Способ устранения застарелых деформаций позвоночника

Способ устранения застарелых деформаций позвоночника

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к разделу травматологии и ортопедии, и может быть использовано для устранения застарелых деформаций позвоночника при переломах, в частности клиновидной деформации позвонка и кифотической деформации позвоночника.

Значительные трудности в современной вертебрологии представляет восстановление формы тела поврежденного позвонка одномоментно в сроки более трех недель. Цивьян Я.Л. с соавт. [1] отмечал, что в застарелых случаях им не всегда удавалось полностью устранить имеющуюся деформацию позвоночника и это послужило основанием для расширения количества блокируемых сегментов до четырех, производя спондилодез всего отдела позвоночника, вовлеченного в кифотическую деформацию. По данным Чикунова А.С. [2] при сохранении деформации в течение 8-12 недель после перелома происходит прочная фиксация позвоночника в порочном положении и коррекция деформации может привести к травматизации спинного мозга, поэтому в этих случаях автор отдает предпочтение резекционным или резекционно-стабилизирующим операциям без устранения имеющейся деформации. В отношении указанных сроков важны данные исследований Кирсанова К.П. и Степановой Г.А. [3], получивших в эксперименте на животных сращение позвонка в срок от 21 до 28 дней.

Принципы репозиции и особенности оперативного приема в застарелых случаях заключаются в коррекции деформации за счет измененных позвоночных сегментов путем их транспозиции через компрессионно-дистракционные усилия.

Известен способ остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации (пат. РФ №2115381, 1998), включающий закрытое введение резьбовых стержней в заранее определенные точки (в тело и в корень дужки) выше и нижележащих позвонков. Свободные концы стержней закрепляют на опорных пластинах с помощью компенсаторных шайб так, чтобы одна пластина фиксировала два позвонка. Пластины соединяют между собой с помощью кронштейнов и тяг, с возможностью перемещения пластин относительно друг друга в пределах 60°. С помощью пластин и тяг поэтапно осуществляют репозицию позвонков во всех плоскостях и восстанавливают форму поврежденного позвоночного сегмента, после чего аппарат жестко фиксируют. При вправлении перелома коррекцию угловых деформаций позвоночника выполняют дистракционными усилиями на вогнутой стороне дуги деформации на всех этапах репозиции.

Недостатком способа является длительность устранения застарелых деформаций. Репозицию проводят постепенно, и пациент находится с аппаратом до 8 месяцев. Наличие раневого канала столь длительное время нередко становится причиной развития поверхностного и глубокого воспаления тканей, кроме того, аппарат не позволяет проводить гигиенические манипуляции, что приводит к социальной дезадаптации пациента.

Известен способ остеосинтеза позвоночника погружной транспедикулярной системой (пат. РФ 2108763, 1998). Открытым путем через корни дуг репонируемых позвонков вводят транспедикулярные винты с боковыми пазами, на которых монтируют репонирующую систему, состоящую из центральных стержней, фиксирующих гаек и муфт, которые соединяются продольными и поперечными стержнями. С помощью репонирующей системы устраняют смещения позвонков и восстанавливают форму тела позвонка и позвоночного канала. После репозиции оперированный отдел позвоночника фиксируют, для чего транспедикулярные винты соединяют штангами, адаптируя к форме позвоночника.

Однако известный способ эффективен лишь при свежих переломах и небольших смещениях позвонков. Застарелое же повреждение позвоночника в сроке 3 недели и более, а также значительные смещения позвонков полностью исправить невозможно, так как для репонирования позвонков, развиваемых репонирующей системой, компрессионно-дистракционных усилий не достаточно. Возникают трудности и при фиксации позвонков в достигнутом положении, что не позволяет восстановить форму позвоночного канала.

Известен способ устранения деформаций позвоночника, в том числе застарелых (св. №4904, 1997), включающий транспедикулярное введение винтов в позвонки, вышележащие и нижележащие от поврежденного позвонка, репозицию позвонков аппаратом внешней фиксации, опорная пластина которого фиксирует два позвонка, последующее демонтирование аппарата внешней фиксации после стабилизации позвонков.

Однако застарелые деформации устраняются поэтапно, пациент длительное время находится с аппаратом, что нередко является причиной развития поверхностного и глубокого воспаления тканей.

Поставленная задача - одномоментное полное устранение застарелых деформаций позвоночника, исключение риска развития воспалительных явлений, решается следующим образом.

В способе устранения застарелых деформаций позвоночника, включающем транспедикулярное введение винтов в позвонки, вышележащие и нижележащие от поврежденных, репозицию позвонков аппаратом внешней фиксации, опорная пластина которого фиксирует два позвонка, стабилизацию позвонков с последующим демонтированием аппарата внешней фиксации, опорные пластины аппарата монтируют на транспедикулярных винтах через штанги с возможностью перемещения их относительно друг друга, стабилизацию позвонков осуществляют погружной системой.

Использование аппарата внешней фиксации дает возможность осуществлять репозицию позвонков во всех плоскостях. Опорные пластины аппарата монтируют на транспедикулярных винтах через штанги, что позволяет развивать компрессионно-дистракционные усилия необходимой величины и осуществлять смещения позвонков до полного устранения всех видов деформаций позвоночника, в том числе устранение застарелой клиновидной деформации позвонка и кифотической деформации позвоночника при переломах. Длина штанг выбрана в соответствии с длиной резьбовых стержней аппарата внешней фиксации. Фиксация одной опорной пластиной двух позвонков и возможность перемещения пластин относительно друг друга позволяет целенаправленно воздействовать на двигательный позвоночный сегмент при репозиции в любой плоскости и жестко его фиксировать в достигнутом положении. Стабилизация позвонков погружной системой при жесткой фиксации аппаратом исключает возможность смещения позвонков, что в свою очередь позволяет фиксировать позвоночный отдел в положении максимальной адаптации погружной системы к форме позвоночника. Авторами прооперировано 10 больных с застарелыми деформациями позвоночника (от 3 недель до 6 месяцев) после переломов. Во всех случаях одномоментно достигнуто полное восстановление формы позвоночного двигательного сегмента. Больные активизированы на 3-5-е сутки после операции в реклинирующем корсете и чувствовали себя комфортно. После заживления раны в срок 14 суток после операции и снятия швов больные получали возможность выполнения всех гигиенических процедур, занятия лечебной физкультурой в положении лежа на спине. Ни у кого из больных не отмечалось воспалительных явлений со стороны оперированных тканей.

На Фиг.1 представлен внешний вид погружной системы.

На Фиг.2 представлен внешний вид аппарата внешней фиксации.

Для осуществления способа используют погружную систему (Фиг.1), включающую транспедикулярные винты с прорезями, стержни, блокираторы; аппарат внешней фиксации (Фиг.2), включающий дугообразные опорные пластины с прорезями, компенсаторные шайбы, гайки, кронштейны, шарнирный кронштейн, винтовые тяги (аппарат для фиксации позвоночника регистрационное удостоверение № ФС 022б2004/1906-05 от 17 июня 2005 г.); выносные штанги (вместо резьбовых стержней), на которые монтируют опорные пластины аппарата внешней фиксации.

Оперативное вмешательство выполняют под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе. Разрез кожи производят по средней линии над остистыми отростками на 1-2 позвонка выше и ниже поврежденного. Скелетируют остистые отростки и дужки до основания поперечных отростков и определяют места введения винтов.

В поясничном отделе позвоночника точки введения винтов находятся на пересечении вертикальной линии, проходящей через соединение суставных отростков выше и нижележащих позвонков и горизонтальной линии, проходящей через середину поперечного отростка. Эти две линии пересекаются на костном гребешке в основании суставного отростка. В грудном отделе точки введения находятся на пересечении вертикальной линии, проходящей через середину выпуклой части суставного отростка и горизонтальной линии, проведенной через середину верхней трети основания поперечного отростка. На крестце точки введения располагаются в нижней четверти суставной поверхности S1 на 0,5-1 см ниже верхней границы крыльев крестца.

Перед установкой транспедикулярных винтов готовят зону их введения - для этого кусачками удаляют кортикальный слой дуги до губчатой кости над местом введения винта. Входную точку для введения винта намечают с помощью шила квадратного сечения, которое поступательными движениями молотком вводят по ходу дужки на глубину до 3 см. Подходящий по размеру транспедикулярный винт с помощью отвертки вводят в канал и вращательными движениями внедряют в него. После чего в винты вкручивают удлиненные (250 мм) выносные штанги. На выносных штангах с помощью компенсаторных шайб закрепляют дугообразные опорные пластины так, чтобы одна пластина фиксировала два позвонка. Пластины соединяют между собой с помощью кронштейнов и винтовых тяг (центральная и две боковые). При этом опора тяг на кронштейн происходит также посредством компенсаторных шайб. За счет возможности перемещения дугообразных опорных пластин аппарата относительно друг друга в пределах 60° репозицию позвонков осуществляют во всех плоскостях до восстановления формы поврежденного позвоночного сегмента. При необходимости для дополнительной репозиции и поддержания системы в напряженном состоянии используют компрессионно-дистракционные усилия винтовых тяг аппарата. Для этого среднюю тягу монтируют на опорной пластине с помощью длинных кронштейнов. Две боковые винтовые тяги фиксируют по латеральным краям опорных пластин кронштейнами меньшей длины.

После устранения всех видов смещений позвонков и восстановления формы поврежденного тела позвонка и позвоночного канала все гайки на винтовых тягах аппарата жестко фиксируют. После чего осуществляют стабилизацию позвонков погружной системой, для чего транспедикулярные винты соединяют стержнями в положении максимальной адаптации к форме позвоночника, а стержни фиксируют в прорезях транспедикулярных винтов с помощью блокираторов. Дугообразные опорные пластины аппарата и выносные штанги демонтируют. Осуществляют послойное ушивание раны. Все манипуляции проводятся под ЭОП-контролем.

Клинический пример. Иб. №105098. Больная Ч. поступила в клинику УНИИТО через 2,5 месяца после травмы. Диагноз: Клиновидная деформация L2 - исход оскольчатого перелома. Вертебро-медуллярный конфликт 2 степени.

Проведена операция по предложенному способу. Одномоментно устранена деформация в позвоночном-двигательном сегменте. На Фиг.3-8 представлены этапы операции:

Фиг.3. В винты вкручены удлиненные выносные штанги.

Фиг.4. Смонтированы дугообразные пластины аппарата внешней фиксации.

Фиг.5. Дано репозиционное усилие.

Фиг.6. Демонтированы дугообразные опорные пластины.

Фиг.7. ЭОП - контроль до операции.

Фиг.8. ЭОП - контроль после операции.

Больной активизирован на 3-и сутки после операции, в реклинирующем корсете находился 2 недели, после снятия швов приступил к занятиям лечебной физкультуры. Воспалительных явлений не наблюдалось.

Использованная литература.

1. Цивьян Я.Л. Биомеханика посттравматических кифозов. / Я.Л.Цивьян, Б.М.Зильберштейн // 2 Всесоюзная конференция по проблемам биомеханики: Тезисы докладов. - Рига: «Зинатне», 1979. - С.122-125.

2. Чикунов А.С. К обоснованию тактики хирургического лечения больных с застарелыми осложненными повреждениями позвоночника. / А.С.Чикунов // 11 съезд травматологов Украины, Харьков, 11-13 сентября 1991 г.: Тезисы докладов. - Харьков, 1991. - С.152-153.

3. Кирсанов К.П. Анатомические изменения позвоночного столба после моделирования проникающего перелома тела поясничного позвонка в условиях наружной чрескостной фиксации аппаратом. / К.П.Кирсанов, Г.А.Степанова // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга: Тез. докл. Всесоюзной науч.-практ. конф. - Новосибирск, 1996. - С.152-153.

Способ устранения застарелых деформаций позвоночника, включающий транспедикулярное введение винтов в вышележащие и нижележащие от поврежденных позвонков, репозицию позвонков аппаратом внешней фиксации, опорная пластина которого фиксирует два позвонка, стабилизацию позвонков с последующим демонтированием аппарата внешней фиксации, отличающийся тем, что опорные пластины аппарата монтируют на транспедикулярных винтах через штанги с возможностью перемещения их относительно друг друга, стабилизацию позвонков осуществляют погружной системой.