Способ прогнозирования течения раневого процесса при глубоких отморожениях нижних конечностей

Способ прогнозирования течения раневого процесса при глубоких отморожениях нижних конечностей

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и интенсивной терапии, и может быть использовано для прогнозирования течения раневого процесса при глубоких отморожениях нижних конечностей.

Внимание многих исследователей, занимающихся проблемами холодовых поражений, отдается вопросам прогнозирования глубины поражения тканей в ранние сроки с момента травмы (дореактивный и ранний реактивный период) [1, 2, 3]. Однако следует отметить главенство субъективных, в основном визуальных, методов определения степени отморожения. По окончании раннего реактивного периода, то есть с 3-х суток с момента получения холодовой травмы, формируется зона некроза и определение степени отморожения не вызывает серьезных затруднений [1, 2]. В последующем решается вопрос о проведении некрэктомий, ампутаций и экзартикуляций сегментов конечностей, применении органосберегающей, либо более радикальной тактики хирургического вмешательства. При этом отсутствуют объективные критерии прогнозирования дальнейшего течения раневого процесса при отморожениях [1].

Учитывая функциональность дистальных сегментов конечностей (которые в основном и поражаются), при проведении оперативного пособия требуется органосберегающая тактика. Вместе с тем приходится часто сталкиваться с затяжным, вялым течением раневого процесса при отморожениях. Некоторым больным приходится выполнять повторные некрэктомии и ампутации, аутодермопластики. Нередко течение раневого процесса осложняется сепсисом, тромботическими осложнениями, декомпенсацией сопутствующей патологии [1, 2, 3]. Сроки лечения у пациентов с местной холодовой травмой по сравнению с травматическими повреждениями и ожогами длиннее, а функциональные результаты хуже. Это связано с особенностями действия повреждающего агента. При отморожениях в участках конечностей, граничащих с зоной некроза, происходят значительные изменения тканей: повреждается эндотелий сосудов, развивается неврит, закрываются зоны роста костей, нарушается работа местных факторов систем иммунитета и гемостаза [3]. То есть снижается репаративный потенциал тканей. Также очевидно, что преморбидное состояние кровообращения играет весомую роль в патогенезе отморожений. Известно, что нарушения микроциркуляции в тканях (при сахарном диабете, облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей, повторных отморожениях, вибрационной болезни и других состояниях) значительно усугубляют течение раневого процесса [4, 5]. При отморожениях значительно меняется циркуляция крови в микрососудах: открываются артериовенозные шунты, происходит сброс крови, минуя нутритивное русло [2].

Известен способ раннего прогноза глубины отморожений тканей на пальцах кисти №2183423 [6], заключающийся в измерении температуры кончика отмороженного пальца с помощью контактного безинерционного электротермометра в течение от 6 до 12 ч после криотравмы. По уровню снижения температуры определяют степень отморожения: +32,3±0,4°С - I степень; +28,9±0,6°С - IIА степень; +26,2±0,7°С - IIБ; +21,9±0,5°С - III; +22,0±0,5°С - IV степень. Изобретение позволяет просто, быстро и точно дифференцировать глубину отморожения. Однако криоповреждению зачастую подвергаются не только пальцы, но также предплюсна, плюсна, пяточная область и голень, временной интервал работы способа ограничен 6-12 ч с момента травмы, что не позволяет прогнозировать дальнейшее течение раневого процесса в последующих периодах.

Известен способ прогнозирования глубины отморожения конечности, заключающийся в проведении ангиографии пораженных сегментов [1]. Глубину поражения определяют по проходимости артерий. До согревания в первые часы после травмы при ангиографии прослеживается перерыв артериальных сосудов на различных уровнях. При отморожениях IV степени после согревания проходимость сосудов восстанавливается. Однако через 3 суток вновь наблюдается перерыв сосудистого русла, связанный с тромбозом, но его граница находится дистальнее первоначального уровня. Капиллярная сеть в зоне восстановления кровотока не прослеживается. Просвет сосудов концентрически сужается, артерии слепо заканчиваются в мягких тканях. Однако данный способ характеризует проходимость сосудов в зоне поражения и не позволяет прогнозировать течение раневого процесса после усечения сегмента конечности по границе демаркации, так как в жизнеспособных тканях сосуды контрастируются.

Известен способ прогнозирования глубины отморожения конечностей, заключающийся в применении радиоизотопного исследования - гаммасцинтиграфии с использованием остеотропного препарата, меченного ⁹⁹Тс [2]. Нуклид вводят в сосудистое русло. При отморожениях IV степени в зоне поражения наблюдается полное отсутствие радионуклида в мягких тканях и костях. Помимо относительной сложности, данный способ не отвечает требованиям прогнозирования течения раневого процесса в жизнеспособных тканях с сохраненным кровотоком после демаркации, так как остеотропный препарат отсутствует только в зоне некроза.

Известен способ прогнозирования глубины поражения при отморожениях, заключающийся во введении красящего вещества - димифена голубого [1]. Внутривенно вводят 5 мл 5% раствора, после чего большая часть кожного покрова приобретает сероватый оттенок. В пораженных сегментах области выраженного цианоза, где в последующем выявляются отморожения IV степени, не прокрашиваются. Участки поверхностного отморожения приобретают заметный голубой оттенок. Данный способ также нацелен на диагностику глубины некроза и не позволяет прогнозировать течение раневого процесса после удаления нежизнеспособных тканей, которые не прокрашиваются димифеном голубым, и спонтанного заживления поверхностных отморожений.

Известен способ прогнозирования течения раневого процесса при глубоких отморожениях, заключающийся в том, что прогнозируют неблагоприятное течение раневого процесса и предполагается более радикальное вмешательство у больных преклонного возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями, при развитии септических осложнений [1]. Данный способ является весьма субъективным, не учитывает функциональную состоятельность сосудистого русла в нижних конечностях, не позволяет четко выделить группу пациентов, подлежащих радикальному вмешательству и проведению терапии, направленной на улучшение тканевой перфузии.

Известен способ прогнозирования течения отморожений, заключающийся в проведении реовазографии, взятый в качестве прототипа [2]. Оценивают показатели t, α, β, α/β, амплитуду реографической волны, минутный объем крови через нижние конечности, и по изменению данных параметров прогнозируют тяжесть токсемии или развитие септического состояния. Данный способ не позволяет прогнозировать течение раневого процесса, характеризует степень кровенаполнения конечности и не отражает состояние микроциркуляторного русла и тканевой перфузии. На фоне сохраненной циркуляции по артериям и венам, достаточного общего содержания крови в пораженном сегменте способ не может дифференцировать сброс крови через артериовенозные шунты от капиллярного кровотока.

Для повышения точности прогноза проводят лазерное допплеровское флоуметрическое исследование кровотока в пораженной конечности, определяют величину показателя микроциркуляции крови, значения тонуса сосудов и амплитудо-частотного спектра колебаний, получают коэффициент К, который является отношением произведения значений показателя микроциркуляции крови и максимальной амплитуды пульсовых колебаний к произведению показателей миогенного и нейрогенного тонуса, и по его значению прогнозируют течение раневого процесса при глубоких отморожениях нижних конечностей.

Способ осуществляют следующим образом. Больному в горизонтальном положении лежа на спине на переднюю поверхность в средней трети голени пораженной конечности устанавливают датчик лазерного анализатора микроциркуляции крови компьютеризированного (например, ЛАКК-02, НПП «Лазма», Россия), в течение 7 минут регистрируют ритмы колебаний кровотока в микроциркуляторном русле и после вейвлет-преобразования осцилляций на персональном компьютере получают параметры амплитудно-частотного спектра и тонуса сосудов. Затем рассчитывают величину К по формуле К=(ПМ·Ас)/(НТ·МТ), где ПМ - показатель микроциркуляции, Ac - максимальная амплитуда пульсовых колебаний, НТ - показатель нейрогенного тонуса, МТ - показатель миогенного тонуса. При значении К<0,03 прогнозируют неблагоприятное течение раневого процесса.

Место установки датчика для проведения лазерной допплеровской флоуметрии на передней поверхности средней трети голени объясняется крайне редким наличием в данной зоне видимых следов воздействия низких температур, возможностью судить о состоянии кровотока голени в целом. Акральные зоны при глубоких отморожениях для исследования данным методом недоступны. Известно, что увеличение показателя микроциркуляции и максимальной амплитуды пульсовых колебаний свидетельствует об увеличении притока крови в артериальное русло. А возрастание показателей нейрогенного и миогенного тонуса - о спазме микрососудов и ухудшении тканевой перфузии [4]. Показатель К прямо пропорционален ПМ и Ас и обратно пропорционален НТ и МТ. Метод позволяет учитывать в комплексе как исходное состояние микрокровотока (наличие облитерирующих заболеваний сосудов, патологию эндотелия), так и его изменения вследствие холодового воздействия и течения раневого процесса (спазм, артериовенозный сброс крови, повреждение эндотелия, нарушения нейрогуморальных механизмов регуляции тонуса сосудов).

Измерения проводят больным при отморожениях нижних конечностей III-IV степени после 3-х суток с момента травмы, когда необходимо решить вопрос о дальнейшей тактике лечения. При К<0,03 наблюдалось затяжное вялое течение раневого процесса, удлинялись сроки выполнения аутодермопластики, возникала потребность в повторных некрэктомиях, увеличивались сроки лечения. Раневые отпечатки приобретали регенеративный тип на 4-6 дней позже. В случае отморожения одной стопы показатель К на здоровой конечности был больше в десятки раз, что подтверждает эффективность метода. По нашему мнению, использование предлагаемого способа прогнозирования позволяет выделить группу больных, которым требуется более радикальное иссечение тканей при некрэктомии, а также проведение интенсивной терапии в послеоперационном периоде, направленной на улучшение микрокровотока.

Способ использован при лечении 40 пациентов с местной холодовой травмой нижних конечностей. Точность прогноза составила 85%.

При более радикальном подходе к некрэктомии и проведении консервативной терапии, направленной на улучшение тканевой перфузии, у 2 больных с К<0,03 не отмечалось затяжного течения раневого процесса и не требовалось проведения повторных операций.

Клинические примеры.

Больной К-в, 34 лет, история болезни №8025, поступил в ожоговое отделение городской клинической больницы №1 г. Читы 29.11.06 г. через несколько часов с момента травмы с диагнозом: отморожение II-III степени пальцев кистей, III-IV степени стоп. Дореактивный период. Больному проводилась общепринятая терапия, включающая введение спазмолитиков, антикоагулянтов, дезагрегантов, выполнение проводниковых блокад. На 14-е сутки с момента получения травмы проведено ЛДФ-исследование, рассчитан К=0,84. 15.12.06 г. произведена остеонекрэктомия на уровне головок плюсневых костей, по границе демаркации тканей. В послеоперационном периоде назначались анальгетики. Течение раневого процесса благоприятное, повторные некрэктомии не требовались, 10.01.07 г. выполнена аутодермопластика, приживление трансплантатов хорошее, спустя 12 дней выписан.

Больной Ж-в, 32 лет, история болезни №8306, поступил в ожоговое отделение городской клинической больницы №1 г. Читы 08.12.06 г. через 4 суток с момента травмы. Диагноз: отморожение III-IV степени стоп, II-III степени правой кисти. Поздний реактивный период. Проведена общепринятая терапия, включающая введение спазмолитиков, антикоагулянтов, дезагрегантов, антибиотиков. На 8-е сутки с момента травмы проведено ЛДФ-исследование, рассчитан показатель К=0,023. По решению консилиума, с согласия больного на 10-е сутки проведено оперативное вмешательство с иссечением тканей проксимальнее зоны демаркации и наложением наводящих швов. В послеоперационном периоде, в течение 5 суток, помимо анальгетиков, вводились спазмолитики, внутривенно капельно пентоксифиллин. Дальнейшее течение раневого процесса благоприятное, без гнойно-септических осложнений. Выписан через 17 дней после операции.

Больной Л-в, 42 лет, история болезни №1006, поступил в ожоговое отделение городской клинической больницы №1 г. Читы 14.02.07 г. спустя несколько часов с момента травмы. Диагноз при поступлении: отморожение II-IV степени кистей, стоп. Дореактивный период. Больному проводилась общепринятая терапия, включающая введение спазмолитиков, антикоагулянтов, дезагрегантов, выполнение проводниковых блокад. На 11-е сутки с момента получения травмы проведено ЛДФ-исследование и рассчитан К=0,029. По настоянию пациента применена органосберегающая тактика при проведении оперативного вмешательства. 27.02.07 г. выполнена остеонекрэктомия на уровне головок плюсневых костей, по границе демаркации тканей. В послеоперационном периоде вводились аналгетики и спазмолитики. От проведения курса внутривенных инфузий пентоксифиллина или лечебных проводниковых блокад больной отказался. Течение раневого процесса затяжное, осложнилось развитием флегмоны и лимфангоита. Трижды выполнялись повторные некрэктомии с аутодермопластиками. Приживление кожных трансплантатов неудовлетворительное. Выписан из стационара 22.05.07 г.

Источники информации

1. Вихриев Б.С. Местные поражения холодом / Вихриев Б.С., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. - Л.: Медицина; 1991. - 192 с.

2. Котельников В.П. Отморожения. - М.: Медицина; 1988. - 256 с.

3. Сизоненко В.А., Варфоломеев А.Р. Биорегулирующая терапия при термической травме. Чита; 1999. - 160 с.

4. Крупаткин А.И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови / Крупаткин А.И., Сидоров В.В. - М.: Медицина; 2005. - 256 с.

5. Дисфункция эндотелия. / Под ред. проф. Н.Н.Петрищева. - СПб., 2003. - 184 с.

6. Патент №2183423. Способ раннего прогноза глубины отморожения тканей на пальцах кисти. / Сатыбалдыев В.М.

Способ прогнозирования течения раневого процесса при глубоких отморожениях нижних конечностей, включающий инструментальное исследование кровотока в пораженной конечности, отличающийся тем, что с помощью лазерной доплеровской флоуметрии регистрируют показатели гемодинамики, рассчитывают показатель К по формуле

К=(ПМ·Ас)/(НТ·МТ),

где ПМ - показатель микроциркуляции;

Ас - максимальная амплитуда пульсовых колебаний;

НТ - показатель нейрогенного тонуса;

МТ - показатель миогенного тонуса,

и при значении К<0,03 прогнозируют неблагоприятное течение раневого процесса.