Способ лечения повреждения периферического нерва

Способ лечения повреждения периферического нерва

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с повреждениями периферических нервов.

Лечение пациентов с повреждениями периферических нервов остается одной из нерешенных проблем в неврологии и нейрохирургии. Частота повреждений периферических нервов составляет от 1,5 до 10% от всех травм, а инвалидизация достигает 60% (Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В.Гайдара. - СПб.: Гиппократ, 2002. - с.245). Количество пациентов с повреждениями или травмами нервов неуклонно увеличивается, причем в последние годы растет число не только бытовых травм, но и боевых.

Для восстановления функции поврежденного нерва применяют различные оперативные приемы - эпиневральный и межпучковый шов, межпучковую аутопластику, невротизация поврежденного нерва, причем наиболее распространенным способом реконструкции нерва является эпиневральный шов (Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В.Гайдара. - СПб.: Гиппократ, 2002. - с.251-253). Однако развивающиеся после оперативного вмешательства рубцово-спаечные процессы снижают эффективность хирургического лечения, а также способствуют формированию патологического двигательного стереотипа и хронического туннельного синдрома.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы лечения повреждений периферических нервов.

Так, в авторском свидетельстве СССР №825025 (1981 г., БИ №16) описан "Способ изоляции нерва при его повреждении", предусматривающий формирование из подкожно-жировой клетчатки двух трансплантатов на сосудистой ножке в виде встречных треугольных лоскутов и окутывания ими поврежденного участка нерва в виде муфты.

Недостатками данного способа является то, что при выполнении данного способа изоляции нерва при его повреждении приходится наносить дополнительную травму больному - "создавать" канал между мышцами для проведения через него жирового лоскута для окутывания нерва, при этом возможно натяжение ножки лоскута и развитие тракционной нейропатии, а также развитие в послеоперационном периоде рубцово-спаечного процесса, снижающего эффективность лечения.

Авторским свидетельством СССР №1242127 (1986 г., БИ №25) защищен "Способ восстановления поврежденного нерва", путем выделения его центрального и периферического отрезков, препаровки концов, соединения соответствующих окончаний пучков и наложения эпиневрального шва.

В авторском свидетельстве СССР №1242138 (1986 г., БИ №25) описан "Способ восстановления функции поврежденного нерва" путем подшивания трансплантата к проксимальному и дистальному отрезкам поврежденного нерва.

Авторским свидетельством СССР №1572560 (1990 г., БИ №23) защищен "Способ хирургического лечения повреждений нервов нижней трети предплечья", путем хирургического вмешательства, заключающегося в пластике поврежденных нервов с помещением их после мобилизации и продольного расщепления свободного края квадратного пронатора во вновь образованное ложе.

В авторском свидетельстве СССР №1804800 (1993 г., БИ №12) описан "Способ лечения поврежденного периферического нерва", включающий пластику дефекта нерва аллотрансплантатом, который фиксируют эпиневральными швами и производят "тубаж" места шва алловисцеральной фасцией.

Авторским свидетельством СССР №1806629 (1993 г., БИ №13) защищен "Способ лечения дефекта периферического нерва" путем наложения периневральных швов и укутывания их лоскутами из эпиневрия.

В патенте РФ №2028088 (1995 г., БИ №4) описан "Способ лечения повреждения периферического нерва", предусматривающий замещение дефекта нерва аутотрансплантатом с наложением пери - и эпиневральных швов, причем под эпиневрий с обеих сторон швов вводят фрагменты ткани спинного мозга аллоэмбриона.

Патентом РФ №2153295 (2000 г., БИПМ №21) защищен "Способ аутонейропластики" путем фиксации концов поврежденного нерва за эпиневральные лоскуты к подлежащим тканям и обкладывания трансплантатов фрагментами подкожно-жировой клетчатки на сосудистой ножке.

В патенте РФ №2164780 (2001 г., БИПМ №10) описан "Способ аллонейропластики с помощью очищенного аллотрансплантата", предусматривающий воздействие на места соединений лазерным излучением. При этом в качестве муфты используют аутологичный сгусток периферической крови.

Патентом РФ №2176482 (2001 г., БИПМ №34) защищен "Способ пластики дефекта нервного ствола", при котором формируют трансплантат с заключением сосудисто-нервного комплекса в середину манжеты из выкроенного фасциально-клетчаточного островкового лоскута.

В патенте РФ №2254884 (2005 г., БИПМ №18) описан "Способ лечения повреждения периферического нерва", предусматривающий аутонейропластику дефекта нерва, имплантацию проволочных электродов эпиневрально на оба конца зон контакта поврежденного участка нерва и проведение электростимуляции.

Недостатком всех указанных выше способов лечения повреждений периферических нервов является возможность развития рубцово-спаечного процесса в послеоперационном периоде.

Наиболее близким по технической сущности и принятым в качестве прототипа является "Способ восстановления нервною ствола", защищенный авторским свидетельством СССР №1204197 (МПК А61В 17/00, 1986 г., БИ №2), предусматривающий восстановление целостности поврежденного нерва путем соединения его проксимального и дистального концов с изоляцией от окружающих тканей места соединения с помощью заполненного гомогенатом леммоцитов артериального сосуда донора. В просвет сосуда с двух сторон вводят концы поврежденного нерва, эпиневральные оболочки которых соединяют клеем с краями артериального сосуда.

Недостатками прототипа является то, что вследствие "усыхания" донорской артерии из-за отсутствия ее васкуляризации, образуется своего рода ^туннель", приводящий к развитию туннельного синдрома и рубцово-спаечного процесса в послеоперационном периоде, а также длительное время полной регенерации поврежденного нерва.

Целью предлагаемого изобретения является предупреждение развития рубцово-спаечного процесса и ускорение регенерации поврежденного периферического нерва в послеоперационном периоде.

Поставленная цель достигается тем, что лечение повреждения периферического нерва предусматривает восстановление его целостности с изоляцией от окружающих тканей места соединения проксимального и дистального концов. После выделения из окружающих тканей поврежденного периферического нерва на его дистальный конец надевают изолирующую муфту. Изолирующая муфта выполнена из тонкостенной силиконовой трубочки, диаметр которой больше диаметра поврежденного нерва. После восстановления целостности поврежденного нерва изолирующую муфту продвигают по сшитому нерву проксимально до полного перекрытия изолирующей муфтой места соединения проксимального и дистального концов нерва. Место соединения проксимального и дистального концов нерва обильно орошают раствором препарата Берлитион 300. Раствор Берлитиона 300 вводят в свободное пространство между внутренней поверхностью муфты и наружной поверхностью нерва. Операцию заканчивают обычным образом.

Способ осуществляют следующим образом.

Лечение повреждения периферического нерва проводят путем хирургического вмешательства, заключающегося в восстановлении его целостности или в пластике поврежденного нерва, с изоляцией от окружающих тканей места соединения проксимального и дистального концов.

После выделения из окружающих тканей поврежденного периферического нерва на его дистальный конец надевают изолирующую муфту, выполненную из тонкостенной силиконовой трубочки. Диаметр изолирующей муфты должен быть больше диаметра поврежденного нерва. Обычно выбирают силиконовую трубочку диаметром на 2-3 мм больше диаметра поврежденного нерва. Длину силиконовой трубочки выбирают такой, чтобы она была на 4-5 см больше линейного размера восстановленного дефекта нервного ствола.

После восстановления целостности поврежденного нерва изолирующую муфту продвигают по сшитому нерву проксимально до перекрытия изолирующей муфтой на 4-5 см места соединения проксимального и дистального концов нерва.

Место соединения проксимального и дистального концов нерва обильно орошают раствором препарата Берлитион 300, который вводят в свободное пространство между внутренней поверхностью муфты и наружной поверхностью восстановленного нерва. Операцию заканчивают обычным образом.

Берлитион 300 (регистрационный номер: П N011434/01 от 11.11.2005) - метаболическое средство, прозрачный раствор зеленовато-желтого цвета. Состав - в 1 ампуле (12 мл) содержится: этилендиаминовая соль тиоктовой (α-лилоевой) кислоты - 0,388 г (в пересчете на тиоктовую кислоту - 0,300 г); вспомогательные вещества: пропиленгликоль, этилендиамид, вода для инъекций.

Обильное орошение места соединения проксимального и дистального концов нерва раствором препарата Берлитион 300, который вводят в свободное пространство между внутренней поверхностью муфты и наружной поверхностью восстановленного нерва, за счет улучшения метаболизма и уменьшения отека на уровне поврежденного нерва, ускоряет процессы регенерации поврежденного периферического нерва в послеоперационном периоде, и, тем самым, повышает эффективность лечения.

Выбор силикона в качестве материала изолирующей муфты, а также выбор определенной формы муфты - в виде тонкостенной трубочки, выбор ее определенного диаметра и длины, позволяют надежно и атравматично изолировать поверхность восстановленного нерва от окружающих тканей, и, тем самым, предупредить развитие рубцово-спаечного процесса, что существенно повышает эффективность лечения больных с повреждениями периферических нервов.

Практическое применение заявляемого способа иллюстрируется примером из клинической практики.

Пример

Больной Ч., 45 лет, история болезни №2264, поступил в отделение нейрохирургии Государственного Учреждения Здравоохранения Ростовская Областная Клиническая Больница (ГУЗ РОКБ) с диагнозом травматическая нейропатия правого срединного нерва. Состояние после бытовой травмы, ранение стеклом правого предплечья. Синдром полного нарушения проводимости.

Результаты ЭНМГ - аксональное и демиелинизирующее повреждение правого срединного нерва, умеренная аксонопатия правого локтевого нерва. Результаты УЗИ - неврома до 1-2 см в диаметре, компрессия срединного нерва.

Лечение повреждения периферического нерва было проведено согласно заявляемому способу.

Под проводниковой анестезией в нижней трети предплечья был обнажен правый срединный нерв. Он имел желтовато-розовую окраску без перламутрового блеска. С помощью бинокулярной лупы с увеличением ×2,5 выделены проксимальный и дистальный концы нерва из окружающих здоровых тканей. На проксимальном конце была обнаружена неврома, размером 2×1 см, дистальный конец - субатрофичен. Был выполнен широкий невролиз проксимальной и дистальной частей нерва, иссечена неврома до появления характерной зернистости и кровоточивости нерва.

После выделения из окружающих тканей поврежденного правого срединного нерва на его дистальный конец была надета изолирующая муфта, выполненная из тонкостенной силиконовой трубочки. Поскольку диаметр поврежденного нерва был равен 7 мм, была выбрана силиконовая трубочка диаметром 10 мм и длиной 4 см.

Перед выполнением восстановления целостности нерва изолирующая муфта была дополнительно продвинута дистально по ходу нерва. С применением операционного микроскопа атравматическим шовным материалом «Викрил» 6/0 нерв был сшит за эпиневрий. После восстановления целостности поврежденного нерва для закрытия линии шва нерва изолирующую муфту продвинули по сшитому нерву проксимально до перекрытия серединой изолирующей муфты места соединения проксимального и дистального концов нерва.

Место соединения проксимального и дистального концов нерва обильно оросили раствором препарата Берлитион 300. Орошение было выполнено шприцем, в который было набрано 2,0 мл раствора препарата Берлитион 300, и который ввели в свободное пространство между внутренней поверхностью изолирующей муфты и наружной поверхностью восстановленного нерва. Гемостаз. Наложены швы на кожу.

Больной был выписан из отделения в удовлетворительном состоянии.

Контрольный осмотр больного через 3 месяца: объем движений в кисти и чувствительность в зоне иннервации правого срединного нерва восстановились. ЭНМГ - проводимость в пределах нормы. Аксонопатии и демиселинизации не выявлено. УЗИ правого срединного нерва - нервный ствол лоцируется на всем протяжении без патологических изменений.

Согласно предлагаемому способу в отделении нейрохирургии ГУЗ РОКБ было проведено лечение 16 больных с травматическими повреждениями периферических нервов. Ни у одного больного в послеоперационном периоде не наблюдалось развитие рубцово-спаечного процесса. Среднее время восстановления функции поврежденного нерва составило 92 дня.

Ретроспективный анализ историй болезни 18 пациентов с травматическими повреждениями периферических нервов, которым лечение проводилось согласно прототипу, показал, что полное восстановление функции поврежденного нерва без развития рубцово-спаечного процесса имело место у 13 человек, т.е. у 72%. Среднее время восстановления функции поврежденного нерва у этой категории больных составило 128 дней.

Таким образом, предлагаемый способ лечения повреждения периферического нерва позволяет предупредить развитие рубцово-спаечного процесса и на 28,1% ускорить восстановление функции поврежденного нерва.

Способ лечения повреждения периферического нерва, предусматривающий восстановление его целостности с изоляцией от окружающих тканей места соединения проксимального и дистального концов, отличающийся тем, что после выделения из окружающих тканей поврежденного периферического нерва на его дистальный конец надевают изолирующую муфту, выполненную из тонкостенной силиконовой трубочки, диаметр которой больше диаметра поврежденного нерва, после восстановления целостности поврежденного нерва изолирующую муфту продвигают по сшитому нерву проксимально, до полного перекрытия муфтой места соединения концов нерва, которое обильно орошают раствором препарата Берлитион 300.