Способ комплексной терапии хронических длительно не заживающих трофических язв различного генеза

Способ комплексной терапии хронических длительно не заживающих трофических язв различного генеза

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к таким ее разделам, как флебология и дерматология, и может найти широкое применение для лечения больных с трофическими язвами различного генеза.

Известен способ лечения трофических расстройств кожи, обусловленных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, заключающийся в проведении анестезии медиальной поверхности голени и области медиальной лодыжки, избирательной блокировке нерва, вовлеченного в патологический процесс, и введении через катетер, установленный в точке локализации подкожного нерва, которая соответствует пересечению двух линий - горизонтальной, соответствующей уровню бугристости большеберцовой кости, и вертикальной, расположенной параллельно краю большеберцовой кости в 1-1,5 см от нее, лечебной смеси, состоящей из 15 мл 2%-ного раствора лидокоина, 5 тыс. ЕД гепарина и 30 мг преднизолона (патент RU №2201148, МПК 7 А61В 19/00; А61М 25/01; А61Р 17/02, опубл. 27.03.2003 г.)

Задача, которую решает известное изобретение, - повышение эффективности и сокращение сроков лечения пациентов с трофическими кожными расстройствами, вызванными венозной недостаточностью нижних конечностей.

Однако данный метод лечения требует выполнения манипуляций, усложняющих известный способ: 1) анестезия кожи в точке пересечения двух линий - горизонтальной, соответствующей уровню бугристости большеберцовой кости, и вертикальной, расположенной параллельно краю большеберцовой кости в 1,5 см от нее; 2) введение иглы в магистральный ствол подкожного нерва; 3) введение в просвет иглы проводника-лески (проводника с катетером для проведения катетеризации магистральных вен); 4) введение по проводнику-леске катетера, удаление проводника и надежная фиксация катетера.

Кроме того, данный способ неэффективен при лечении язвенных форм ангиитов кожи.

Известен способ лечения язвенных форм ангиитов кожи, выбранный в качестве ближайшего аналога, заключающийся в том, что чередуют 5-9 процедур внутривенного введения озонированного физиологического раствора и 6-9 процедур проточной газации очагов поражения кислородно-озоновой смесью с понижением концентрации озона от 30 мг/л до 2 мг/л, назначают делагил по 0,25 г в сутки, тавегил, аскорутин в течение 3-4 недель и обработку язвенных дефектов ксероформной мазью до их очищения и затем метилурациловой мазью до их заживления (патент RU №2231359, МПК 7 А61К 33/14; А61Р 17/02, опубл. 27.06.2004 г.).

Задачей, на решение которой направлено данной изобретение, является снижение побочных эффектов и сокращение сроков лечения больных.

Однако данный способ не предназначен для лечения длительно не заживающих трофических расстройств кожи, обусловленных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено заявляемое изобретение, является создание способа комплексной терапии, позволяющего осуществлять эффективное лечение хронических длительно не заживающих трофических язв различного генеза.

Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе комплексной терапии хронических длительно не заживающих трофических язв различного генеза, включающем введение в течение четырех недель делагила, согласно изобретению дополнительно вводят преднизолон по 10-15 мг в течение первых двух недель, с уменьшением дозировки каждую последующую неделю на 2,5 мг вплоть до его отмены, а также проводят внутривенную инфузию вазопростана в течение 10-20 дней по 20 мкг на физиологическом растворе два раза в день, причем делагил вводят по 0,5 г в течение первой и второй недели и по 0,25 г в течение третьей и четвертой недели лечения.

Авторами экспериментально установлено, что наряду с применением в лечении делагила дополнительное применение преднизолона и проведение внутривенной инфузии вазопростана позволили добиться создания эффективной комплексной терапии именно хронических длительно не заживающих трофических язв различного генеза.

По мнению авторов, это обеспечивается за счет того, что заявляемый способ, помимо иммуномодулирующего эффекта, присущего ближайшему аналогу, обеспечивает одновременное воздействие на воспалительный процесс, связанный именно с хронической венозной недостаточностью.

Это по мнению авторов, достигается благодаря тому, что именно вазопростан способствует повышению деформируемости эритроцитов, уменьшению их агрегации, снижению вязкости крови, способствует интенсификации транскапиллярного обмена, биодоступности кислорода и глюкозы, вызывает расширение артериол, прекапиллярных сфинктеров и посткапиллярных венул.

Таким образом, вазопростан положительно влияет на микроциркуляцию, усиливая тканевую перфузию, интенсифицируя обмен и снижая тканевую гипоксию.

Использование известного противовоспалительного действия преднизолона дополнительно позволяет ингибировать гиалуронидазу и синтез гистамина, стабилизировать мембранную проницаемость, уменьшить деструкцию клеток лизосомальными ферментами, выход жидкости, макрофагов и лейкоцитов, их концентрацию в очаге воспаления, формирование отека.

Преднизолон угнетает деятельность воспалительных клеток - их миграцию и подвижность, фагоцитоз, синтез гидролитических ферментов и других медиаторов, что приводит к торможению клеточных реакций воспаления, тормозится синтез лейкотриенов, которые, по-видимому, играют инициирующую роль на начальных этапах аллергической и воспалительной реакции.

Делагил, помимо противовоспалительного свойства, подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов и снижает вязкость крови.

Авторами экспериментально установлено, что наилучшие результаты лечения достигаются при назначении преднизолона в количестве 10-15 мг в течение первых двух недель, с уменьшением дозировки каждую последующую неделю на 2,5 мг вплоть до его отмены в течение времени до заживления трофической язвы, и при внутривенной инфузии препарата группы простагландинов Е1 вазопростана в течение 10-20 дней в количестве по 20 мл два раза в день, а делагила в количестве по 0,5 г в течение первой и второй недели и по 0,25 г в течение третьей и четвертой недели.

При этом заявленное количество преднизолона полностью исключает побочные эффекты, присущие ближайшему аналогу.

Многочисленными исследованиями установлено, что при разных вариантах длительно не заживающих трофических язв общей составляющей патогенеза является формирование патологического порочного круга макро- и микрогемодинамики: хроническое воспаление - аутоиммунные процессы - тканевая ишемия. Наличие тканевой ишемии в зоне трофических расстройств является фактором, объединяющим сам феномен существования хронических длительно не заживающих трофических язв различного генеза даже при сохранении магистрального кровотока в пораженной конечности. Именно использование заявляемого способа позволяет разорвать подобный порочный круг за счет комплексного воздействия на различные его составляющие.

В отличие от ближайшего аналога, в котором воздействие оказывается на противовоспалительный процесс, активизацию антиоксидантной системы и иммуномодулирующий эффект, заявляемый способ дополнительно направлен на улучшение микроциркуляции на уровне сосудов дермы и гиподермы.

При этом, в отличие от ближайшего аналога, заявляемый способ обеспечивает достижение положительного клинического эффекта именно при лечении хронических длительно не заживающих (существующих от 2-х до 15 лет) трофических язв различного генеза, которым свойственны анатомически глубокие изменения тканей нижних конечностей, большой объем поражения (площадь или диаметр язв от 3 см² до 100 см²), выраженный липодермосклероз, микроциркуляторные изменения.

В совокупности, экспериментально установлено, что применение в лечении указанных в заявляемом способе препаратов и дозировок позволяет в результате лечения добиться увеличения тканевой перфузии по сравнению с показателями до лечения. В иммунном статусе пациентов наблюдается активация клеточных и гуморальных механизмов регуляции, ЦИК-зависимая реакция.

Во время лечения у всех больных наблюдался положительный эффект в виде снижения или полного исчезновения болей, уменьшение отека нижних конечностей и локального отека. Полная эпителизация трофической язвы достигнута у пациентов с венозной недостаточностью в 100% случаев, у пациентов с ангиитами в 61% случаев при исходной площади язв до 50 см².

Заявляемый способ осуществляется следующим образом.

Заявляемым методом пролечено 84 пациента с длительно не заживающими язвами голени при условии сохранения пульсации артерий стопы. Среди причин развития трофических язв было 45 пациентов с варикозной и посттромбофлебитической болезнью (хроническая лимфовенозная недостаточность 6 кл. по СЕАР); 34 пациента с трофическими язвами при подтвержденных дермогиподермальных ангиитах (системные и кожные васкулиты) и 5 пациентов с трофическими язвами при повреждении магистральных нервных стволов нижних конечностей.

У всех больных имелись длительно не заживающие трофические язвы (от 3 до 15 лет), с локализацией на любой поверхности голени и размерами от 3 см² до циркулярных язв общей площадью более 100 см².

Все пациенты ранее многократно проходили курсы терапии с использованием традиционных медикаментозных препаратов без достижения эффекта заживления язвы. У всех пациентов сохранена пульсация на обеих артериях стопы.

Больные прошли исследования:

- лазерная допплерофлуометрия (ЛДФ) в стандартных точках;

- измерение площади (планиметрическим способом) и глубины (по объему заполнения гелем) трофических язв;

- бактериологическое исследование с поверхности трофической язвы, определение чувствительности к антибиотикам;

- цитологическое исследование отпечатка с поверхности трофической язвы;

- оценка болевого синдрома;

- острофазные реакции - серомукоиды, С-реактивный белок;

- иммунограмма;

- определение ANCA-антитела, антифосфолипидных антител, ревматоидного фактора.

Результаты исследования: об активизации воспалительного процесса свидетельствовало повышение общего количества лейкоцитов. Абсолютное и относительное количество нейтрофилов и их функциональная активность была повышена.

При оценке иммунного статуса функциональный резерв нейтрофилов во всех группах был ниже нормы. Изменения регистрировались в клеточном звене в виде достоверного снижения CD3+ всех групп пациентов. В гуморальном звене иммунитета у обследованных больных отмечены отклонения: процентное содержание CD19+ было достоверно ниже нормы у 45% пациентов с венозной недостаточностью, у пациентов же с ангиитами отмечено достоверное повышение CD19+ в 54,5% случаев. Регистрировалось достоверное повышение Ig А у 40% и 54,5% случаев соответственно. Повышение Ig M отмечено у 60% и 81,8% пациентов с ВРВ и ангиитами соответственно, что сопровождалось отсутствием достоверного изменения содержания IgG. ЦИК-зависимая реакция иммунной системы отмечена у 30% пациентов с варикозом и у 36,4% пациентов с ангиитами.

Таким образом, у всех обследованных пациентов с длительно не заживающими трофическими язвами различного генеза была выявлена идентичная тенденция изменения иммунного статуса, что свидетельствовало об общности патогенеза их развития и диктовало необходимость применения иммунокоррегирующей терапии в комплексном их лечении.

Хирургическое лечение до окончания курса консервативной терапии не проводилось.

Больным назначалось следующее лечение:

- делагил в течение 4-х недель в количестве по 0,5 г в течение первой и второй недели и по 0,25 г в течение третьей и четвертой недели;

- преднизолон в количестве 10-15 мг в течение первых двух недель, затем каждую неделю снижали дозу препарата на 2,5 мг, вплоть до полной отмены препарата;

- внутривенная инфузия вазопростана по 20 мкг на 200 мл глюкозы или 0,9% физиологического раствора два раза в день 10-20 дней;

- местно использовали химотрипсин до очистки раны, после чего переходили на перевязки с актовегин-гелем 1 раз в день с ежедневной сменой повязки.

Заявляемый способ подтвержден примерами конкретного выполнения.

Пример №1. Пациент А., 46 лет. Диагноз: гиподермальный васкулит.

Жалобы: наличие трофической язвы в области медиальной лодыжки левой нижней конечности диаметром до 7 см, глубиной до 1,5-2 см, с гнойными отделениями. Язва существует в общей сложности 7 лет. Выраженный болевой синдром в области трофической язвы в покое, при ходьбе.

Объективно: состояние удовлетворительное.

УЗДГ вен н/к: глубокие вены проходимы, сафенофеморальные и сафенополиплитальные соустья состоятельны с обеих сторон. Имеется лимфостаз, увеличение паховых лимфоузлов.

Проведенное лечение:

- вазопростан 20 мкг 2 раза в день, капельно, на физ. растворе, N30 (15 дней);

- преднизолон 15 мг утром - 14 дней, затем 12,5 мг - 7 дней, 10 мг утром - 7 дней, 7,5 мг - 7 дней, 5 мг - 7 дней и 2,5 мг - еще 7 дней;

- делагил по 0,25 г 2 раза в день - 14 дней, по 0,25 г утром - 14 дней.

Местно химотрипсин до очищения язвы, затем актовегин-гель.

Результаты: госпитализация составила 30 дней. Через 5 дней - значительное снижение болей в том числе и ночных. Через 15 дней - очищение язвы, переход в стадию грануляций. Через 6 недель - уменьшение язвы в размерах (50-55%), полное заживление через 14 недель от начала терапии. Болевой синдром отсутствует. Контрольный осмотр через 10 месяцев - рецидивов нет.

Пример №2. Пациентка Щ., 53 года. Диагноз: Посттромбофлебитическая болезнь. Хроническая лимфовенозная недостаточность 6 класса по СЕАР.

Жалобы: наличие трофических язв на передней поверхности левой голени диаметром 4 см и 10 см. Отделяемое из язвы гнойно-некротическое. Дно трофической язвы в виде рубцовоизмененной ткани.

Длительность существования трофических язв в общей сложности 11 лет. Эпизода полного закрытия язвы не было. Боли в области трофических язв длительное время, как при ходьбе, так и в покое.

Объективно: состояние удовлетворительное.

УЗГД вен нижних конечностей: глубокие вены проходимы, стенки утолщены, признаки ПТФБ, сафенофеморальное соустье слева несостоятельно, диаметр большой подкожной вены до 11,5 мм, клапанная недостаточность на всем протяжении. Расширены притоки бедра и голени. Лимфостаз обеих нижних конечностей, увеличение паховых лимфоузлов. Несостоятельные перфорантные вены в зоне Кокет 1-3.

Лечение:

- вазопростан 20 мкг 2 раза в день внутривенно, капельно на физ. растворе N30 (20 дней);

- преднизолон 10 мг утром - 14 дней, затем снижение дозы на 2,5 мг каждую неделю, с полной отменой через 5 недель от начала терапии;

- делагил по 0,25 г 2 раза в день - 14 дней, по 0,25 г утром - 14 дней;

- местно химотрипсин до очищения язвы, затем актовегин-гель.

Хирургическое лечение не проводилось до полного заживления язв.

Результаты: Госпитализация составила 30 дней. Полное исчезновение болей в области трофических язв через 7 дней. Через 7 дней - признаки очищения трофических язв; начало стадии грануляций - через 15 дней; через 3 недели - уменьшение язвы на 50-55%. Трофические язвы чистые, гранулирующие. Полная эпителизация трофических язв через 6 недель от начала терапии. Больная прооперирована (венэктомия) через 8 недель.

Контрольный осмотр через 12 месяцев - рецидивов нет.

Пример №3. Пациент Ч., 62 года. Диагноз - нейротрофическая язва.

Из анамнеза: около 5 лет назад после травматического повреждения большеберцового нерва появилась трофическая язва в области подошвенной поверхности большого пальца левой ноги.

2,5 года назад - ампутация I пальца. Заживление культи не было (ни первичного, ни вторичного). Длительность существования язвы 2,5 года.

При поступлении: трофическая язва на культе I пальца левой стопы диаметром до 5 см с фибриновыми налетами и неровным контуром.

Лечение:

- вазопростан 20 мкг 2 раза в день внутривенно, капельно на физ. растворе N 40 (10 дней);

- преднизолон 10 мг утром - 14 дней; затем 7,5 мг утром каждый день -1 неделя, по 5 мг еще одна неделя и по 2,5 мг утром - 1 неделя;

- делагил по 0,25 г 2 раза в день - 14 дней, по 0,25 г в день утром - 14 дней;

- местно химотрипсин до очищения язвы, затем актовегин-гель.

Результаты: госпитализация составила 28 дней. После проведенного лечения - трофическая язва чистая, гранулирующая, поверхностная, около 1,5 см в диаметре. Полная эпителизация через 6 недель от начала терапии. Контрольный осмотр через 7 месяцев. Рецидивов нет.

Способ комплексной терапии хронических длительно не заживающих трофических язв различного генеза, включающий введение в течение четырех недель делагила, отличающийся тем, что дополнительно вводят преднизолон по 10-15 мг в течение первых двух недель, с уменьшением дозировки каждую последующую неделю на 2,5 мг вплоть до его отмены, а также проводят внутривенную инфузию вазопростана в течение 10-20 дней по 20 мкг на физиологическом растворе два раза в день, причем делагил вводят по 0,5 г в течение первой и второй недели и по 0,25 г в течение третьей и четвертой недели лечения.