Способ хирургического лечения продольного плоскостопия у взрослых

Способ хирургического лечения продольного плоскостопия у взрослых

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Способ относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применен при оперативном лечении статического плоскостопия, а именно продольного плоскостопия, а также при лечении травматических повреждений связочного аппарата Шопарова сустава стопы.

Врожденная и приобретенная деформация стопы занимает одно из ведущих мест среди других заболеваний опорно-двигательной системы, из которых наиболее часто встречается плоскостопие. Однако, несмотря на большое социальное значение, вопросам ортопедического лечения данной патологии уделяется недостаточное внимание.

Существующие методы лечения продольного плоскостопия можно разделить на консервативные и оперативные, причем у подавляющего большинства больных применяются первые из них, в том числе физиотерапия, ЛФК, коррегирующие изделия - супинаторы, корректоры и ортопедическая обувь. Хирургические операции при продольном плоскостопии можно разделить на операции, которые выполняются на мягких тканях (сухожильно-мышечные пересадки, транспозиция, аллодез), на костях (остеотомия, резекция костей стопы), на суставах (панартродез стопы, трехсуставной артродез и др.).

Особое внимание заслуживают способы хирургического лечения продольного плоскостопия. Известна методика лечения, заключающаяся в изменении нормального хода сухожилия передней большеберцовой мышцы с направлением его под бугристость ладьевидной кости с предварительным пересечением, а затем сшиванием с укорочением на 1-2 см сухожилия задней большеберцовой мышцы /К.Карчинов. Две методификации хирургического формирования продольного свода стопы. Ортоп. Травмат. И протез. 1982, 4, 51-52/. По замыслу автора, это формирует и укрепляет продольный свод стопы, корригирует передний ее отдел в положении абдукции и супинации, при этом сухожилие передней большеберцовой мышцы начинает выполнять роль плантарной связки, которая стабилизирует положение медиальной клиновидной кости. Однако в отдельных случаях вальгусное положение пяточной кости не исправляется и требуется подтаранный экстраартикулярный артродез по методу Грайс-Грийн. По этим причинам метод Карчинова не нашел широкого клинического применения.

На практике при лечении статического плоскостопия в основном применяется консервативное лечение, что не всегда приводит к положительному результату.

Методики восстановления продольного свода стопы при помощи проведения артродезов заднего и среднего отделов стопы, восстанавливая продольный свод стопы и прочно его фиксируя, неблагоприятно влияют на биомеханику стопы.

Известен способ аутопластики при плоскостопии (пат. РФ №2071286), включающий укорочение и перемещение сухожилия передней большеберцовой мышцы на внутреннюю поверхность стопы с приданием ее положения абдукции, супинации и тыльного сгибания. При этом из сухожилия указанной мышцы с условием сохранения 3-4 см дистального отдела подкожно выкраивают трансплантат длиной до средненижней трети голени, который с петлевым захватом материнского сухожилия не менее двух раз проводят через предварительно созданный канал вокруг трех клиновидных костей предплюсны с наложением боковых швов между турами. Недостатком данного способа является малая его эффективность, задний поперечный свод стопы не достаточно укреплен.

Причиной несостоятельности длинной малоберцовой мышцы при перемещении ее на внутренний отдел стопы является:

- изменение направления сухожилия мышцы приводит к нарушению сократительной способности самой мышцы.

- Одним из эффектов сокращения длинной малоберцовой мышцы является сужение стопы в среднем отделе за счет тяги основания 1-й плюсневой кости кнаружи. При перемещении сухожилия ослабляется сила стабилизации переднего отдела стопы и как результат прогрессирование поперечной распластанности переднего отдела стопы.

- Время сокращения длинной малоберцовой мышцы и передней большеберцовой мышцы во время цикла шага не совпадает, поэтому эффект поддержания внутреннего свода стопы за счет силы сокращения длинной малоберцовой мышцы минимальный и кратковременный. Сокращение длиной малоберцовой мышцы приходится на фазу переката через всю стопу и фазу толчка, в то время как передняя большеберцовая мышца сокращается в основном в фазу пяточного удара и стадию переноса стопы. «Переучивание» мышцы, чтобы она могла сокращаться в другую фазу шага, процесс достаточно сложный и в ряде случаев невозможный.

Наиболее близким к заявленному способу по совокупности существенных признаков является способ хирургического лечения продольного плоскостопия путем фиксации анатомических структур, вовлеченных в патологический процесс, с помощью гибкого фиксирующего элемента лентообразной формы /Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. - София: Государственное издательство «Медицина и физкульура», 1962. - с.700. В качестве гибкого фиксирующего элемента лентообразной формы используют длинную малоберцовую мышцу. При этом выполняют разрез по наружной поверхности стопы с последующим вскрытием влагалища сухожилия длинной малоберцовой мышцы у пяточно-кубовидного сустава. Выполняют разрез по передней поверхности средней трети голени и выводят в этот разрез свободный конец сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Затем производят разрез кожи и подкожной клетчатки по внутреннему отделу стопы над местом фиксации сухожилия передней большой берцовой мышцы и проводят сухожилие длинной малоберцовой мышцы из разреза на голени к разрезу по внутреннему отделу стопы. После этого осуществляют натяжение сухожилия длинной малоберцовой мышцы при супинации стопы с последующей его фиксацией к сухожилию передней большой берцовой мышцы. Ушивают операционные раны.

Известный способ, принятый за прототип, также имеет ряд недостатков. Прикрепление фиксирующей сухожильно-мышечной структуры к передней большой берцовой мышце обеспечивает прямое воздействие на первую клиновидную кость, что позволяет опосредованно воздействовать на внутренний отдел стопы, приподнимая его. При этом, в некоторых случаях возможно получение кратковременного положительного эффекта, который обусловлен переносом нагрузки на наружный отдел стопы (в результате приподнимания ее внутреннего отдела). В этих случаях создается видимость наличия свода стопы (с уменьшением угла свода стопы), может наблюдаться незначительное улучшение соотношений в суставах внутреннего отдела стопы и, соответственно, уменьшение степени патологической подвижности. Таким образом, особенности фиксации в сочетании со свойствами применяемого фиксирующего элемента приводят к тому, что в результате оперативного вмешательства по способу-прототипу имеет место либо (как правило) сохранение деформации на дооперационном уровне, либо относительно незначительное улучшение некоторых ренгенологических и клинических показателей, значение которых в относительно короткие сроки после операции возвращается к дооперационному уровню. Это обуславливает относительно низкую эффективность способа-прототипа.

Исходя из сказанного разработка новых, менее травматичных и в то же время более эффективных оперативных методов лечения плоскостопия является актуальной задачей современной медицинской науки.

Целью настоящего изобретения является разработка простого, малотравматичного и эффективного оперативного метода лечения продольного плоскостопия у взрослых. Не производя больших разрезов кожи с минимальной травматизацией мягких тканей, не изменяя анатомии стопы, можно произвести формирование и укрепление продольного свода стопы.

Указанная цель достигается за счет применения способа хирургического лечения продольного плоскостопия у взрослых путем фиксации анатомических структур, вовлеченных в патологический процесс, с помощью гибкого фиксирующего элемента лентообразной формы. В качестве анатомических структур используют пяточную и ладьевую кости, в которых предварительно формируют костные каналы, при этом на ладьевой кости вход расположен на тыльной поверхности, а выход на подошвенной поверхности, на пяточной кости вход расположен у заднего края опоры таранной кости, а выход на наружной поверхности пяточной кости, затем производят прочную фиксацию фиксирующего элемента лентообразной формы в начале канала в пяточной кости, пропускают его с помощью проводника через канал, располагают на подошвенной поверхности подошвенной пяточно-ладьевой связки, заводят за опору для таранной кости на пяточной кости и пропускают через ладьевой канал, производят сближение ладьевой и пяточной кости, затем производят вторую прочную фиксацию фиксирующего элемента. В качестве гибкого фиксирующего элемента лентообразной формы используют аллосухожилие, или аутосухожилие, или ксеносухожилие.

На фиг.1 изображена стопа с внутренней стороны после формирования костного канала в ладьевой кости.

На фиг.2 изображена стопа со стоны подошвы после формирования костного канала в пяточной кости.

На фиг.3 показана методика формирования продольного свода стопы.

На фиг.4 изображен вид стопы с внутренней стороны после формирования продольного свода.

На фиг.5 изображена стопа с подошвенной стороны после формирования продольного свода.

Принцип способа заключается в сближении ладьевидной кости 11 и пяточной кости 12, в результате чего происходит выталкивание таранной кости 14 кверху и прочной пластики подошвенной пяточно-ладьевой связки.

Предложенный способ пластики подошвенной связки стопы, например, аллосухожилием с формированием продольного свода иллюстрируется следующим примером.

Пример 1. Разрез кожи, расположенный вдоль продольной оси стопы, производится по внутренней поверхности стопы от точки, расположенной на 1,5-2,0 см ниже верхушки внутренней ладыжки, до точки, расположенной на 1,0 см дистальнее бугристости ладьевидной кости. Через кожный разрез производится доступ к медиальному подошвенному пространству стопы и тыльной поверхности ладьевой кости. При помощи сверла диаметром 5 мм формируется канал в теле ладьевидной кости 11, входное отверстие 1 костного канала, расположенного перпендикулярно к оси ладьевидной кости. Выходное отверстие 2 расположено на подошвенной поверхности кости.

При помощи сверла диаметром 5 мм формируется костный канал в пяточной кости, имеющий входное отверстие 3 у заднего края опоры таранной кости 13 и выходное отверстие с наружной поверхности пяточной кости 4, располагающееся на 2,0-2,5 см кзади от задней поверхности наружной ладыжки. Костный канал в пяточной кости располагается спереди назад в горизонтальной плоскости и спереди назад в сагитальной плоскости.

При помощи проводника аллосухожилие проводится через оба костных канала таким образом, чтобы участок аллосухожилия 5, расположенный между подошвенным отверстием ладьевидной кости 2 и внутренним отверстием пяточной кости 3, располагался с подошвенной поверхности подошвенной пяточно-ладьевой связки 6.

В проекции выходного отверстия пяточной кости 4 производится второй разрез кожи около 1,0 см. Аллосухожилие фиксируется в области наружного отверстия пяточной кости к мягким тканям узловым швом 15. Вторая жесткая фиксация аллосухожилия производится с помощью узлового шва 9. Для сближения ладьевой и пяточной кости используют браншил зажима 8, на который производят закручивание аллосухожилия.

Пример 2. Больная С-ва М., 35 лет поступила в клинику 01.03.06. с диагнозом продольное плоскостопие обеих стоп. Применяет ортопедическую обувь. Проводились различные виды массажа, ЛФК, физиотерапии и другие средства консервативного лечения. На ренгенограмме с вертикальной нагрузкой на стопу плоская стопа (свод опущен, стопа удлинена, передние отделы пяточной кости опущены, передняя задняя части стопы находятся на одном уровне). Произведена операция по описанной выше предложенной методике. Осложнений нет. В течение 20 дней после операции производилась иммобилизация стопы при помощи гипсовой лонгеты в положении сгибания, приведения и супинации. Затем 40 дней больной ходил в ортопедической обуви. Через 3 месяца после операции выполнена ренгенография с вертикальной нагрузкой на стопу. Хорошо выражен продольный свод, передняя и задняя ее части находятся по отношению друг к другу под углом 34 градуса.

Таким образом, предложенный способ значительно уменьшает травматичность операции, позволяет восстановить продольный свод стопы и повысить эффективность лечения плоскостопия по сравнению с известными способами.

1. Способ хирургического лечения продольного плоскостопия у взрослых путем фиксации анатомических структур, вовлеченных в патологический процесс, с помощью гибкого фиксирующего элемента лентообразной формы, отличающийся тем, что в качестве анатомических структур используют пяточную и ладьевидную кости, в которых предварительно формируют костные каналы, при этом на ладьевидной кости вход расположен на тыльной поверхности, а выход на подошвенной поверхности ладьевидной кости, на пяточной кости вход расположен у заднего края опоры таранной кости, а выход на наружной поверхности пяточной кости, затем производят прочную фиксацию фиксирующего элемента лентообразной формы в начале канала в области наружного отверстия пяточной кости, пропускают его через канал, располагают на подошвенной поверхности подошвенной пяточно-ладьевидной связки, заводят за опору для таранной кости на пяточной кости и далее пропускают через ладьевидный канал, производят сближение ладьевидной и пяточной кости с дальнейшей прочной фиксацией фиксирующего элемента.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве гибкого фиксирующего элемента лентообразной формы используют аллосухожилие, или аутосухожилие, или ксеносухожилие.