Способ электрохимической деструкции больших меланом хориоидеи

Способ электрохимической деструкции больших меланом хориоидеи

Реферат

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в офтальмологии для электрохимической деструкции меланом хориоидеи пре- и экваториальной локализации с проминенцией более 7 мм и наибольшим диаметром основания более 14 мм.

Меланома хориоидеи (MX) относится к наиболее часто встречающимся внутриглазным новообразованиям, составляя почти 80% от общего их числа. MX характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом как в отношении зрительных функций, так и жизни больного в связи с высоким риском метастазирования (3-16%). Уровень смертности при меланомах больших размеров составляет до 53%.

На современном этапе развития офтальмоонкологии предпочтение отдается органосохранным методам лечения MX, основным требованием к которым является принцип максимальной радикальности по отношению к новообразованию при минимальном повреждающем воздействии на окружающие здоровые ткани.

Согласно рекомендациям А.Ф. Бровкиной (2002), проведение органосохранного лечения возможно, если наибольший диаметр основания MX при постэкваториальной локализации не превышает 13-14 мм, а проминенция - 6,5 мм.

При больших размерах опухолей принято проводить энуклеацию. Однако еще в 1978 году L.Zimmerman и М.McLean показали, что частота метастазов MX у пациентов, перенесших энуклеацию, выше, чем у нелеченных пациентов. Показатели переживаемости 5-летнего периода после энуклеации пораженного глаза составляют от 50 до 75%, в то время как при использовании брахитерапии данный показатель существенно выше - от 86 до 93% (Е.С.Либман, А.Ф.Бровкина, 1989).

Исходя из вышеприведенных данных, становится очевидной актуальность разработки органосохранных методов лечения больших меланом сосудистой оболочки глаза, в отношении которых традиционно проводят энуклеацию.

Одним из перспективных методов лечения MX считается фотодинамическая терапия (ФДТ). К сожалению, эффективность ФДТ ограничена высотой меланомы хориоидеи, что подвержено экспериментальными исследованиями. Тридцати двум новозеландским кроликам с пигментными меланомами хориоидеи провели ФДТ (Kim R.Y.; Hu L.K.; Foster B.S.; Gragoudas E.S.; Young L.H. Photodynamic therapy of pigmented choroidal melanomas of greater than 3-mm thickness // Ophthalmology. 1996 Dec; 103(12): 2029-36). Результаты гистоморфологических исследований подтвердили способность ФДТ разрушать меланомы хориоидеи толщиной не более 4,6 мм. В более раннем подобном исследовании (Gonzales V.H., Hu L.K., Theodossiadis P.G., et al. Photodynamic therapy of pigmented choroidal melanoma // Ophthalmol Vis Sci. 1995; 36: 871-878) была показана эффективность ФДТ в отношении пигментных меланом хориоидеи толщиной не более 4,8 мм.

Эффективность брахитерапии MX составляет 70-73% при пятилетнем сроке наблюдения [Бровкина А.Ф., Зарубей Г.Д. Об эффективности брахитерапии при увеальных меланомах // Офтальмол. журн. - 1993. - №1. - С.1-4].

Главным условием успешной брахитерапии внутриглазных опухолей является расчет поглощенной дозы. Однако, чтобы достичь необходимых доз на «верхушке» опухоли при лечении внутриглазных новообразований большого размера, поверхностная доза офтальмоаппликатора должна быть чрезвычайно высокой, что приводит к серьезным осложнениям, связанным с лучевым воздействием на структуры глаза. К ним относятся:

- иридоциклит - возникает в случаях облучения глаза большими дозами, когда передний край офтальмоаппликатора располагался близко к цилиарному телу. Лучевые иридоциклиты протекают с гипертензией и требуют интенсивного лечения (мидриатики, кортикостероиды, гипотензивные средства и др.);

- реактивная экссудативная отслойка сетчатки. Встречается у 43% больных при больших опухолях;

- лучевой васкулит, частичный гемофальм;

- ретино- и нейроретинопатия, неоваскулярная глаукома - являются необратимыми осложнениями и составляют соответственно 3, 1 и 1%. Возможность развития этих осложнений коррелируется с дозой облучения, его жесткостью, размерами и локализацией опухоли;

- лучевая катаракта;

- лучевой некроз склеры [Офтальмоонкология. / Под ред. А.Ф.Бровкиной. - М.: «Медицина», 2002. - С.132-133].

Электрохимический лизис (деструкция) (ЭХЛ) не имеет подобных ФДТ ограничений эффективности по высоте опухоли и не связан с возникновением осложнений, свойственных брахитерапии. Принцип ЭХЛ основывается на прямом воздействии постоянного тока на опухоль (электроды (анод, катод) вводят непосредственно в опухоль) с возникновением асептического некроза и отсроченного химического воздействия на опухоль продуктами электролиза в виде щелочи и кислоты. На катоде образуется щелочь и водород, на аноде - соляная кислота, кислород, хлор. Это приводит к сдвигу рН-среды. Процесс ЭХЛ не сопровождается повышением температуры, что принципиально отличает этот метод от радиочастотной, плазменной и лазерной абляции.

Электрохимический лизис довольно успешно применяется для лечения рака молочной железы. По данным Xin Yu Ling (China-Japan Friendship Hospital, Beijing), в период с 1987 по 1998 г.г. в 168 клиниках Китая было пролечено 644 пациентки с раком молочной железы, преимущественно с III и IV стадиями заболевания, и пятилетняя выживаемость больных при этом составила 50,5%. Кроме того, ЭХЛ проводят при злокачественных новообразованиях печени и метастазах в печени из различных первичных опухолей, при доброкачественной гиперплазии простаты, при раке пищевода, легких, поджелудочной железы, кожи. Для проведения ЭХЛ в этих случаях разработаны как оборудование (аппарат для ЭХЛ) и инструментарий (наборы электродов, троакары и канюли для их введения), так и методика самой процедуры.

Применение ЭХЛ в офтальмологии осложняется труднодоступностью и малыми размерами новообразований. Еще одной проблемой является отсутствие инструментария, адаптированного для проведения ЭХЛ внутриглазных опухолей.

Поэтому актуальной является не только разработка способа ЭХЛ внутриглазных новообразований, в частности MX, но и специального инструментария, приспособленного для проведения процедуры с учетом отсутствия прямого доступа и малых размеров опухоли.

Известен способ электрохимической деструкции внутриглазных новообразований (патент РФ №2244533), включающий электрохимическую деструкцию внутриглазного новообразования.

Известен способ электрохимической деструкции внутриглазных новообразований (патент РФ №2244531), включающий транссклеральную электрохимическую деструкцию внутриглазного новообразования.

Известен способ хирургической электрохимической деструкции внутриглазных новообразований (патент РФ №2243755), включающий транссклеральную электрохимическую деструкцию. Данный способ принят за прототип.

Недостатками данных способов является высокая травматичность процедуры ЭХЛ, связанная с необходимостью дополнительного повреждения структур и тканей глаза при введении электродов (интравитреальное трансретинальное введение, выкраивание склеральных карманов для транссклерального введения, необходимость их ушивания), а также значительным диаметром электродов (1,0 мм).

Задачей изобретения является разработка эффективного и минимально травматичного способа электрохимической деструкции пре- и экваториальной локализации.

Техническим результатом является полное или частичное разрушение опухоли, отсутствие повреждения окружающих тканей, минимальное повреждение структур и тканей глаза при введении электродов и проведении ЭХЛ, отсутствие необходимости дополнительных хирургических манипуляций после завершения ЭХЛ.

Технический результат достигается за счет того, что:

1. Проведение электрохимического лизиса с заданными параметрами вызывает разрушение опухоли в объеме ткани вокруг и между электродами при отсутствии повреждения окружающих тканей;

2. Использование тонких электродов и их введение посредством копья регулируемой длины и канюль 25 G обеспечивает минимальную травматичность процедуры без необходимости проведения дополнительных хирургических манипуляций как при введении, так и при удалении электродов после ЭХЛ.

Способ осуществляется следующим образом.

Транссклерально диафаноскопически уточняют локализацию и размеры опухоли, определяют границы проекции основания опухоли на склеру и выбирают наибольший диаметр основания опухоли. При необходимости для обеспечения доступа на подготовительном этапе к ЭХЛ отсекают прямые мышцы. На склере намечают точки введения электродов: на линии наибольшего диаметра основания на расстоянии 2,5-3,5 мм в обе стороны от центра основания опухоли. Затем в структуру внутриглазного новообразования транссклерально вводят электроды: анод и катод.

Каждый электрод толщиной 0,5 мм выполнен из платины или родия, имеет Г-образную форму, длина активной вертикальной части - от 5 до 10 мм (подбирается индивидуально в зависимости от проминенции опухоли), длина горизонтальной части - 1,5-2,5 мм. К свободному концу горизонтальной части электрода жестко прикреплен гибкий электрический провод, свободный конец которого предназначен для подключения к аппарату для ЭХЛ. Электрический провод, горизонтальная часть и следующие 2 мм вертикальной части электрода покрыты биоинертным электроизоляционным материалом, например, фторопластом-4.

Для введения электродов используют копье с винтовым регулированием длины и канюли для инструментов 25 G. Устанавливают необходимую длину копья (длина экстрасклеральной части канюли 25 G + толщина склеры + глубина, на которую электрод вводится в опухоль). Затем с помощью копья, установленного в канале канюли, выполняют склеротомию и вводят копье на всю длину в структуру опухоли перпендикулярно склере. Копье удаляют из канала канюли и в него вводят заранее подобранной длины электрод.

Глубина, на которую электрод вводится в опухоль, определяется по данным предварительного ультразвукового исследования (серошкальное В-сканирование): высота опухоли на расстоянии 2,5-3,5 мм по склере от центра основания опухоли минус 1,5-2 мм. Длина активной части электрода рассчитывается так же, как длина копья.

После введения электродов проводят электрохимический лизис (деструкцию) опухоли с силой тока от 10 до 20 мА в течение времени от 10 до 5 минут соответственно, удаляют электроды и канюли 25 G. Склеротомии не ушивают. При отсечении мышц их подшивают.

Изобретение поясняется следующими примерами.

Пример 1. Пациент К., 63 года. Поступил в Калужский филиал «Микрохирургия глаза» с подозрением на новообразование сосудистой оболочки правого глаза. Локализация опухоли - в экваториальной зоне. Размеры опухоли по данным ультразвукового В-сканирования: основание - 10,5×13,5 мм, величина проминенции - 11,5 мм. При проведении ФАГ была выявлена характерная «пятнистая» флюоресценция.

По результатам комплексного обследования был поставлен диагноз: Меланома хориоидеи OD. Пациенту была предложена энуклеация.

Было получено добровольное информированное согласие пациента на энуклеацию с предварительным проведением ЭХЛ меланомы хориоидеи по предложенному способу.

ЭХЛ проводили с силой тока 20 мА в течение 5 минут с введением электродов по описанному способу, расстояние между электродами составляло 7 мм. После ЭХЛ глаз энуклеировали.

Энуклеированный глаз фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина.

Морфологическое заключение. Меланома хориоидеи из меланоцитов сосудистой оболочки без признаков инвазии в склеру и окружающие глаз ткани. Субтотальный некроз опухоли после электролизиса.

Данные морфологического исследования: некроз меланомы после электрохимического лизиса составил 90% объема опухоли. Необходимо отметить различный характер деструкции опухоли и, в первую очередь, ее сосудов у каждого из электродов, что, скорее всего, определяется соответствующим распределением положительно и отрицательно заряженных частиц. Со стороны катода (вокруг которого концентрируются положительно заряженные ионы) происходит резкое расширение просвета сосудов, переполнение их кровью, деструкция их стенки с обширными кровоизлияниями в некротизированную ткань. Со стороны анода реакция сосудов опухоли малозаметна. Некротизированная ткань повсеместно подвергается захвату и перевариванию многочисленными макрофагами, при этом активность макрофагов, в большей степени, определяется присутствием отрицательно заряженных частиц (вокруг анода). Возможно, более ограниченная область некроза вокруг анода по сравнению с катодом связана с интенсивным перевариванием некротических масс. Прогноз в отношении дальнейшей редукции опухоли после электролизиса гипотетичен: разрушение сосудов на большом расстоянии вокруг электродов позволяет предположить ее более определенный распад в отдаленные сроки.

Пример 2. Пациент З., 62 года. Поступил в Калужский филиал «Микрохирургия глаза» с подозрением на новообразование сосудистой оболочки правого глаза. По результатам комплексного обследования был поставлен диагноз: Меланома хориоидеи OD. Локализация опухоли - темпорально в экваториальной области. Размеры опухоли по данным ультразвукового В-сканирования: основание - 11,5×14,5 мм, величина проминенции - 8,5 мм. При ультразвуковом исследовании в режиме энергетического допплеровского картирования - гиперваскулярный очаг. При проведении ФАГ была выявлена характерная «пятнистая» флюоресценция.

Было получено информированное согласие пациента на лечение меланомы хориоидеи по предложенному способу.

Электрохимический лизис (деструкцию) опухоли проводили с силой тока 10 мА в течение 10 минут с введением электродов по описанному способу.

Сразу после завершения ЭХЛ и удаления электродов на склере видны точечные склеротомии без признаков электрического поражения окружающих тканей. Склеротомии не ушивали.

При контрольном исследовании через 6 месяцев офтальмоскопически на месте новообразования определялся хориоретинальный очаг с неоднородной пигментацией с остаточной проминенцией до 1,6 мм. При ультразвуковом исследовании в режиме энергетического допплеровского картирования внутриопухолевой кровоток в проекции очага полностью отсутствовал. Срок наблюдения 1,5 года - без признаков продолженного роста.

Предлагаемый способ был применен у 3 пациентов с MX с проминенцией более 7 мм и наибольшим диаметром основания более 14 м. ЭХЛ проводили с силой тока от 10 до 20 мА в течение времени от 10 до 5 минут соответственно. Ни в одном случае не потребовалось дополнительных хирургических манипуляций после завершения ЭХЛ.

Сроки наблюдения - до 18 месяцев. В одном случае достигнуто полное, в двух - частичное разрушение опухоли по данным ультразвукового исследования.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает полное или частичное разрушение опухоли, отсутствие повреждения окружающих тканей, минимальное повреждение структур и тканей глаза при введении электродов и проведении ЭХЛ без необходимости дополнительных хирургических манипуляций после завершения ЭХЛ.

1. Способ электрохимической деструкции больших меланом хориоидеи, включающий транссклеральную электрохимическую деструкцию, отличающийся тем, что в структуру опухоли вводят тонкие электроды посредством копья регулируемой длины и канюль 25 G и проводят электрохимическую деструкцию опухоли с силой тока от 10 до 20 мА в течение времени от 10 до 5 мин.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что электроды вводят в опухоль перпендикулярно склере на линии наибольшего диаметра основания на расстоянии 2,5-3,5 мм в обе стороны от центра основания опухоли.

3. Способ по п.2, отличающийся тем, что электроды вводят в опухоль на глубину, которую определяют по данным предварительного ультразвукового исследования: высота опухоли на расстоянии 2,5-3,5 мм по склере от центра основания опухоли минус 1,5-2 мм.