Способ компенсации критической ишемии дистальных отделов нижних конечностей

Способ компенсации критической ишемии дистальных отделов нижних конечностей

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии и ангиологии, и может быть использовано при лечении больных с хронической артериальной недостаточностью.

Известно использование при лечении больных с хронической артериальной недостаточностью медикаментозных препаратов, обеспечивающих снижение коагуляционной активности и улучшающих реологические свойства крови (Покровский А.В. Заболевание аорты и ее ветвей. - М., 1979. - С.324).

Однако использование таких препаратов при лечении тяжелых форм поражения конечностей носит ограниченный характер и, как правило, малоэффективно.

Известен способ компенсации хронической ишемии конечностей путем дозированного воздействия на содержимое костномозгового канала, в том числе инородными телами, на всем его протяжении до устранения ишемических расстройств (заявка на выдачу патента РФ №96120833, опубл. 20.01.99).

Однако при лечении ишемических расстройств, сопровождающихся наличием язвенно-некротических проявлений, использование данного способа в раннем послеоперационном периоде, как правило, приводит к их усугубление, что обусловлено усилением процессов гиперкоагуляции и снижением реологических свойств крови в ответ на хирургическое вмешательство.

Задачей изобретения является разработка способа компенсации критической ишемии дистальных отделов нижних конечностей, предупреждающего прогрессирование в раннем послеоперационном периоде имеющихся нарушений кровообращения и оптимизирующего процесс купирования язвенно-некротических изменений.

Указанная задача решается тем, что в способе компенсации критической ишемии дистальных отделов нижних конечностей, включающем воздействие на содержимое костномозговых каналов костей стопы и голени путем введения спиц и дозированного их перемещения до устранения ишемических проявлений, первоначально, в течение не менее двух недель, перемещение спиц осуществляют одновременно в костномозговых каналах стопы и голени, а затем продолжают только в костномозговом канале большеберцовой кости, причем в течение всего срока воздействия на содержимое костномозговых каналов больному назначают препараты группы дезагрегантов и вазоактивных препаратов, сочетая их в течение первых двух недель с препаратами группы прямых антикоагулянтов.

Предлагаемый способ поясняется описанием, примером практического использования и иллюстративным материалом, на котором изображено:

Фиг.1 (а, б) - фото (а) и ангиограмма (б) больного М. до лечения - нарушение кровоснабжения дистального отдела нижней конечности с наличием трофической язвы на тыльной поверхности переднего отдела стопы;

Фиг.2 (а, б, в) - фото (а) и рентгенограммы (б, в) больного М. в процессе лечения;

Фиг.3 - фото больного М. после лечения - полное заживление трофической язвы стопы.

Способ осуществляется следующим образом.

После анестезии и обработки операционного поля известными приемами производят остеосинтез голени и стопы с использованием аппарата внешней фиксации. При его выполнении фиксирующие спицы чрескостно проводят через метасфизарные отделы берцовых костей, а также через пяточную и плюсневые кости. В натянутом состоянии спицы крепят на внешних опорах, которые соединяют между собой резьбовыми стержнями. Вслед за этим на уровне проксимального метафиза в костномозговую полость большеберцовой кости, продольно, на всю ее глубину вводят одну-две спицы Киршнера. Аналогичным образом спицы вводят и в костномозговые каналы двух-трех, например первой и четвертой, плюсневых костей. Концы этих спиц фиксируют в установленных на прилежащих опорах тракционных узлах. Операцию завершают выполнением контрольной рентгенографии, стабилизацией систем аппарата и наложением асептических повязок.

В послеоперационном периоде, начиная с седьмых суток, осуществляют дозированное продольное перемещение спиц, введенных в костномозговые каналы костей стопы и голени. При этом спицы, введенные в костномозговой канал большеберцовой кости, перемещают с темпом 1-2 мм/сутки, а спицы, введенные в костномозговые каналы плюсневых костей, - с темпом 0.5-1 мм/сутки. В течение минимум двух недель такое воздействие на содержимое костномозговых каналов сегментов осуществляют одновременно на уровне голени и стопы. После этого спицы из костномозговых каналов плюсневых костей полностью извлекают и систему аппарата, фиксирующую стопу, демонтируют. В дальнейшем, до устранения ишемических проявлений дозированное воздействие оказывают только на содержимое костномозгового канала большеберцовой кости, для чего введенные в него спицы перемещают с прежним темпом 1-2 мм в сутки.

Параллельно с выполнением указанных манипуляций, начиная непосредственно с первых суток после операции и далее до окончания дозированного воздействия на содержимое костномозговых каналов, больному проводят курс медикаментозной терапии, направленный на предупреждение прогрессирования имеющихся нарушений кровообращения и оптимизацию процесса купирования язвенно-некротических изменений. Данный курс включает в себя назначение вазоактивных препаратов, прямых антикоагулянтов и дезагрегантов, например, соответственно, никотиновой кислоты, гепарина и трентала. Причем указанная медикаментозная терапия проводится по схеме, предусматривающей назначение в терапевтических дозировках в течение первых двух недель всех перечисленных типов препаратов, а затем только дезагрегантов и вазоактивных препаратов.

После получения клинически достоверной картины компенсации явлений критической ишемии и купирования язвенно-некротических проявлений дозированное воздействие на содержимое костномозговых каналов в сочетании с медикаментозной терапией прекращают; аппарат демонтируют.

Практическое выполнение способа иллюстрируется следующим примером.

Больной М., 46 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии РНЦ "ВТО" с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия бедренных артерий. Хроническая артериальная недостаточность IV степени. Трофическая язва правой стопы (Фиг.1а, б).

Из анамнеза: болен на протяжении семи лет, ранее проводилось консервативное лечение, выполнялась тромбинтимэктомия артерий правой голени и некрэктомия IV пальца правой стопы. Улучшение состояния не наступило, на месте ампутированного IV пальца правой стопы сформировалась трофическая язва.

При поступлении больной предъявлял жалобы на боли в стопе в области язвы, перемежающуюся хромоту через 50 метров.

При осмотре определяли бледность кожных покровов бедра и голени с багрово-синюшной окраской кожи на стопе. Пульсация определялась только на бедренных артериях. На месте удаленного пальца правой стопы имелась трофическая язва до двух сантиметров в диаметре. По данным полярографии - снижение показателей напряжения кислорода: на голени - на 63%, на стопе - на 96%.

Для компенсации критической ишемии купирования язвенно-некротических проявлений дистального отдела правой нижней конечности больному выполнена операция: остеосинтез правой голени и стопы аппаратом Илизарова с введением спиц в костномозговой канал большеберцовой, I и IV плюсневых костей.

В послеоперационном периоде, начиная с седьмого дня, осуществляли дозированное перемещение спиц, введенных в костномозговые каналы большеберцовой и плюсневых костей (Фиг.2а, б, в). Темп перемещения составлял 1 мм в сутки. Продолжительность тракции составила 14 дней. В течение всего этого срока наряду с указанным воздействием больному проводилась медикаментозная терапия: введение гепарина по 5000 ЕД 4 раза в сутки подкожно под контролем свертывающей системы крови, трентала по 5.0 мл внутривенно и никотиновой кислоты 1% по 4.0 мл в 200.0 мл физиологического раствора. На пятнадцатый день после операции спицы из костномозговых каналов плюсневых костей были удалены, система аппарата на стопе демонтирована. В течение всего этого срока усугубления проявлений ишемии не наблюдалось.

В дальнейшем в течение 38 дней продолжали дозированное воздействие на содержимое костномозгового канала большеберцовой кости путем перемещения введенных в него спиц. Одновременно с этим проводилась медикаментозная терапия, включающая прием трентала по 1 таблетке три раза в день и никотиновой кислоты по 1 таблетке три раза в день. На 59 день после операции остеосинтеза, при наличии клинически достоверной картины компенсации явлений критической ишемии и купирования язвенно-некротических проявлений, аппарат был демонтирован.

В результате лечения достигнута компенсация ишемических проявлений: полное заживление трофической язвы (Фиг.3), исчезновение ночных болей, увеличение безболезненно проходимого расстояния до 300 метров. По данным полярографии напряжение кислорода в коже голени в пределах нормы, в стопе снижено на 34%.

На контрольном осмотре через два года достигнутый результат сохраняется - трофических язв нет, перемежающаяся хромота через 300-400 метров, напряжение кислорода в коже голени и стопы в пределах нормы.

Использование предложенного способа компенсации критической ишемии дистальных отделов нижних конечностей в РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А.Илизарова показало, что оно позволяет предупредить прогрессирование в раннем послеоперационном периоде имеющихся нарушений кровообращения и оптимизировать процесс купирования язвенно-некротических изменений. Указанный эффект достигается сочетанием дозированного воздействия на содержимое костномозговых каналов костей голени и стопы в сочетании с медикаментозной терапией, предусматривающей дифференцированное, в соответствии с этапами лечения, назначение курсов антикоагулянтов, дезагрегантов и вазоактивных препаратов. При этом выполняемое первоначально воздействие на содержимое костномозговых каналов одновременно костей голени и стопы позволяет в минимальные сроки - в течение первых двух недель - создать максимальный эффект стимуляции кровообращения, что на последующем этапе лечения обеспечивает его поддержание только за счет воздействия на содержимое костномозгового канала большеберцовой кости, без необходимости дальнейшей аппаратной фиксации стопы, для которой в этом случае восстанавливаются условия естественной функциональной нагрузки. Целесообразность такого построения лечебной тактики основана на экспериментальных данных, свидетельствующих о том, что максимальное развитие и выраженность сосудистой реакции в ответ на механическое раздражение содержимого костномозговой полости происходит через 10-14 суток. Дальнейшая стимуляция периферического кровообращения не приводит к еще более выраженному ответу со стороны периферической сосудистой системы, а лишь сохраняет ее на прежнем уровне.

Способ компенсации критической ишемии дистальных отделов нижних конечностей, включающий воздействие на содержимое костномозговых каналов костей стопы и голени путем введения спиц и дозированного их перемещения до устранения ишемических проявлений, отличающийся тем, что первоначально, в течение не менее двух недель, перемещение спиц осуществляют одновременно в костномозговых каналах стопы и большеберцовой кости, а затем продолжают только в костномозговом канале большеберцовой кости, причем в течение всего срока воздействия на содержимое костномозговых каналов больному назначают препараты группы дезагрегантов и вазоактивных препаратов, сочетая их в течение первых двух недель с препаратами группы прямых антикоагулянтов.