Способ лапароскопической надвлагалищной ампутации матки

Способ лапароскопической надвлагалищной ампутации матки

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной гинекологии, и может использоваться для малотравматичного хирургического лечения заболеваний матки, когда показана надвлагалищная ампутации матки.

Известен лапароскопический способ надвлагалищной ампутации матки. Этот способ включает в себя коагуляцию и пересечение круглых связок матки, собственных связок яичников и проксимальных концов маточных труб, вскрытие пузырно-маточной складки и отделение мочевого пузыря от матки, мобилизацию тела матки, коагуляцию или прошивание маточных сосудов и отсечение тела матки с последующим его удалением через участок пункции в области пупка (Proceeding of the world congress of gynecologic endoscopy, Laporoscopic Supracervical Hysterectomy Using a Single-Umbilical Puncture (Mini-Laparoscopy) Marco A. Pelosi. AAGL 20th Annual meeting proceeding, Las Vegas, Nevada, 1993, p.121-128).

Недостатками этого способа являются возможность травматизации органов брюшной полости и необходимость увеличения разреза в области пупка для удаления матки, что приводит к травмированию брюшины, увеличению риска спаечного процесса, а также к увеличению продолжительности оперативного вмешательства и реабилитации больных.

Известен также способ надвлагалищной ампутации матки при опущении и неполном выпадении внутренних половых органов, использующий лапароскопический контроль и манипуляцию [патенты RU на изобретения №2239376], при котором производят лапароскопически надвлагалищную ампутацию матки, а на культю шейки матки накладывают две петлевые лигатуры из не рассасывающегося шовного материала. Лигатуры поочередно проводят забрюшинно под круглыми маточными связками. Свободные концы лигатур выводят из брюшной полости через подвздошно-паховые области, располагают над апоневрозом наружных косых мышц живота. Один конец лигатуры подводят над апоневрозом к другому. Подшивают культю шейки матки за апоневроз, натягивая и завязывая между собой концы лигатур.

Известен также способ лапароскопической супрацервикальной гистерэктомии [патент на изобретение RU №2201155]. Он включает выделение шейки матки, подведение временного лапароскопического турникета на границу между телом и шейкой матки, морцелляцию осевого цилиндра матки, затягивание турникета, морцелляцию части матки, мешающей адекватной визуализации и прецизионной обработке маточных сосудов, ампутацию шейки матки с перитонизацией культи.

Известны также способы лапаротомической ампутации матки (Макаров P.P., Габелов А.А. Оперативная гинекология. М.: «Медицина». 1979, с.173-177; патент СССР №1753934, А61В 17/42, 1989). Для выполнения надвлагалищной ампутации матки без ее придатков выполняют лапаротомию. После вскрытия брюшной полости выполняют ревизию органов. Если в области малого таза имеются спайки и сращения, их разъединяют. После захвата дна матки с помощью штопора, пулевых щипцов, провизорной лигатуры, матку подтягивают к брюшной ране. После выведения матки накладывают зажимы на круглые связки, собственные связки яичника и маточные концы труб. Между зажимами связки рассекают, а центральные концы их лигируют кетгутом. Рассеченные круглые связки разводят за лигатуры несколько в стороны и по переходной складке рассекают брюшину. Тупым путем нижний край ее вместе с мочевым пузырем отводят книзу.

Одновременно отодвигают ткани параметрия с тем, чтобы освободить область внутреннего зева матки. На задней поверхности матки рассекают брюшину. Край брюшины несколько отсепаровывают книзу. С обеих сторон на уровне внутреннего зева ближе к шейке матки пережимают и пересекают маточные сосуды. Концы их надежно лигируют. После этого этапа тело матки отсекают на уровне внутреннего зева, несколько выше лигированных маточных сосудов. После обработки области шеечного канала культи шейки ее ушивают. К углам культи шейки подтягивают (без натяжения) концы перевязанных маточных сосудов и погружают в рану, в которой фиксируют их дополнительными лигатурами.

Перитонизацию культи шейки матки осуществляют путем сближения непрерывным кетгутовым швом заднего и переднего листков серозной оболочки матки; культи придатков погружают между листками широкой связки кисетными швами. Производят туалет брюшной полости и брюшную рану послойно ушивают наглухо.

Недостатками этого способа являются травматичность и кровопотеря во время операции, наличие длительного болевого синдрома в послеоперационном периоде, повышенный риск развития перитонита и спаечного процесса, длительный период реабилитации больных в послеоперационном периоде.

Наиболее близким по технической сущности к предложенному является способ лапароскопической надвлагалищной ампутации матки, предложенный Ищенко А.И. с соавторами [патент RU на изобретение №2093091]. В этом способе лапароскопической надвлагалищной ампутации матки, включающем коагуляцию и пересечение круглых связок матки, собственных связок яичников и проксимальных концов маточных труб, вскрытие пузырно-маточной складки и отделение мочевого пузыря от матки, мобилизацию тела матки, пересечение маточных сосудов, перед отсечением тела матки ниже уровня внутреннего зева на шейку матки накладывается капроновая петля и максимально затягивается. Тело матки отсекают над лигатурой с помощью ножниц, электроножа или YAG Nd лазера и выводят через заднее кольпотомическое отверстие. В задний свод влагалища вводят корнцанг, со стороны брюшной полости производят поперечную кольпотомию между раскрытыми браншами инструмента, препарат захватывают инструментом под контролем зрения и извлекают. Кольпорафию производят из влагалищного доступа. Перитонизацию осуществляют с помощью отдельных петлевых лигатур, непрерывным швом или клиппированием. После чего проводят санацию брюшной полости и малого таза физиологическим и антисептическим раствором.

Недостатками этого способа являются увеличение длительности лапароскопического этапа операции, необходимость наложения страховочной капроновой петли, длительная пролонгация искусственного пневмоперитонеума, что у ряда пациенток, отягощенных сопутствующей сердечно-легочной патологией, неприемлемо, а также увеличение продолжительности реабилитации больных с сопутствующей патологией.

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа с меньшей хирургической травматизацией и кровопотерей при уменьшении риска интра- и послеоперационных осложнений.

Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе лапароскопической надвлагалищной ампутации матки, включающем коагуляцию и пересечение круглых связок матки, собственных связок яичников и проксимальных концов маточных труб, вскрытие пузырно-маточной складки, отделение мочевого пузыря от матки, мобилизацию тела матки, пересечение маточных сосудов и отсечение тела матки с последующим его удалением через влагалищный доступ, мобилизацию матки осуществляют до пересечения маточных сосудов, оставляя матку подвижной, но не свободной, пересечение маточных сосудов осуществляют после вывихивания и низведения матки во влагалище через переднее кольпотомическое отверстие и отсекают тело матки непосредственно во влагалище.

Заявляется также способ с вышеперечисленными признаками, в котором мобилизацию матки проводят с двух сторон - лапароскопическим доступом и влагалищным, осуществляя доступ к области внутреннего зева шейки матки движением навстречу друг другу до зоны маточных сосудов.

Кроме того, заявляется способ с вышеперечисленными признаками, в котором низведение матки из брюшной полости во влагалище осуществляют после проведения следующих манипуляций: через цервикальный канал осуществляют ввод пункционной иглы в полость матки под эндоскопическим контролем, осуществляют перфорацию дна матки и по просвету иглы заводят прочную нить, проходя насквозь толщу стенки матки, выводят свободный конец нити за пределы матки в брюшную полость, затем аналогично осуществляют вторую перфорацию и ввод второй нити с противоположной стороны матки, формируют замковый запор на концах нитей со стороны влагалища, осуществляют соединение свободных концов нитей со стороны брюшной полости зажимом, введенным через передний кольпотомный разрез, и осуществляют низведение матки натяжением путем протягивания замкового запора до упора его в дно матки и тракцией зажима.

Технический результат заявляемого способа заключается в более рациональном порядке проведения хирургических приемов. Сначала осуществляют визуальный контроль всех значимых мест операции с помощью эндоскопического оборудования. Затем осуществляют хирургические подходы к матке с целью освобождения ее от связочного аппарата с помощью эндоскопического оборудования. Одновременно осуществляют влагалищный этап операции, то есть через передний кольпотомный разрез тело матки инструментально низводится во влагалище и удаляется через него. В сложных случаях, например, при величине матки >12-14 см необходимо осуществить фрагментирование матки, что осуществимо в данном способе непосредственно при вывихивании во влагалище без дополнительного оптического оборудования. Метод захвата и облегчения низведения матки во влагалище описан в заявке и позволяет упростить технически осуществление заявляемого способа для матки больших размеров. Способ является комбинированным, так как соединяет этап лапароскопического и влагалищного доступа.

Способ техничен, малотравматичен, полностью сохраняет целостность передней брюшной стенки при том же объеме оперативных вмешательств в сравнении с классическими методами хирургии матки. С переносом локализации операции из брюшной полости во влагалище снижен риск возникновения послеоперационных осложнений и спаечного процесса. Время операции снижается за счет вышеперечисленных отличий. Операция выполнима не только для пациенток с пролапсом гениталий разной степени выраженности, но и, что гораздо важнее, без него.

Подробное описание способа. Поставленная задача достигается тем, что при лапароскопическом этапе надвлагалищной ампутации матки производится коагуляция и пересечение круглых связок матки, собственных связок яичников и проксимальных концов маточных труб, вскрытие пузырно-маточной складки и отделение мочевого пузыря от матки, на данном этапе маточные сосуды не пересекаются, матка остается подвижной, но не свободной. Одновременно с лапароскопическим этапом операции выполняется влагалищный этап операции. Влагалище обнажается на зеркалах, влагалищная часть шейки матки захватывается пулевыми щипцами и оттягивается книзу. Производится дугообразный разрез слизистой влагалища ниже пузырно-маточной связки или дистальнее нижнего полюса мочевого пузыря.

Отсепаровывается стенка мочевого пузыря от передней стенки шейки матки до входа в брюшную полость, тем самым осуществляя доступ к области внутреннего зева шейки матки движением навстречу друг другу до зоны маточных сосудов со стороны брюшной полости и влагалища, с целью гемостаза выполняется биполярная электрокоагуляция. Влагалищно-перитонеальное соустье максимально тупо и остро увеличивается вправо и влево от средней линии матки, захватывается дно матки двумя пулевыми щипцами и качательными движениями низводится во влагалище через переднее кольпотомическое отверстие. При необходимости, для облегчения вышеотмеченной манипуляции размеры матки уменьшаются ножом-морциллятором из влагалищного доступа.

Клеммируются, пересекаются и лигируются аа.uterinae с обеих сторон. Тело матки отсекается на уровне внутреннего зева несколько выше клеммированных маточных артерий. На культю - спирт, на сосудистые пучки и культю шейки матки - отдельные узловые швы викрилом. Передний край вскрытой брюшины переднего Дугласа захватывается зажимом и пришивается к брюшине задней поверхности культи шейки матки. Дополнительный контрольный гемостаз. Ушивается отдельными узловыми швами передний кольпотомный разрез. Выводится через катетер моча, влагалище обрабатывается антисептическим раствором и на 6 часов в своды влагалища вводится давящий марлевый тампон.

Данный способ позволяет провести быстро, надежно и безопасно лигирование и пересечение маточных сосудов, отсечение тела матки и обработку культи шейки матки, выполнить реально визуализируемую перитонизацию, уменьшается длительность лапароскопического этапа операции с сокращением времени поддержания искусственного пневмоперитонеума.

Отсечение матки во влагалище позволяет провести надежную перевязку маточных сосудов и обработку культи шейки матки, комбинированное выполнение мобилизации матки позволяет значительно снизить травматичность, кровопотерю и сроки выполнения операции. Удаление тела матки через переднее кольпотомическое отверстие позволяет снизить риск развития спаечного процесса в брюшной полости и послеоперационных осложнений, сокращает длительность реабилитации больных.

Пример 1. Больная О., 47 л. Находилась в стационаре с 5.06.-11.06.07 г. Диагноз: Миома матки. Рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия. Нарушение менструального цикла в климактерическом периоде по типу менометроррагии. Вегетососудистая дистония по гипотоническому типу. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Показания к операции: миома матки в сочетании с рецидивирующим гиперпластическим процессом эндометрия.

Операция: 7.06.07 - Комбинированная супрацервикальная гистерэктомия без придатков с лапароскопическим компонентом.

Выполнено полное клинико-лабораторное обследование, включающее специальные методы исследования (гемореологические, определение иммунного статуса), консультации смежных специалистов, УЗИ, кольпоскопия, исследование мазков на онкоцитологию из цервикального канала и поверхности шейки матки, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание.

Описание операции: Под комбинированным эндотрахеальным наркозом в сочетании этапов лапароскопического и влагалищного, влагалищная часть шейки матки захвачена пулевыми щипцами и подтянута книзу. Произведен дугообразный разрез слизистой влагалища ниже пузырной складки. Мочевой пузырь отсепарован тупым и острым путем до брюшины переднего Дугласа. С целью гемостаза выполнялась биполярная электрокоагуляция. В полость матки введен маточный манипулятор для смещения матки. В положении Тренделенбурга через верхний параумбиликальный разрез устанавливался 10 мм троакар для введения лапароскопа. Выполнено по одному разрезу в обоих нижних квадрантах живота - 10 мм справа, 5 мм - слева. Пневмоперитонеум CO₂. Осмотрены органы брюшной полости, матка, придатки. Круглые связки матки, маточные концы труб и собственные связки яичников коагуалированы и рассечены при помощи биполярных щипцов, ножниц, монополярного электрода в режиме резания. Пузырно-маточная складка рассечена ножницами, мочевой пузырь мобилизирован тупым и острым путем при помощи ножниц и тупфера.

В брюшную полость, через вскрытую брюшину переднего Дугласа введен подъемник и обнажена поверхность матки, которая по средней линии захвачена пулевыми щипцами и качательными движениями низведена во влагалище из брюшной полости. Клеммированы маточные артерии с обеих сторон. Тело матки на уровне внутреннего зева выше уровня клеммированных маточных артерий отсечено. На культю - спирт, на сосудистые пучки и культю шейки матки - викрил. Передний край вскрытой брюшины переднего Дугласа захвачен зажимом и подшит к брюшине задней поверхности культи шейки матки. Передний кольпотомный разрез ушит отдельными узловыми швами кетгутом. Моча выведена катетером, влагалище обработано антисептическим раствором и тампонировано на 6 часов.

В брюшную полость введено 2,0 г раствора клафорана. В условиях стойкого гемостаза извлечены лапароскоп и троакары. Время операции - 1 час. Исследование показателей крови, мочи, ЭКГ, гемореологические исследования и степень иммунной реакции организма в послеоперационном периоде существенной динамики не выявило - показатели оставались в пределах нормы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 4-е сутки после операции. Работоспособность восстановлена через 10 дней после выписки.

Пример 2. Больная М., 42 л. Диагноз: Множественная миома матки с центрипетальным ростом узла. Осложнение основного заболевания: Хроническая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

Операция: Комбинированная чрезвлагалищная ампутация тела матки без придатков с лапароскопической ассистенцией. Обследование проведено по единому плану - полное клинико-лабораторное обследование, включая специальные методы: гемореологические исследования, определение иммунного статуса, УЗИ, гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание эндометрия, эндоцервикса, исследование мазков на онкоцитологию.

Описание операции: Под комбинированным эндотрахеальным наркозом в сочетании этапов лапароскопического и влагалищного, влагалищная часть шейки матки захвачена пулевыми щипцами и подтянута книзу. Произведен дугообразный разрез слизистой влагалища ниже пузырной складки. Мочевой пузырь отсепарован тупым и острым путем до брюшины переднего Дугласа. С целью гемостаза выполнялась биполярная электрокоагуляция. В полость матки введен маточный манипулятор для смещения матки. В положении Тренделенбурга через верхний параумбиликальный разрез устанавливался 10 мм троакар для введения лапароскопа. Выполнено по одному разрезу в обоих нижних квадрантах живота - 10 мм справа, 5 мм - слева. Пневмоперитонеум CO₂. Осмотрены органы брюшной полости, матка, придатки. Круглые связки матки, маточные концы труб и собственные связки яичников коагуалированы и рассечены при помощи биполярных щипцов, ножниц, монополярного электрода в режиме резания. Пузырно-маточная складка рассечена ножницами, мочевой пузырь мобилизирован тупым и острым путем при помощи ножниц и тупфера. В брюшную полость, через вскрытую брюшину переднего Дугласа введен подъемник и обнажена поверхность матки. Шейка матки фиксирована пулевыми щипцами. Через цервикальный канал в полость матки введена пункционная игла и под эндоскопическим контролем дно матки перфорировано насквозь толщи и выведено за пределы матки в брюшную полость ближе к правому маточному углу. В канал иглы введен один из свободных концов нити и выведен через нее в брюшную полость на несколько сантиметров, где захвачен зажимом. Повторно выполнена та же манипуляция, но дно матки перфорировалось в противоположном - левом углу. Зажимом, заведенным в брюшную полость через передний кольпотомный разрез, захвачены обе нитки и выведены из влагалища, тем самым замковый запор свободно протягивается в полость матки и фиксируется в дне. Тракция выполнена за свободные концы нитки. В связи с затруднением выведения матки из переднего кольпотомного разреза проведено ее продольное рассечение и поэтапное низведение. Клеммированы маточные артерии с обеих сторон. Тело матки на уровне внутреннего зева выше уровня клеммированных маточных артерий отсечено. На культю - спирт. На сосудистые пучки и культю шейки матки - викрил. Передний край вскрытой брюшины переднего Дугласа захвачен зажимом и подшит к брюшине задней поверхности культи шейки матки. Передний кольпотомный разрез ушит отдельными узловыми швами кетгутом. Моча выведена катетером, влагалище обработано антисептическим раствором и тампонировано на 6 часов.

В брюшную полость введено 2,0 г раствора клафорана. В условиях стойкого гемостаза извлечены лапароскоп и троакары. Время операции - 1 час 10 мин. Исследование показателей крови, мочи, ЭКГ, гемореологические исследования и степень иммунной реакции организма в послеоперационном периоде существенной динамики не выявило - показатели оставались в пределах нормы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 5-е сутки после операции. Работоспособность восстановлена через 11 дней после выписки.

Способ апробирован в клинике акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета на базе ММУ «1-я Городская клиническая больница» г.Саратова.

Таким образом, данный способ, являющийся комбинированной супрацервикальной гистерэктомией с лапароскопической ассистенцией, позволяет выполнять эту операцию даже при миомах до 14 недель беременности. Использование комбинированной мобилизации и низведение матки во влагалище позволяет выполнить лапароскопическую операцию при низком и интралигаментарном расположении миоматозных узлов, уменьшить время выполнения операции и поддерживания искусственного пневмоперитонеума, что позволяет выполнять эту операцию и у пациентов с сопутствующей сердечно-легочной патологией.

Рабочая активность у пациенток восстанавливалась через 12-18 дней.

1. Способ лапароскопической надвлагалищной ампутации матки, включающий коагуляцию и пересечение круглых связок матки, собственных связок яичников и проксимальных концов маточных труб, вскрытие пузырно-маточной складки, отделение мочевого пузыря от матки, мобилизацию тела матки, пересечение маточных сосудов и отсечение тела матки с последующим его удалением через влагалищный доступ, отличающийся тем, что мобилизацию матки осуществляют до пересечения маточных сосудов, оставляя матку подвижной, но не свободной, пересечение маточных сосудов осуществляют после вывихивания и низведения матки во влагалище через переднее кольпотомическое отверстие и отсекают тело матки непосредственно во влагалище.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что мобилизацию матки проводят с двух сторон - лапароскопическим доступом и влагалищным, осуществляя доступ к области внутреннего зева шейки матки движением навстречу друг другу до зоны маточных сосудов.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что низведение матки из брюшной полости во влагалище осуществляют после проведения следующих манипуляций: через цервикальный канал осуществляют ввод пункционной иглы в полость матки, под эндоскопическим контролем осуществляют перфорацию дна матки и по просвету иглы заводят прочную нить, проходя насквозь толщу стенки матки, выводят свободный конец нити за пределы матки в брюшную полость, затем аналогично осуществляют вторую перфорацию и ввод второй нити с противоположной стороны матки, формируют замковый запор на концах нитей со стороны влагалища, осуществляют соединение свободных концов нитей со стороны брюшной полости зажимом, введенным через передний кольпотомный разрез и осуществляют низведение матки натяжением путем протягивания замкового запора до упора его в дно матки.