Способ эндохирургического удаления доброкачественных подслизистых опухолей пищевода

Способ эндохирургического удаления доброкачественных подслизистых опухолей пищевода

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндоскопической хирургии и может быть использовано для лечения доброкачественных подслизистых опухолей пищевода.

Известен способ удаления доброкачественной интрамуральной опухоли пищевода, когда осуществляют широкую торакотомию в 5-м межреберье справа. Затем пальпаторно определяют место расположения опухоли в стенке пищевода. Разрез производят над пальпируемой измененной частью пищевода. Продольно рассекают мускулатуру пищевода и тупым путем вылущивают инкапсулированную в стенке пищевода опухоль. Разрез в мышечной стенке пищевода зашивают отдельными узловыми швами (Оперативная хирургия. Под общей редакцией проф. И.Литтманна. Издательство академии наук Венгрии, Будапешт, 1985 г.). Недостатком этого способа является высокая травматичность операции, связанная с широким вскрытием грудной полости и пересечением мышц передней грудной стенки, форсированным раздвиганием ребер.

Кроме того, операция чревата риском большой кровопотери как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Нельзя также не учитывать, что крайне тяжело протекает послеоперационный период и последующая реабилитация больных.

В последнее десятилетие с развитием эндохирургических технологий появилась возможность выполнения торакоскопических операций, в том числе и удаления доброкачественных подслизистых опухолей пищевода. Выполняют торакоскопию, затем с помощью инструментальной "пальпации" находят место расположения опухоли. Используя эндоскопические инструменты, рассекают стенку пищевода над опухолью. Под видеоконтролем осуществляют энуклеацию образования. После этого дефект стенки пищевода зашивают непрерывным швом (A.Nakamura, S.Ito, S.Ide, K.Kashima, H.Nakatani, T.Tagawa "Thoracoscopic removal of benign tumor of the esophagus with use of a suture clip". Surgical Endoscopy, Vol.12, N5, May 1998, p.696). Недостатками способа являются трудность удержания обнаруженной опухоли в поле зрения без фиксации зажимами, что может привести к "раскалыванию" образования на несколько фрагментов, а также трудности в определении границ опухоли по отношению к слизистой пищевода, что может привести к перфорации последней.

Прототипом является способ удаления опухолей пищевода с применением гантелеобразного баллона (Патент RU №2255676, 2005 г.), сущность которого заключается в следующем: в пищевод вводят 10 мм зонд, на конце которого имеется гантелеобразный раздуваемый баллон. В месте расположения опухоли, определенном до операции рентгенологическим и эндоскопическим методами, баллон раздувают жидкостью, что приводит к выпячиванию участка стенки пищевода вместе с опухолью. Происходит улучшение визуализации границ опухоли и атравматичная ее фиксация. Над опухолью производят рассечение стенки пищевода электрохирургическим крючком. Операция практически бескровная, так как 20-кратное увеличение на экране монитора позволяет дифференцировать мелкие сосуды. Тупфером, диссектором и крючком выполняют вылущивание опухоли. Границы опухоли легко определяются, так как она расположена между двумя гантелеобразными расширениями баллона. А границу между опухолью и слизистой также легко уловить, потому что слизистая распластана на стенке баллона, а опухоль легко дифференцируется при инструментальной "пальпации". Вылущенную опухоль погружают в эндоскопический контейнер. Затем с помощью эндоскопического сшивающего инструмента (аппарат EndoStich либо иглодержатели и атравматичный рассасывающийся шовный материал) непрерывным швом ушивают дефект в мышечной оболочке пищевода. Дренирование плевральной полости осуществляют через один из торакопортов. Место введения торакопорта расширяют до размера, необходимого для извлечения эндоконтейнера с удаленной опухолью.

Недостатком данного способа является то, что сама торакоскопия травматична, во время ее применения при введении в полость нескольких манипуляторов возникает риск травмирования органов плевральной полости, а установка дренажей в плевральную полость вызывает инфицирование полости вследствие контакта с дренажами, что сказывается на длительности послеоперационного периода и его осложнениях. Кроме того, при вылущивании опухоли повреждается мышечная стенка пищевода, вследствие чего при недостаточном гемостазе в плевральной полости накапливается геморрагическая серозная жидкость, что, в свою очередь, вызывает неблагоприятную среду. При введении гантелеобразного баллона с выемкой, в которой фиксируется опухоль, при раздувании становится недостаточным ее выдавливание, вследствие того что опухоль находится в выемке. Так же при вылущивании опухоли баллон способен смягчаться, за счет своей мягкой структуры, мигрировать и становиться нефиксированным, за счет чего возможно травмирование и перфорация стенки пищевода инструментами. За счет того, что опухоль может быть разного размера, применение гантелеобразного баллона становится не всегда эффективным для выдавливания опухоли, это приводит к миграции опухоли в разные стороны и осложнению техники оперативного вмешательства.

Технический результат - упрощение и уменьшение травматичности способа, исключение торакоскопических манипуляций.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе, включающем введение зонда, на рабочем конце которого располагается устройство для визуализации границ опухоли, раздувание устройства жидкостью до обнаружения опухоли, рассечение стенки пищевода над опухолью, вылущивание опухоли, ушивание дефекта, устройство для визуализации границ опухоли выполнено в виде манжеты шириной 7 см, длиной 8 см, диаметр которой при раздувании составляет 4 см, при этом по всей площади манжеты, между ее передней и задней стенками через каждые 0,5 см размещена проволочная нить, в центре манжеты выполнено отверстие диаметром 2-4 см, а рассечение дефекта производят со стороны слизистой пищевода.

Предлагаемое изобретение иллюстрируется чертежом.

Способ осуществляют следующим образом. В пищевод 1 вводят 5 мм зонд 2, на конце которого закреплена манжета 3 шириной 7 см, длиной 8 см. При раздувании манжеты ее диаметр составляет 4 см. При этом по всей площади манжеты, между ее передней и задней стенками через каждые 0,5 см размещена проволочная нить 4 для жесткой фиксации манжеты в пищеводе. В центре манжеты выполнено отверстие 5 диаметром 2-4 см для впадения опухоли 6 и выявления ее границ. Диаметр отверстия зависит от размера опухоли. В месте расположения опухоли, определенном до операции рентгенологическим и эндоскопическим методами, манжету раздувают жидкостью, что приводит к образованию в пищеводе фигуры цилиндрической формы, большей по диаметру пищевода. За счет того, что манжета раздувается до 4 см в диаметре, происходит натяжение стенки пищевода, выдавливание и впадение опухоли в отверстие манжеты, хорошая визуализация границ опухоли и атравматичная ее фиксация. При этом образуется просвет внутри манжеты, облегающей стенки пищевода в области локализации опухоли. Над опухолью со стороны слизистой производят рассечение стенки пищевода эндоскопическим инструментом. Операция малотравматична и практически бескровная. Эндоскопическими инструментами выполняют вылущивание опухоли. Границы опухоли легко определяются, так как она расположена в отверстии манжеты. А границу между опухолью и слизистой также легко уловить, потому что слизистая слегка натянута в отверстии манжеты, а опухоль легко дифференцируется при инструментальной "пальпации". Вылущенную опухоль эвакуируют. Затем с помощью эндоскопического инструмента ушивают дефект в слизистой оболочке стенки пищевода (чертеж).

Клинический пример. Больная М., 55 лет, История болезни №5757/07 поступила с жалобами на чувство жжения и тупые боли в эпигастральной области, возникающие через 2-3 часа после приема пищи. Боли купируются приемом но-шпы, маалокса. Из анамнеза: в 1995 году при обследовании по поводу гастрита при ЭГДС выявлена подслизистая опухоль пищевода 2,5 см в диаметре. Находилась под динамическим наблюдением (1 раз в год выполняли ЭГДС и рентгенографию). Отмечался медленный рост опухоли. К декабрю 2002 года образование увеличилось в размерах до 3 см. Дисфагии нет. Поступила в клинику для обследования и лечения. ЭГДС: в пищеводе на границе средней и нижней трети подслизистая опухоль (лейомиома) до 3 см, слизистая над ней не изменена. Кардия смыкается. В желудке жидкость, слизь. Слизистая эластичная, неравномерно гиперемирована, с участками атрофии. Угол ровный, не деформирован. Привратник округлой формы, проходим. Луковица ровная, проходима, слизистая с умеренной очаговой гиперемией. Постбульбарный отдел без особенностей. Компьютерная томография органов грудной клетки: просвет пищевода в верхней трети грудного отдела расширен. В нижней трети стенка пищевода утолщена на протяжении 25 мм, просвет не прослеживается. Контуры пищевода ровные, четкие.

Больная была прооперирована. Под общим обезболиванием в пищевод ввели 5 мм зонд, на конце которого имеется манжета шириной 7 см, длиной 8 см, которая при раздувании в диаметре становится 4 см. При этом по всей площади манжеты, между передней и задней стенками манжеты через каждые 0,5 см, проложена проволочная нить для жесткой фиксации манжеты в пищеводе. В центре манжеты вырезано отверстие диаметром 3 см, для впадения и выявления границ опухоли. Манжету ввели в пищевод, свернутой в трубочку. В месте расположения опухоли, определенном до операции рентгенологическим и эндоскопическим методами, манжету раздувают жидкостью, что приводит к образованию в пищеводе фигуры цилиндрической формы большей по диаметру пищевода. За счет того, что манжета раздувается до 4 см в диаметре, происходит натяжение стенки пищевода, выдавливание опухоли в отверстие манжеты, хорошая визуализация границ опухоли и атравматичная ее фиксация. При этом образуется просвет внутри манжеты, облегающей стенки пищевода в области локализации опухоли. Над опухолью со стороны слизистой производят рассечение стенки пищевода эндоскопическим инструментом. Эндоскопическими инструментами выполняют вылущивание опухоли. Границы опухоли легко определяются, так как она расположена в отверстии манжеты. А границу между опухолью и слизистой также легко уловить, потому что слизистая слегка натянута в отверстии манжеты, а опухоль легко дифференцируется при инструментальной "пальпации". Вылущенную опухоль эвакуируют. Затем с помощью эндоскопического инструмента ушивают дефект в слизистой оболочке стенки пищевода. Операция малотравматична и практически бескровная. Послеоперационный период проходил гладко. Энтеральное питание через зонд в течение 4-х суток после операции. Швы сняты на 7-е сутки, рана без грубого рубцевания. В удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции больная выписана домой под наблюдение хирурга по месту жительства.

Предлагаемый способ удаления доброкачественных опухолей пищевода мы применили в клинике у 20 пациентов. Опухоль надежно удерживалась в отверстии манжеты без миграции в разные стороны за счет обнаружения границ и жесткой ее фиксации. Стенка пищевода подвергалась наименьшему травмированию, а за счет того, что торакоскопия и дренирование плевральной полости не применялись, уменьшился риск возникновения послеоперационных осложнений. Каких-либо осложнений, связанных с применением способа не отмечено. Таким образом, предлагаемый способ увеличивает безопасность лечения за счет впадения опухоли в отверстие без миграции в разные стороны, обнаружения границ и жесткой ее фиксации, вследствие чего стенка пищевода подвергается наименьшему травмированию.

Способ эндохирургического удаления доброкачественных подслизистых опухолей пищевода, включающий введение зонда, на рабочем конце которого располагается устройство для визуализации границ опухоли, раздувание устройства жидкостью до обнаружения опухоли, рассечение стенки пищевода над опухолью, вылущивание опухоли, ушивание дефекта, отличающийся тем, что устройство для визуализации границ опухоли выполнено в виде манжеты шириной 7 см, длиной 8 см, диаметр которой при раздувании составляет 4 см, при этом по всей площади манжеты, между ее передней и задней стенками через каждые 0,5 см размещена проволочная нить, в центре манжеты выполнено отверстие диаметром 2-4 см, а рассечение дефекта производят со стороны слизистой пищевода.