Способ восстановления паховой связки при рецидивирующих паховых грыжах

Способ восстановления паховой связки при рецидивирующих паховых грыжах

Реферат

Область техники

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано при рецидивах паховых грыж с восстановлением паховой связки и одновременным укреплением медиальной области пахового промежутка с использованием синтетических эндопротезов.

Уровень техники

При рецидивирующих паховых грыжах с разрушением паховой связки и общим пахово-бедренным дефектом брюшной стенки необходимо хирургическое вмешательство. В настоящее время широко используется хирургическое лечение рецидивирующих паховых грыж с помощью имплантатов. Так, известен способ хирургического лечения рецидивирующих паховых грыж с восстановлением паховой связки, который осуществляют следующим образом: осуществляют экспозицию в виде дуги кожи и подкожной клетчатки вверх на 1 см и параллельно паховой связки. Затем вскрывают паховый канал и приподнимают вверх семенной канатик или круглую связку матки, мобилизуют грыжевой мешок, завязывают у шейки и отрезают. После удаления грыжевого мешка выполняют пластику задней стенки пахового канала местными остаточными тканями. Затем приготовленный аутодермальный лоскут ушивают вверху за апоневроз внутренней косой мышцы живота, медиально и внизу за связку Жимбернати и за остаточные рубцовые ткани паховой связки. При этом в латеральной части пахового канала лоскут ушивают за верхнюю переднюю подвздошную ость, а за латеральный край лоскута моделируют новое внутреннее паховое кольцо. После фиксации кожного лоскута устанавливают в прежнее положение семенной канатик или круглую связку матки и выполняют дупликатуру передней стенки пахового канала, а затем ушивают подкожную клетчатку и кожу (MD 2628 G2 от 30.11.05).

Недостатком данного способа хирургического лечения паховых грыж является натяжение мышц, что способствует реактивному воспалению и существенно негативно влияет на жизнедеятельность пациента, возникающее натяжение тканей вокруг семенного канатика приводит к отеку мошонки и яичка, а также к значительному количеству рецидивов.

Наиболее близким техническим решением к заявленному способу является способ хирургического лечения рецидивирующих паховых грыж, включающий формирование доступа в паховый канал, разрез апоневроза наружной косой мышцы живота, мобилизацию стенок пахового канала, взятие семенного канатика на держатель, выделение и удаление грыжевого мешка, разрез поперечной фасции и отслоение ее от предбрюшной клетчатки, пластику задней стенки пахового канала, реконструкцию паховой связки полипропиленовой сеткой, фиксацию сетки к лобковому бугру, куперовой связке, остаткам паховой связки, надкостнице передневерхнего крыла подвздошной кости и к поперечному апоневрозу и внутренней косой мышце живота (UA 1966 U от 15.12.06).

Недостатком данного способа являются отсроченные осложнения - натяжение мышц и возникновение поздних рецидивов.

Раскрытие изобретения

Задачей настоящего изобретения является разработка хирургического способа пластики при рецидивирующих паховых грыжах, позволяющего одномоментно восстановить паховую связку и устранить дефект брюшной стенки с помощью единого сетчатого эндопротеза.

Данная задача решается путем осуществления хирургического способа восстановления паховой связки при рецидивирующих паховых грыжах, при котором иссекают старый послеоперационный рубец путем осуществления разреза, окаймляющего грыжевое выпячивание кожи и подкожной клетчатки, затем выделяют грыжевой мешок из окружающих тканей до шейки и удаляют грыжевой мешок при косых грыжах, а при прямых - грыжевой мешок инвагинируют в брюшную полость путем ушивания поперечной фасции, в последующем с помощью единого сетчатого эндопротеза одномоментно ликвидируют дефект брюшной стенки паховой области и восстанавливают отсутствующую паховую связку путем подшивания сетчатого эндопротеза с медиальной стороны к гребешковой связке и к верхнему краю лобкового симфиза четырьмя узловыми швами, далее часть эндопротеза, расположенного предбрюшинно, по всему краю фиксируют к фасции m. psoas, а латеральный его конец спереди фиксируют к оставшимся обрывкам латеральной части паховой связки и Spina iliaca anterior superior, после чего эндопротез загибают в краниальном направлении и фиксируют медиально к переднему листку влагалища прямой мышцы живота, затем с краниальной стороны в эндопротезе делают разрез до глубокого пахового кольца для выведения семенного канатика или круглой связки матки, образовавшиеся ножки эндопротеза ушивают с краниальной стороны от глубокого пахового кольца в виде дупликатуры для формирования глубокого пахового кольца из имплантированного эндопротеза, причем эндопротез фиксируют по всей поверхности перекрытия брюшной стенки непрерывным швом.

В качестве нити используют полипропиленовую нить 2/0, а в качестве сетчатого эндопротеза - имплантаты преимущественно из полипропиленовых волокон (Prolene, Surgipro, Surgimesh, ЭСФИЛ).

Причем при прямой грыже ликвидацию грыжи осуществляют путем выделения грыжевого мешка и погружения его в брюшную полость, а при косой паховой грыже ликвидацию грыжи осуществляют иссечением грыжевого мешка на уровне серповидного края поперечной фасции у внутреннего отверстия пахового канала.

Использование данного способа восстановления паховой связки при рецидивирующих паховых грыжах позволяет достичь следующего технического результата:

- до минимума снизить ранние послеоперационные осложнения (отсутствие нагноений и малый процент сером) за счет анатомичности и малой травматичности вмешательства,

- позволяет предотвратить возможность возникновения бедренной грыжи,

- позволяет избежать натяжения мышечных тканей,

- послеоперационное хорошее состояние бедренных сосудов под вновь сформированной паховой связкой,

- отсутствие отека нижних конечностей,

- снизить процент (на 35%) отека мошонки и яичка или половых губ.

По данной методике нами прооперированно 33 пациента. Оценку эффективности способа проводили в отдаленные сроки от 1 года до 3 лет при непосредственном осмотре пациентов. В отдаленные сроки при предложенном способе восстановления паховой связки при рецидивирующих паховых грыжах негативные субъективные ощущения (боль, ощущение эндопротеза) отсутствуют, и улучшается качество жизни пациентов. Отсроченных осложнений, таких как отек яичка и его оболочек или половых губ, равно как и рецидивы паховых грыж и возникновение бедренных грыж, после хирургического вмешательства данным способом не наблюдалось.

Осуществление изобретения

Способ восстановления паховой связки при рецидивирующих паховых грыжах включает основные этапы восстановления паховой связки:

- иссекают старый послеоперационный рубец путем осуществления разреза кожи и подкожной клетчатки, окаймляющего грыжевое выпячивание,

- выделяют грыжевой мешок из окружающих тканей до шейки и выделенный мешок вскрывают, перевязывают у основания и отсекают при косых грыжах, а при прямых - грыжевой мешок инвагинируется в брюшную полость путем ушивания поперечной фасции,

- с помощью единого сетчатого эндопротеза одномоментно ликвидируют дефект брюшной стенки паховой области и восстанавливают отсутствующую паховую связку путем подшивания сетчатого эндопротеза с медиальной стороны к гребешковой связке и к верхнему краю лобкового симфиза четырьмя узловыми швами,

- далее на всем протяжении края эндопротеза, расположенного предбрюшинно, фиксируют к фасции m. psoas, а латеральный его конец чуть спереди фиксируют к оставшимся обрывкам латеральной части паховой связки и Spina iliaca anterior superior,

- после завершения фиксации эндопротеза к верхнему краю лобкового симфиза, гребешковой связке, фасции m. psoas и Spina iliaca anterior superior эндопротез загибают в краниальном направлении и фиксируют медиально к переднему листку влагалища прямой мышцы живота с последующим широким перекрыванием внутренней косой мышцы. Таким образом, краниальная часть имплантата широко перекрывает пахово-подвздошную область.

- с краниальной стороны в эндопротезе делают разрез до глубокого пахового кольца для выведения семенного канатика или круглой связки матки,

- образовавшиеся ножки эндопротеза ушивают с краниальной стороны от глубокого пахового кольца в виде дупликатуры для формирования глубокого пахового кольца из имплантированного эндопротеза,

- эндопротез фиксируют по всей поверхности перекрытия брюшной стенки непрерывным швом.

Эндопротез фиксировали шовной нитью, например Prolene 2/0.

Пациент Б., 40 лет (история болезни №2903/2005), в 2002 году оперирован в плановом порядке. На месте операции, в правой паховой области, в 2005 году появилось грыжевое выпячивание, которое в последующем стало увеличиваться в размерах. С диагнозом рецидивная правосторонняя косая паховая грыжа больной госпитализирован в Институт для оперативного лечения.

12.12.2005 г. под эпидуральной анестезией была проведена операция предложенным способом в соответствии с вышеперечисленными основными этапами операции. После ушивания операционной раны наложена антисептическая повязка. Осложнений во время операции не было. Пациент после операции чувствует себя удовлетворительно. Через 17 месяцев после операции жалоб и рецидива грыжи нет.

Предложенный способ восстановления паховой связки при рецидивирующих паховых грыжах малотравматичен, анатомичен, обеспечивает хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Доплеровское УЗИ демонстрирует хорошее функциональное состояние бедренных сосудов под вновь сформированной паховой связкой. Клиническое обследование прооперированных пациентов через 1-3 года показало у них хорошее состояние паховой области без признаков паховой или бедренной грыжи.

1. Хирургический способ восстановления паховой связки при рецидивирующих паховых грыжах, при котором иссекают старый послеоперационный рубец путем осуществления разреза, окаймляющего грыжевое выпячивание кожи и подкожной клетчатки, затем выделяют из окружающих тканей грыжевой мешок до шейки и удаляют, в последующем с помощью единого сетчатого эндопротеза одномоментно ликвидируют дефект брюшной стенки паховой области и восстанавливают отсутствующую паховую связку путем подшивания сетчатого эндопротеза с медиальной стороны к гребешковой связке и к верхнему краю лобкового симфиза четырьмя узловыми швами, далее края эндопротеза, расположенного предбрюшинно, фиксируют к фасции поясничной мышцы, а латеральный его конец спереди фиксируют к оставшимся обрывкам латеральной части паховой связки и верхней передней подвздошной ости, после чего эндопротез загибают в краниальном направлении и фиксируют медиально к переднему листку влагалища прямой мышцы живота, затем с краниальной стороны в эндопротезе делают разрез до глубокого пахового кольца для выведения семенного канатика или круглой связки матки, образовавшиеся ножки эндопротеза ушивают с краниальной стороны от глубокого пахового кольца в виде дупликатуры для формирования глубокого пахового кольца из имплантированного эндопротеза, причем эндопротез фиксируют по всей поверхности перекрытия брюшной стенки непрерывным швом.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при прямой грыже ликвидация грыжи осуществляют путем выделения грыжевого мешка и погружения его в брюшную полость путем ушивания поперечной фасции.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при косой паховой грыже ликвидацию грыжи осуществляют иссечением грыжевого мешка на уровне серповидного края поперечной фасции у внутреннего отверстия пахового канала.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве нити используют полипропиленовую нить 2/0.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что сетчатый эндопротез выполнен преимущественно из полипропиленовых волокон.