Способ наложения петлевого сухожильного шва по власову м.в.

Способ наложения петлевого сухожильного шва по власову м.в.

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

Известен способ наложения сухожильного шва по Кюнео, заключающийся в проведении нити с двумя прямыми иглами на концах в поперечном направлении через сухожилие, отступя 1,5-2 см от его конца, прокалывании сухожилия наискось одной и другой иглой с перекрещиванием нити в толще сухожилия, выведении концов нити через торец сухожилия, проведении аналогичным образом нити в другом конце сухожилия и завязывании концов нитей с формированием внутриствольных швов (см. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - Курск; Москва: АОЗТ «Литера», 1996, с.195).

Однако этот способ отличается сложностью, связанной с перекрещиванием нитей внутри сухожилия. При наложении сухожильного шва по Кюнео шовный материал проходит среди сухожильных пучков в продольной плоскости, и при нагрузке сухожильная ткань подвержена значительному прорезыванию и продавливанию. Техника наложения шва требует максимального обнажения концов сухожилия для обеспечения широкого доступа к поврежденной области, что на практике приводит к выполнению дополнительных разрезов в центральном и периферическом направлении. Необоснованно широкий доступ к зоне повреждения усугубляет имеющиеся сосудистые нарушения, увеличивает травматичность операции, усиливает пролиферативные процессы в окружающих тканях и тем самым способствует образованию обширных и плотных рубцовых сращений. Низкая механическая прочность шва увеличивает риск возникновения несостоятельности сухожильного шва при проведении раннего функционального лечения, так как для предотвращения прорезывания сухожильного шва искусственно удлиняют сроки иммобилизации, а в послеоперационном периоде исключают начало раннего функционального лечения. Отказ от профилактики образования рубцовых сращений в послеоперационном периоде неизбежно нарушает подвижность восстановленного сухожилия и приводит к неудовлетворительному исходу операции.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ наложения петлевого сухожильного шва по Tsuge, заключающийся в проведении иглы через сухожилие в поперечном направлении, с образованием внутриствольного поперечного стежка, формировании петли, вкалывании иглы позади петли, проведении концов нити внутриствольно через центр пересеченного сухожилия, проведении аналогичным образом нити в другом конце сухожилия и завязывании внутриствольных швов (см. Золотов А.С. Анализ исходов комплексного хирургического лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти с применением петлевого шва // Тихоокеанский медицинский журнал, 2003, №3, издательство «Медицина ДВ». - С.28).

Однако известный способ приводит к возникновению несостоятельности сухожильного шва, так как шовный материал обхватывает только часть сухожильных пучков в поперечной плоскости, при нагрузке захлестнутые сухожильные пучки подвергаются продавливанию и частично прорезываются, что исключает даже незначительное натяжение концов сухожилия. Так, при затягивании петли, расположенной перпендикулярно ходу сухожильных волокон, возникает значительная компрессия тканей внутри петли с тенденцией к их прорезыванию, и чем меньше сухожильных пучков находятся в петле, тем больше вероятность их повреждения. Шов имеет низкую механическую прочность, так как натяжение нити передается только на одну ранее наложенную петлю и в случае ее повреждения или прорезывания полностью нарушается целостность шва. Шов не обладает достаточно жесткой фиксацией в тканях сухожилия и не может быть использован при сшивании разволокненных концов сухожилия из-за высокого риска соскальзывания петли с отдельных сухожильных волокон. В случае сшивания поврежденных концов сухожилия способом Tsuge исключается ранняя разработка активных движений и удлиняется период иммобилизации конечности. При вынужденном отказе от активного восстановительного лечения в послеоперационном периоде неудовлетворительный исход операции закономерен.

Задача предлагаемого изобретения - создание условий для формирования первичного сращения сухожилия и улучшение функционального результата операции.

Поставленная задача решается за счет того, что в способе, включающем проведение нити в поперечном направлении с образованием внутриствольного поперечного стежка, формирование петли с последующим вколом иглы за петлей, проведение аналогичным образом нити в другом конце сухожилия и завязывание внутриствольных швов, концы внутриствольно проведенной нити связывают узлом, протаскивают нить до упора узла в боковую поверхность сухожилия, проводят нить через сухожилие сверху вниз за внутриствольным поперечным стежком, подтягивают нить за узел с формированием верхней и нижней петель, продевают верхнюю петлю в нижнюю петлю, образуя петлю, циркулярно обхватывающую сухожилие по всей его окружности, срезают узел и проводят концы нити под внутриствольным поперечным стежком.

Сущность предлагаемого технического решения поясняется чертежами, где на фиг.1 показано образование внутриствольного поперечного стежка, непрерывного контура нити; на фиг.2 - перемещение узла до упора в боковую поверхность сухожилия; на фиг.3 - проведение сдвоенной нити сверху вниз за внутриствольным поперечным стежком; на фиг.4 - формирование верхней и нижней петель; на фиг.5 - проведение верхней петли через нижнюю петлю; на фиг.6 - образование петли, циркулярно обхватывающей сухожилие по всей его окружности; на фиг.7 - проведение концов нитей за циркулярной петлей и под внутриствольным поперечным стежком; на фиг.8 - окончательный вид сшитого сухожилия.

Способ наложения петлевого сухожильного шва по Власову М.В. осуществляют следующим образом. Через всю толщу сухожилия, отступя на 0,5 см от проксимального конца, поперечно проводят нить с образованием внутристволового поперечного стежка 1. Концы нити связывают узлом 2 с формированием непрерывного контура нити (фиг.1). Нить протаскивают до упора узла 2 в боковую поверхность сухожилия (фиг.2). В ушко тонкой иглы заправляют сложенную вдвое нить. Производят вкол иглы на передней поверхности сухожилия и проводят нить через всю толщу сухожилия сверху вниз за внутриствольным поперечным стежком 1 (фиг.3). Подтягивают нить за узел 2 с формированием верхней петли 3 и нижней петли 4 (фиг.4). Продевают петлю 3 в петлю 4 (фиг.5), подтягивают за петлю 3 и образуют петлю 5, циркулярно обхватывающую сухожилие по всей его окружности (фиг.6). Срезают узел 2, нарушая непрерывный контур нити. После этого в ушко тонкой иглы заправляют два конца одной нити и производят вкол иглы позади петли 5, проводят концы нити под внутриствольным поперечным стежком 1 с выколом иглы через центр поперечного сечения сухожилия (фиг.7). Таким же образом накладывают шов на дистальный конец сухожилия. Концы поврежденного сухожилия сближают. Тщательно адаптируют плоскость поперечного сечения концов сухожилия так, чтобы произошло их полное соприкосновение. Хирург берет концы нитей с одной стороны отрезков сухожилий, ассистент - с другой стороны, и последовательно производят завязывание узлов с обеих сторон. В результате завязывания нитей узлы оказываются погруженными в плоскости поперечного разреза концов сухожилия (фиг.8).

Клинический пример. Больной Г. 6 месяцев, история болезни №171192, поступил в отделение ортопедии детей ФГУ «ННИИТО Росздрава» с диагнозом: врожденная косолапость слева 4 степени на этапе лечения. В плановом порядке 06.12.2006 выполнена тенолигаментокапсулотомия слева. Ахиллово сухожилие Z-образно рассечено в сагиттальной плоскости, восстановлены правильные анатомические взаимоотношения таранной и пяточной костей во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Сухожилие сшито в удлиненном состоянии по предложенному способу. Ребенок осмотрен через 8 месяцев. Стопа в правильном положении. Осевая опора возможна на все отделы стоп. Пальпаторно определяется восстановление анатомической целостности ахиллова сухожилия на всем протяжении. Пассивные и активные движения в голеностопном суставе в полном объеме. Ребенок пользуется ортопедической обувью. Восстановительное лечение проводится раз в 3 месяца.

Предлагаемый способ наложения петлевого сухожильного шва обеспечивает высокую механическую прочность шва, предотвращает разволокнение концов сухожилия и обеспечивает полный контакт между проксимальным и дистальным фрагментами сухожилия. Шовный материал в нескольких зонах обвивает сухожильные пучки обоих торцов сухожилия в поперечной плоскости на 360°, и при растяжении ткань подвержена незначительному продавливанию и прорезыванию, что позволяет использовать способ в условиях значительного диастаза между фрагментами сухожилия. Натяжение нити передается как на наложенную петлю, обхватывающую сухожилие по его окружности, так и на внутриствольные стежки нитей, проходящие в горизонтальном и вертикальном направлении, обеспечивая равномерное распределение усилий с шовного материала на мягкие ткани, что позволяет обеспечить полный контакт между фрагментами сухожилия, не опасаясь расхождения сухожилия по шву. При наложении петлевого шва не требуется значительного обнажения поврежденного сухожилия, сшиваемое сухожилие менее травмируется и деформируется. Способ обеспечивает жесткую фиксацию тканей сухожилия за счет прохождения стежков нитей внутри него во взаимно перекрещивающихся плоскостях и в случае повреждения одного из концов нити не дает возможности нарушить целостности шва. Конструктивные особенности шва позволяют его использовать при сшивании разволокненных концов сухожилия за счет образовании петли, обхватывающей сухожильные пучки по всей его окружности, компактизируя разволокненные сухожильные волокна. Это имеет большое значение в профилактике несостоятельности шва в послеоперационном периоде при выполнении ранних активных дозированных движений. Высокая механическая прочность шва позволяет проводить активные реабилитационные мероприятия со 2-3 дня после операции, позволяющие улучшить питание тканей сухожилия за счет синовиальной жидкости, создать условия для первичного сращения и формирования неовлагалища вокруг сухожилия. Использование способа наложения шва при повреждении сухожилия позволяет восстановить его анатомическую целостность и получить хороший функциональный результат операции. Способ основан на однотипных движениях и легок в освоении.

Способ наложения петлевого сухожильного шва, включающий проведение нити в поперечном направлении с образованием внутриствольного поперечного стежка, формирование петли с последующим вколом иглы за петлей, проведение концов нити внутриствольно в центр поперечного сечения сухожилия, отличающийся тем, что концы поперечно внутриствольно проведенной нити связывают узлом, протаскивают нить до упора узла в боковую поверхность сухожилия, продевают в ушко иглы сложенную вдвое нить, проводят нить через сухожилие сверху вниз за внутриствольным поперечным стежком, подтягивают нить за узел с формированием верхней и нижней петель, продевают верхнюю петлю в нижнюю, срезают узел, заправляют оба конца нити в ушко иглы, производят вкол, проводят концы нити под внутриствольным поперечным стежком с выколом через центр поперечного сечения сухожилия, аналогичным образом проводят нить в другом конце сухожилия, завязывают швы внутриствольно.