Способ закрытого лечения разрывов собственной связки надколенника

Способ закрытого лечения разрывов собственной связки надколенника

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и предназначено для восстановления целостности собственной связки надколенника, при ее подкожном повреждении.

Известен открытый способ восстановления связки надколенника по Каплану (1), при котором делают продольный срединный разрез, проходящий на 3-4 см выше надколенника и на 3-4 см ниже бугристости большеберцовой кости. Свободную полоску широкой фасции бедра 20×3 см проводят по типу матрацного непрерывного шва вокруг надколенника через толщу сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Оба свободных конца прошивают с обеих сторон, через толщу собственной связки надколенника. Под бугристостью большеберцовой кости поперечно просверливают канал и через него проводят оба свободных конца пересаженной полоски фасции. После этого острым трезубым крючком максимально низводят коленную чашечку и оба конца пересаженной широкой фасции в натянутом положении сшивают в пределах бугристости большеберцовой кости. Сближенные края собственной связки сшивают узловыми швами. После зашивания раны на конечность накладывают гипсовую повязку или тутор на 6 недель.

Также существует открытый способ лавсанопластики собственной связки надколенника по Мовшовичу (2), суть которого заключается в том, что производят продольный полуовальный разрез в области повреждения. В надколеннике и в области бугристости большеберцовой кости во фронтальной плоскости в поперечном направлении просверливают каналы, через которые проводят мелкоячеистую ленту, с помощью острого крючка надколенник низводят до нормального уровня, ленту натягивают и сшивают лавсановыми узловыми швами. Лавсановыми швами соединяют концы разорванной связки и соприкасающиеся края лавсановой ленты. После послойного зашивания раны, конечность укладывают в гипсовую лонгету в положении разгибания на 4-5 недель. К недостаткам открытых способов восстановления целостности поврежденной собственной связки надколенника относятся высокая степень травматичности, частые инфекционные осложнения, косметический дефект, тугоподвижность в коленном суставе.

В наибольшей степени обеспечивает снижение травматичности самой операции и дает лучший косметический эффект способ закрытого восстановления целостности связки надколенника за счет погружного фиксирующего шва, предложенного Мусалатовым Х.А. Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (патент РФ №2124327) (3). При этом способе подкожно проводят два полукисетных шва из лавсановой нити №8 с повторными вколами иглы в место выхода нити: первый шов проводят через сухожильное растяжение четырехглавой мышцы бедра, вокруг надколенника и с боков его собственной связки, второй шов - через бугристость большеберцовой кости к месту выхода лигатур первого и связывают их в положении низведения надколенника, затем фиксируют сближенные концы связки перкутанно адаптирующими швами.

Операцию проводят под наркозом, спинномозговой или проводниковой анестезией, рассечения тканей в области повреждения не производят, накладывают полукисетные погружные швы вокруг надколенника и области бугристости большеберцовой кости.

При проведении погружного обвивного циркляжного шва вокруг надколенника нить проходит через сухожильное растяжение четырехглавой мышцы бедра с повторными вколами иглы в место выхода нити, с выведением концов лигатуры дистальнее нижнего полюса надколенника по бокам связки, ближе к зоне разрыва. Другую нить проводят в виде полукисета, окаймляющего бугристость большеберцовой кости. При этом лигатура проходит через надкостницу этой области с повторным ее погружением по указанному выше способу и выведением на кожу в месте схождения лигатур, проведенных вокруг надколенника. После этого надколенник низводится в физиологическое положение с помощью однозубого крючка, концы лигатур связывают синхронно с обеих сторон, фиксирующие узлы погружают под кожу. Накладывают спиртовую повязку, заднюю гипсовую лонгету в положении разгибания колена на 6-8 недель.

Недостатками закрытого способа восстановления собственной связки надколенника по Мусалатову Х.А. является то, что для разгрузки восстановленного участка связки надколенника, конечность фиксируется массивной гипсовой повязкой на 6-8 недель, что утяжеляет конечность и при неосторожном обращении больного с конечностью, от испытываемого напряжения, как и при других способах, часто наступает рецидив в зоне повреждения. Длительная неподвижность в коленном суставе приводит к постиммобилизационной контрактуре в коленном и голеностопном суставах, гипотрофии всей н/конечности. Устранение данных последствий требует дополнительных мероприятий и времени, что удлиняет реабилитационный период. Также этот способ применим только при свежих повреждениях связки надколенника, так как для устранения застарелых повреждений, требуются значительные усилия для тракции сократившейся четырехглавой мышцы бедра при адаптации поврежденных концов связки и разгрузки этой зоны в течение длительного времени в послеоперационном периоде.

Целью настоящего изобретения является, помимо снижения травматичности самого оперативного вмешательства и повышения косметического эффекта, решение задачи по устранению диастаза между поврежденными концами собственной связки надколенника как при свежих, так и при застарелых ее повреждениях, а также снятие напряжения в этой зоне после наложения адаптационных швов, предупреждение гипотрофии мышечной системы нижней конечности, контрактуры в коленном и голеностопном суставах, укорочение сроков реабилитации поврежденной конечности.

Данная цель достигается разработанным и примененным нами закрытым способом восстановления целостности собственной связки надколенника у 8 больных с застарелым, и у 7 больных со свежим типом закрытого повреждения собственной связки надколенника.

Отличием данного способа лечения является то, что при закрытом способе восстановления целостности собственной связки надколенника для разгрузки адаптирующих швов в зоне повреждения используется модуль из дистракционно-компрессионного аппарата Илизарова, без использования П-образных или кисетных швов, проходящих через или вокруг надколенника, а также гипсовой иммобилизации. При этом больным разрешают активные движения в коленном суставе и ходьбу с нагрузкой на оперированную конечность со второго дня после операции как при свежих, так и при застарелых типах повреждений. В связи с неинвазивностью данный способ оперативного пособия позволяет ограничиться местным обезболиванием.

Сущность метода состоит в том, что перкутанным способом накладываются адаптирующие швы в зоне повреждения собственной связки надколенника, при этом для тракции сократившейся четырехглавой мышцы бедра, а в послеоперационном периоде для разгрузки швов, используется модуль из двух полуколец дистракционно-компрессионного аппарата Илизарова. При этом спицы Киршнера проводятся поперечно оси конечности, через бугристость б/берцовой кости и тело надколенника, что обеспечивает раннюю функциональную активность в суставах оперированной конечности, снижая травматичность самой операции и предупреждая возможность развития инфекционных осложнений, гипотрофии мышц, контрактуры в суставах оперированной конечности. Также не нарушаются эстетические особенности области коленного сустава, при этом значительно сокращаются сроки реабилитации.

Способ иллюстрируется изображением на чертеже. На фигуре изображен коленный сустав: 1 - бедренная кость; 2 - большеберцовая кость; 3 - надколенник; 4 - собственная связка надколенника; 5 - спица Киршнера, 6 - телескопический упор.

Данный закрытый способ восстановления целостности поврежденной собственной связки надколенника осуществляется следующим образом.

Как при свежих, так и при застарелых повреждениях собственной связки надколенника, производится тракция четырехглавой мышцы бедра путем наложения модуля из двух полуколец дистракционно-компрессионного аппарата Илизарова. При этом используются две спицы Киршнера с упорными приспособлениями по ходу их корпуса, которые проводятся поперечно оси конечности: одну через середину надколенника, другую через бугристость б/берцовой кости с расположением упоров по их наружно-боковой поверхности, а на медиально-располагающих частях этих спиц устанавливаются телескопические упоры. После фиксации телескопических упоров спицы фиксируются на полукольцах дистракционно-компрессионного аппарата в тракционном положении. Установив три резьбовые штанги между полукольцами дистракционно-компрессионного аппарата, производят тракцию четырехглавой мышцы бедра путем низведения надколенника вдоль продольной оси до его анатомического расположения, в положении полного разгибания конечности в коленном суставе. Дистракционно-компрессионный аппарат стабилизируется, затем перкутанно накладываются 2-4 адаптирующих, фигурных шва в зоне повреждения с перекрестными Z-образными ветвями. Узлы на концах этих швов утапливаются подкожно, парапателлярно. На точечные раны и вокруг спиц накладывается асептическая повязка.

Таким образом, предлагаемый способ восстановления целостности собственной связки надколенника универсален тем, что его можно использовать как при свежих, так и при застарелых ее повреждениях. Устойчивые к прорезыванию, перкутанно накладываемые швы, с разгрузкой их с помощью дистракционно-компрессионного аппарата Илизарова, обеспечивают раннюю функциональную активность в суставах оперированной конечности, не допуская возможность развития рецидива, контрактуры в суставах (коленном и г/стопном), гипотрофии мышечной системы нижней конечности. Также атравматичность данной операции сводит к минимуму риск инфекционных осложнений, при этом сохраняется кровоснабжение прилегающих мягких тканей, удается сохранить эстетические особенности области коленного сустава, что, безусловно, важно при лечении лиц женского пола.

Литература

1. Каплан А.В. Повреждение костей и суставов. - М.: Медицина, 1979.

2. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. - М.: Медицина, 1994.

3. Патент РФ №2124327.

Способ закрытого лечения свежих и застарелых повреждений собственной связки надколенника, заключающийся в сшивании разорванных концов связки фигурными швами, отличающийся тем, что накладывают дистракционно-компрессионный аппарат Илизарова, осуществляют тракцию четырехглавой мышцы бедра в интра- и послеоперационном периодах двумя спицами, снабженными упорными приспособлениями, проведенными через бугристость большеберцовой кости и тело надколенника, закрепленными в полукольцах дистракционно-компрессионного аппарата Илизарова, при этом больному разрешают активные движения в коленном суставе и ходьбу с упором на оперированную конечность со второго дня после операции, затем после низведения надколенника до его анатомического положения стабилизируют аппарат и перкутанно двумя-четырьмя Z-образными швами сшивают поврежденные концы связки.