 21, а/я 733, POO «МЦИКЖ»; тел./факс: (812)5428819; e-mail: mcqlr@comset.net; WEB-PAGE:www.mcqlr.da.ru]. Специфической чертой математико-статистического анализа в исследовании качества жизни является неоднозначность отнесения значений опросника к качественным или количественным данным. Неверное определение вида данных приводит как к малоинформативному представлению статистик, так и к неверному выбору критерия проверки статистической гипотезы. Проблемной представляется обработка ответов вариантов шкалы Ликерта - упорядоченные варианты ответов от 0 до 10 включительно при возможности выбирать только одно целое значение. До выбора статистического критерия сравнения групп следует внимательно проанализировать распределение ответов на вопросы и их разброс. Если в исследуемой группе пациентов присутствует немногочисленный выбор одних и тех же вариантов ответов, то возможно сравнивать их частоты. В том случае, если в группе больных встречаются все значения ответов на вопросы и распределение вариантов этих ответов близко к нормальному, то корректнее будет сравнение средних показателей. Чаще применяется именно этот подход. Наиболее часто для доказательства статистической значимости различий между исследуемыми группами применяется критерий парных сравнений (Стьюдента, Манна-Уитни, Уилкоксона), а если количество групп более двух - различные способы дисперсионного анализа. При наличии количественных данных перед началом статистического анализа необходимо проводить тестирование на наличие или отсутствие нормального распределения (частотная гистограмма, тест Шапиро-Уилка, тест Колмогорова), равенства групповых дисперсий (критерий Фишера, Левена, Хартли).

Для определения нормальности распределения исследуемой группы больных использовался критерий Колмогорова-Смирнова со следующими параметрами: Z=1,189, Р=0,119, М=3,51, σ=3,29. Учитывая, что Р>0,05, существенного отличия от нормального в данной выборке не обнаружено [Наследов А.Д. Математические методы психологического исследования. Анализ и интерпретация данных. Учебное пособие. - СПб.: Речь, 2004. - стр.63]. Графический способ наглядно демонстрирует данную закономерность в приложении на странице 13 (фиг.1). При этом необходимо учесть следующие рекомендации для его интерпретации: чем ближе точки графиков к прямой линии, тем меньше отличие распределения от нормального вида [Наследов А.Д. Математические методы психологического исследования. Анализ и интерпретация данных. Учебное пособие. - СПб.: Речь, 2004. - стр.63].

Способ оценки влияния лечебно-профилактических мероприятий на качество жизни больных, путем определения психовегетативных симптомов, отличающийся тем, что у больных оценивают выраженность психовегетативных симптомов - «дрожь» или «озноб» по балльной шкале от 0 до 10; при этом заключение о положительном влиянии лечения на качество жизни делают на основании снижения баллов при повторном исследовании, выполняемом до и после лечебно-профилактических мероприятий.