Способ нормализации тромбопластинообразования у больных метаболическим синдромом

Способ нормализации тромбопластинообразования у больных метаболическим синдромом

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и эндокринологии.

Ближайшим аналогом предлагаемого способа нормализации тромбопластинообразования у больных метаболическим синдромом (МС) является способ влияния на тромбопластинообразование у больных с метаболическим синдромом путем введения ловастатина в течение 1 месяца. При этом в данном источнике не удалось даже приблизиться к нормализации уровня тромбопластинообразования у больных метаболическим синдромом.

Заявленный способ отличается от известного тем, что вместо ловастатина вводят пиоглитазон 30 мг 1 раз в сутки и лозартан 50 мг 1 раз в сутки и дополнительно назначают индивидуально подобранную гипокалорийную диету и рационально дозированные статические и динамические физические нагрузки.

Имеются сведения о применении гипокалорийной диеты (Савельева Л. Современные подходы к лечению ожирения. // Врач, 2000, № 12, с.12-14; Кадырова Р.Х., Салханов Б.А. Питание при ожирении. Алма-Ата "Казахстан", 1990) или физических тренировок (Мошков В.Н. Физкультура при ожирении. М., "Медицина", 1976, 56 с.) у пациентов с различными компонентами МС.

У больных МС для снижения артериального давления нередко назначается лозартан. Для коррекции инсулинорезистентности больным с МС назначается пиоглитазон. Однако никогда ранее лечебный комплекс, состоящий из гипокалорийной диеты, дозированных физических нагрузок, препаратов лозартан и пиоглитазон, не применялся у больных с метаболическим синдромом с целью нормализации повышенного у них тромбопластинообразавания.

Целью изобретения является нормализация тромбопластинообразования у больных с метаболическим синдромом.

Сущность заявляемого способа заключается в том, что для нормализации тромбопластинообразования больным с метаболическим синдромом на 4 месяца назначается гипокалорийная диета, дозированные статические и динамические физические нагрузки, препараты пиоглитазон в дозе 30 мг 1 раз в сутки и лозартан 50 мг 1 раз в сутки.

Способ позволяет нормализовать тромбопластинообразование у больных с МС в течение 4 месяцев. При соблюдении в последующем рекомендаций заявляемого способа возможно поддержание на нормальном уровне тромбопластинообразования, что позволит существенно повысить качество жизни больных с МС, уменьшить их патологическую отягощенность, сократить число случаев временной нетрудоспособности, ускорить и повысить качество стационарного лечения, исключить инвалидность, а также продлить жизнь и снизить смертность больных с МС от инфаркта и инсульта.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом.

Образование эндогенного тромбопластина определяется по Biggs R., Douglas A.S., Macparlane R.G. The formation of thromboplastin in human blood. // J. Physiol.1953. - vol.119, № 1. - p.89-104.

Принцип метода. Активность и время образования тромбопластина из компонента пластинок, депротромбинизированной плазмы и сыворотки исследуемой крови по тромбиновому времени тест-плазмы в одноминутных интервалах. При инкубации этой смеси с кальцием в течение 3-6 мин образуется высокоактивный тромбопластин.

Для определения эндогенного тромбопластина необходимы следующие инградиенты:

1. суспензия тромбоцитов;

2. депротромбинизированная плазма;

3. сыворотка;

4. хлористый кальций.

Реактивы:

1. 0,1 м раствор оксалата натрия;

2. 1/40 м раствор хлористого кальция;

3. 0,15 м суспензии сульфата бария;

4. физиологический раствор.

В силиконированную пробирку, которая содержит 0,6 мл 0,1 м раствора оксалата натрия, набирают из вены сухой иглой 5,4 мл крови. Осторожно содержимое пробирки смешивают. Одновременно в другую пробирку берут 1-2 мл крови, из которой потом получают сыворотку.

Приготовление суспензии тромбоцитов: оксалатную кровь в силиконовой пробирке центрифугируют в течение 5-7 мин при 1500 об/мин. Плазму отсасывают силиконовой пипеткой в другую силиконированную или пластикатную пробирку. Плазму, обогащенную тромбоцитами, центрифугируют в течение 30 мин при 3000 об/мин. Тромбоциты оседают на дно пробирки. Плазму, которая практически не содержит тромбоцитов, отсасывают в отдельную пробирку, а к тромбоцитам добавляют физиологический раствор, осторожно смешивают и снова центрифугируют в течение 30 мин при 3000 об. в мин, физиологический раствор отсасывают и процедуру отмывания тромбоцитов повторяют еще раз. После двукратного промывания тромбоцитов к осадку их добавляют физиологический раствор, по объему равный 1/3 количества оксалатной плазмы, взятой для центрифугирования. Содержимое хорошо смешивают, получая рабочую суспензию тромбоцитов.

Приготовление раствора депротромбинизированной плазмы: 0,5-1 мл плазмы, не содержащей тромбоцитов, которая была собрана после центрифугирования в течение 30 минут при 3000 об/мин, депротромбинизируют суспензией барий-сульфата, как было описано выше. Депротромбинизированную плазму разбавляют физиологическим раствором в соотношении 1:4.

Приготовление раствора сыворотки: 1-2 мл венозной крови, взятой в сухую пробирку, ставят на водяную баню при 37°С на 2 часа. Сыворотку отделяют от сгустка крови путем центрифугирования и разбавляют ее физиологическим раствором в соотношении 1:8.

Методика теста: в ряд агглютинационных пробирок (7-8) на водяной бане при 37°С вносят по 0,1 мл плазмы, не содержащей тромбоцитов, которая осталась после центрифугирования в течение 30 минут при 3000 об/мин (часть этой плазмы взята для депротромбинизации). Отдельно в пустую пробирку, также на водяной бане, наливают 0,3 мл суспензии тромбоцитов, 0,3 мл раствора депротромбинизированной плазмы, 0,3 мл раствора сыворотки, 0,3 мл 1/40 м раствора хлористого кальция и включают секундомер. Через каждую минуту 0,1 мл указанной смеси и 0,1 мл 1/40 м раствора хлористого кальция одновременно вносят в одну из ряда пробирок, которая содержит плазму без тромбоцитов и включают другой секундомер. Встряхивая пробирку, отмечают время свертывания плазмы. Ежеминутное исследование продолжают до тех пор, пока тромбиновое время плазмы не станет максимально коротким. Это протромбиновое время характеризует активность тромбопластина, а минута, на которой свернулась смесь, является временем образования тромбопластина. В норме тромбопластин образуется на 2-4 минуте, а его активность равна 12-14 секундам.

При регистрации ускорения образования и/или повышении активности тромбопластина больным с МС назначается предлагаемый лечебный комплекс. Для создания отрицательного энергетического баланса в организме больных им рекомендуется индивидуально подобранная гипокалорийная диета.

Калорийность суточного рациона индивидуально для каждого больного с МС рассчитывается в ккал по формуле:

для женщин 18-30 лет (0,0621 × масса тела, кг + 2,0357) × 240,

31 года - 60 лет (0,0342 × масса тела, кг + 3,5377) × 240,

старше 60 лет (0,0377 × масса тела, кг + 2,7545) × 240,

для мужчин 18-30 лет (0,0630 × масса тела, кг + 2,8957) × 240,

31 года - 60 лет (0,0484 × масса тела, кг + 3,6534)× 240,

старше 60 лет (0,0491 × масса тела, кг + 2,4587) × 240.

Полученный коэффициент остается без изменений при минимальной физической нагрузке, умножается на 1,3 при умеренной и на 1,5 - при высокой физической активности (как правило, у пациентов с МС уровень физической активности низкий).

Рекомендуется 3 основных приема пищи и 2 промежуточных. При регулярном пропуске одного из основных приемов пищи достоверно увеличивается частота развития ожирения, выявлена также положительная корреляция между ожирением и пропуском завтрака. Рекомендуется следующее распределение суточной калорийности: завтрак - 25%, 2-й завтрак - 10%, обед - 35%, полдник - 10%, ужин - 20%.

Для составления меню больного используются специальные таблицы с указаниями химического состава и калорийности продуктов, учитывая, что основные источники энергии: белки (в 1 г содержится 4 ккал), жиры (9 ккал), углеводы (4 ккал) и алкоголь (7 ккал).

Второй компонент заявляемого способа - посильные регулярные физические тренировки.

В реальных условиях жизни возможно осуществление трех форм физических нагрузок: 1) утренняя гигиеническая гимнастика (зарядка); 2) лечебно-профилактическая гимнастика; 3) дробные занятия физическими упражнениями на протяжении дня.

1. Утренняя гигиеническая гимнастика (зарядка)

Утренней гимнастикой следует заниматься после сна до завтрака в проветренном помещении. Под влиянием занятий организм освобождается от состояния заторможенности физиологических процессов, имеющей место в период сна.

Последовательность упражнений предусматривает чередование нагрузки на различные мышечные группы (рук, ног, корпуса). Упражнения выполняются с постепенно возрастающей экскурсией дыхания, на растяжение, ограниченно применяются силовые условия. Дыхание при упражнениях должно быть свободным, ритмичным, без задержки, преимущественно через нос; выдох должен быть продолжительнее вдоха (вдох 2-3 с, выдох 3-5 с).

При хорошем самочувствии нагрузку можно усиливать числом повторений, ускорением темпа, увеличением амплитуды движений и сокращением пауз между упражнениями.

При усталости следует снизить нагрузку, увеличить продолжительность пауз между упражнениями, заполнить их спокойным дыханием.

После гимнастики необходимо перейти к обтиранию или принять душ.

Утренняя гимнастика должна вызвать чувство бодрости, повышения активности, улучшения самочувствия и работоспособности.

При плохом самочувствии, развитии одышки или болей в области сердца и за грудиной следует временно прервать занятия и обратиться к врачу.

В течение дня больным с МС рекомендуется лечебно-профилактическая гимнастика. В зависимости от исходной тренированности возможно применение в начале облегченного варианта физических нагрузок, а в последующем усиленного варианта.

2. Комплексы лечебно-профилактической гимнастики для лиц, страдающих МС

2.1. Облегченный вариант лечебно-профилактической гимнастики.

Упражнение 1. Стоя. Ходьба спокойная с постепенным ускорением и замедлением 1-2 мин. При выполнении упражнения постепенное углубление дыхания.

Упражнение 2. Круговые движения в плечевых суставах. При разведении - вдох, при сведении - выдох с легким наклоном туловища и втягиванием стенки живота - 6-8 раз. Пальцы рук касаются плеч, локти прижаты к туловищу.

Упражнение 3. Стоя, руки на поясе. Поочередное перенесение тяжести тела с одной ноги на другую с небольшим сгибанием ног в коленном суставе, не отрывая стоп от пола. Упражнение проделать 10-16 раз с напряжением мышц ног.

Упражнение 4. Стоя, ноги расставлены на ширину плеч, руки на поясе. Наклон туловища вперед, коснуться правой рукой левого носка. По 4-6 раз поочередно. При выпрямленном положении - вдох, при наклоне - выдох. Смотреть вперед.

Упражнение 5. Стоя, руки вдоль туловища. Одновременно отвести прямые руки и одну ногу в стороны с чередованием отведения ноги. По 4-6 раз в каждую сторону поочередно. Взмах рук и ноги, дыхание свободное, не задерживать.

Упражнение 6. Стоя, ноги в стороны, руки перед грудью ладонями вниз. С поворотом корпуса развести руки в стороны с поворотом ладоней вверх - вдох. Вернуться в исходное положение с небольшим наклоном корпуса вперед - выдох. По 3-5 раз в каждую сторону поочередно. Дыхание согласовать с движением корпуса и рук. К концу выдоха втягивать стенку живота.

Упражнение 7. Стоя, руки свободны. Ходьба свободная - 1 мин, затем с высоким сгибанием бедер - 10-20 движений с последующим переходом на спокойную ходьбу - 1-2 мин. Дыхание ритмичное, средней глубины.

Упражнение 8. Сидя на краю стула, руки на талии. Прогибание назад и сгибание вперед туловища. Повторить 6-10 раз. Дыхание не задерживать.

Упражнение 9. Сидя на краю стула, упор кистями о край стула, а стопами несколько впереди стула. Приседания с упором рук о край стула - 4-6 раз. При приседании - выдох.

Упражнение 10. Стоя боком к спинке стула, держаться за нее одной рукой. Взмах свободной прямой рукой с отведением ноги назад. Вернуться в исходное положение. Повторить 4-6 раз каждой рукой и ногой. Дыхание не задерживать.

Упражнение 11. Стоя, ноги расставлены широко, руки на талии. Повороты корпуса вправо и влево - 6-10 раз попеременно. Голову не поворачивать, смотреть вперед.

Упражнение 12. Стоя, ноги вместе, руки опущены. Развести руки в стороны - вдох, согнуть ногу в колене и прижать руками к животу - выдох. По 3-5 раз каждую ногу поочередно. Стремиться сохранить равновесие; на выдохе втягивать живот.

Упражнение 13. Стоя, ноги вместе, руки опущены. Боковые наклоны корпуса со сгибанием противоположной руки ("насос"). Дыхание не задерживать, стремиться к большей экскурсии движения.

Упражнение 14. Стоя. Ходьба спокойная с равномерным дыханием средней глубины 1-2 мин.

Упражнение 15. Лежа на коврике с подложенной под голову подушкой. Перейти в положение полусидя и обнять согнутые бедра - выдох, вернуться в исходное положение - вдох. Дыхание не задерживать. Стремиться в полусидячем положении сохранить равновесие. Выполнить 4-6 раз.

Упражнение 16. Лежа, руки в стороны, ноги раздвинуты. Полукруговые движения правой прямой ногой к левой с поворотом таза - выдох - вернуться в исходное положение - вдох. По 3-5 раз в каждую сторону. Поочередно влево и вправо с возможно большей экскурсией движения ногой, сохраняя упор кистей в пол.

Упражнение 17. Сидя на полу; а) встать на четвереньки; б) перейти в положение стоя на коленях; в) поднять руки вверх - вдох, наклонить туловище, а руки отвести назад - выдох. При наклоне живот втянуть. Повторить 4-6 раз; д) перейти в положение стоя, а затем в положение лежа; е) самомассаж живота мелкими полукруговыми движениями по часовой стрелке -1-2 мин. Отдых 2 мин; ж) спокойное дыхание; з) упражнение в выпячивании (спокойном) и втягивании (активном) стенки живота. Втягивание живота сочетать с выдохом через рот. Повторить 4-6 раз.

Упражнение 18. Стоя, руки полусогнуты. Энергичная ходьба на месте или по помещению с высоким сгибанием бедер и взмахами рук - 20-30 шагов. Дыхание не задерживать.

Упражнение 19. Сидя на стуле, ноги расставлены, руки на талии или упираются в край стула. Круговые движения тазом с втягиванием живота при отведении таза назад. По 4-6 раз в каждую сторону.

Упражнение 20. Стоя. Спокойная ходьба с дыханием средней глубины 2-3 мин.

При исходной достаточной тренированности или возникшей в ходе занятий толерантности к физическим нагрузкам возможно применение приведенного ниже комплекса упражнений.

2.2. Усиленный вариант лечебно-профилактической гимнастики

Упражнение 1. Стоя. Ходьба спокойная с растиранием ладонями грудной клетки, живота, поясницы. Выполняется 1-2 мин.

Упражнение 2. Стоя, руки опущены. Одновременное сгибание с напряжением и свободное "выбрасывание" рук вперед, в стороны и вверх 12-16 раз. При сгибании - выдох, при выравнивании - вдох.

Упражнение 3. Стоя, руки на талии, ноги на ширину плеч. Боковые движения тазом вправо и влево, назад и вперед. Выполняется 6-10 раз попеременно. Дыхание свободное.

Упражнение 4. Стоя, ноги на ширину плеч, руки опущены. Круговые движения прямых рук в плечевых суставах, 6-10 раз с максимальной экскурсией, дыхание не задерживать.

Упражнение 5. Стоя, руки перед грудью, согнуты в локтях. Ходьба с высоким сгибанием бедер, с прикосновением рук. По 6 -10 раз каждой ногой поочередно. Движения энергичные, при сгибании бедра - выдох через рот.

Упражнение 6. Ходьба спокойная 1-2 мин.

Упражнение 7. Сидя на краю стула, руки на талии. Сгибание и прогибание туловища. Упражнение выполняется 8-10 раз. Движения энергичные. При выпрямлении - вдох, при сгибании - выдох.

Упражнение 8. Стоя боком к стулу, держаться за спинку, другая рука на талии. Поочередные взмахи прямой ногой вперед с возможно большей экскурсией. Взмах ноги сочетать с выдохом. Выполняется 4-6 раз.

Упражнение 9. Стоя, ноги расставлены, руки в стороны. Наклоны корпуса вперед с прикосновением правой кистью левого носка ноги, другая рука отведена вверх. Возвратиться в исходное положение. Наклон сочетать с выдохом, при выпрямлении вдох, по 4-6 раз.

Упражнение 10. Ходьба спокойная с дыханием средней глубины. 1-2 мин.

Упражнение 11. Стоя, руки в кулак и опущены: а) сгибание рук в локтях с силой и разгибание их с отведением назад, с возможно большим выпрямлением и напряжением и задержкой в напряженном состоянии в течение 2-3 с. Стоя, руки на талии; б) полуприседания с последующим подниманием на носки и напряжением ног. Упражнение выполняется 4-6 раз с возможно большим выпрямлением и напряжением и задержкой в напряженном состоянии в течение 2-3 с.

Упражнение 12. Сидя на краю стула. В положении приподнятой и согнутой в коленном суставе ноги осуществлять поочередные потряхивания кистями мышц голени и бедер. Снизить напряжение мышц. 1-2 мин.

Упражнение 13. Сидя на краю стула, прямые ноги разведены. Разведение и сведение прямых рук и ног. При разведении вдох, при сведении - выдох. Выполняется 4-8 раз.

Упражнение 14. Стоя. Ходьба спокойная с переходом на ритмичный спокойный бег (трусцой) на месте или с перемещением. При усталости перейти на спокойную ходьбу с дыханием средней глубины. 2-5 мин.

Упражнение 15. Лежа на коврике. Одновременное приподнимание корпуса и ног на выдохе. 4-6 раз. Руки и ноги выпрямлены, сохранять равновесие.

Упражнение 16. Лежа на коврике, упор кистями в пол. Перекрестное движение прямыми ногами - "ножницы". 4-8 раз. Дыхание не задерживать.

Упражнение 17. С быстрым выпрямлением ног перейти в положение сидя, затем лечь. Можно помогать взмахом, 4-6 раз.

Упражнение 18. Лежа на спине, ноги полусогнуты. Спокойное дыхание 4-6 раз.

Упражнение 19. Лежа на спине, руки разведены с упором кистей в пол. С поворотом таза налево, согнуть ноги, повернуть таз со скрещенными ногами направо и вытянуть ноги. Повторить такие круговые движения ногами 3-6 раз в каждую сторону попеременно. Кисти рук не отрывать от пола. Дыхание не задерживать.

Упражнение 20. Лежа на спине, руки и ноги разведены. Поочередные повороты корпуса вправо и влево с накладыванием одной руки на другую. Ноги с места не смещать. При разведенных руках - вдох, при повороте - выдох. Выполняется 3-6 раз.

Упражнение 21. Лежа на спине, руки вдоль корпуса: а) повернуться на левый бок; б) повернуться на правый бок; в) перейти в положение лежа на животе; г) встать на колени; д) перейти в положение стоя; е) ходьба на месте с высоким сгибанием бедер и движением рук - 20-30 шагов; ж) сесть на коврик; з) лечь на спину, спокойное дыхание. Весь комплекс повторить 3-4 раза.

Упражнение 22. Стоя. Ходьба спокойная с дыханием средней глубины - 1-2 мин.

Упражнение 23. Стоя, ноги расставлены на ширину стопы, руки на талии. Круговые движения таза, вправо и влево 6-8 раз. Дыхание не задерживать.

Упражнение 24. Стоя с широко расставленными ногами, руки перед грудью. Поочередное сгибание ноги с перенесением на нее тяжести тела с вытягиванием рук к носку согнутой ноги. По 4-6 раз в каждую сторону. Другая нога прямая. При выпрямлении - вдох, при наклоне - выдох.

Упражнение 25. Стоя, ноги расставлены на ширину плеч, руки на талии. Круговые движения головой по 4-10 раз в каждую сторону.

Упражнение 26. Стоя, ноги расставлены на ширину плеч, руки на талии. Наклонить корпус вправо, вытягивая левую руку вверх - вдох. Вернуться в исходное положение - выдох. По 4-6 раз попеременно.

Упражнение 27. То же, руки к плечам. Круговые движения кистей с максимальной экскурсией в плечевых суставах, при разведении - вдох, при сведении и втягивании стенки живота - выдох. Дыхание глубокое.

Упражнение 28. Стоя. Спокойная ходьба и дыхание средней глубины. Снижение общей нагрузки. 1-2 мин.

3. Дробные занятия физическими упражнениями на протяжении дня

Больной с МС - это больной с рядом сопутствующих нарушений и прежде всего сердечно-сосудистой системы. Это обстоятельство ограничивает одномоментное применение большой физической нагрузки в процессе утренней гимнастики, а также в основном занятии лечебно-профилактической гимнастикой. Вот почему повышение физической активности лиц, страдающих с МС, следует осуществлять путем распределения физических нагрузок небольшими дозами на протяжении дня. Этот метод повышения физической активности больных с МС следует рассматривать как метод дробных нагрузок.

В зависимости от условий реальной жизни больных с МС, страдающих различной степенью абдоминального ожирения, можно рекомендовать различные примерные варианты дробных нагрузок для повышения физической (двигательной) активности на протяжении дня.

Вариант 1.

Упражнение 1. Сидя - развести локти в стороны - вдох, вытянуть руки вперед с напряжением - выдох, 4-6 раз.

Упражнение 2. Сидя - встать с прогибом корпуса и сесть - 8-10 раз.

Упражнение 3. Сидя - имитация движений боксера с возможно большим поворотом корпуса - 10-12 раз.

Вариант 2.

Упражнение 1. Стоя - ходьба с высоким сгибанием бедер - 16-30 раз.

Упражнение 2. Стоя - круговые движения головой вправо и влево - по 3-8 раз в каждую сторону.

Упражнение 3. Стоя - ноги расставлены широко - имитация движения косца - 10-12 раз.

Упражнение 4. Сидя - переход в положение стоя - 10-12 раз.

Вариант 3.

Упражнение 1. Ходьба спокойная - 1 мин.

Упражнение 2. Ходьба ускоренная - 1 мин.

Упражнение 3. Ходьба с высоким сгибанием бедер и поочередным взмахом рук 20-30 раз.

Упражнение 4. Ходьба спокойная с дыханием - 1-2 мин; бег спокойный на месте или с перемещением по помещению - 2-5 мин.

Вариант 4.

Прогулка пешеходная различной протяженности.

Вариант 5.

Физический труд в различных вариантах и различной продолжительности в зависимости от условий (уборка помещения, домашнее обслуживание, работа по уборке территории, садово-огородные работы и др.).

Кроме индивидуально подобранного немедикаментозного лечения больным с МС на фоне стабильной гипотензивной терапии лозартаном 50 мг 1 раз в сутки должен назначаться пиоглитазон 30 мг 1 раз в день. Данный комплекс нормализует тромбопластинообразование в течение 4 мес, что является основой снижения общей патологической отягощенности и залогом повышения качества и продления жизни больных с МС.

Пример. У больной М., 59 лет, с массой тела 79,0 кг., индекс массы тела 29,2 кг/м², страдающей метаболическим синдромом в течение 9 лет, утром натощак была взята кровь из локтевой вены и определено время образования и активность тромбопластина, составивших 1,3 мин и 10,0 сек, соответственно. Больной была назначена индивидуально подобранная гипокалорийная диета (1999,1 ккал.), система ежедневных физических нагрузок, пиоглитазон 30 мг 1 раз в сутки, лозартан 50 мг 1 раз в сутки. Больная осматривалась через каждые 2 недели после начала лечения. Одновременно с осмотром производилось определение активности и времени образования тромбопластина.

Через 4 месяца лечения у больной начала снижаться масса тела (75,0 кг.) и индекс массы тела (27,7 кг/м²). Активность и время образования тромбопластина нормализовались, составляя 12 сек и 2,9 мин соответственно. Больной предложено соблюдать данные ей рекомендации в последующем.

Использование предлагаемого способа нормализации тромбопластинообразования кардиологии и эндокринологии поможет избежать многих осложнений у больных с метаболическим синдромом, уменьшить у них число случаев временной нетрудоспособности, сократить длительность госпитализации, снизить инвалидизацию и смертность.

Способ нормализации тромбопластинообразования у больных метаболическим синдромом, включающий назначение индивидуально подобранной гипокалорийной диеты, рационально дозированных статических и динамических физических нагрузок, препаратов пиоглитазон по 30 мг 1 раз в сутки и лозартан 50 мг 1 раз в сутки в течение 4 месяцев.