Электроды для электрохимической деструкции внутриглазных новообразований и способ их введения

Электроды для электрохимической деструкции внутриглазных новообразований и способ их введения

Реферат

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в офтальмологии и офтальмоонкологии для электрохимической деструкции внутриглазных новообразований преэкваториальной и экваториальной локализации.

На современном этапе развития офтальмоонкологии предпочтение отдается органосохранным методам лечения внутриглазных новообразований, основным требованием к которым является принцип максимальной радикальности по отношению к опухоли при минимальном повреждающем воздействии на окружающие здоровые ткани.

Согласно рекомендациям А.Ф. Бровкиной (2002), проведение органосохранного лечения возможно, если наибольший диаметр основания внутриглазного новообразования при постэкваториальной локализации не превышает 13-14 мм, а проминенция - 6,5 мм.

При больших размерах опухолей принято проводить энуклеацию. Однако еще в 1978 году L.Zimmerman и М.McLean показали, что частота метастазов у пациентов, перенесших энуклеацию выше, чем у нелеченных пациентов. Показатели переживаемости 5-летнего периода после энуклеации пораженного глаза составляют от 50 до 75%, в то время как при использовании брахитерапии данный показатель существенно выше - от 86 до 93% (Е.С.Либман, А.Ф.Бровкина, 1989).

Исходя из вышеприведенных данных, становится очевидной актуальность разработки органосохранных методов лечения внутриглазных новообразований, в отношении которых традиционно проводят энуклеацию.

Одним из перспективных методов лечения внутриглазных опухолей, в частности, меланом хориоидеи (MX), считается фотодинамическая терапия (ФДТ). К сожалению, эффективность ФДТ ограничена высотой новообразования, что подвержено экспериментальными исследованиями. Тридцати двум новозеландским кроликам с пигментными меланомами хориоидеи провели ФДТ (Kim RY; Hu LK; Foster BS; Gragoudas ES; Young LH. Photodynamic therapy of pigmented choroidal melanomas of greater than 3-mm thickness//Ophthalmology. 1996 Dec; 103(12): 2029-36). Результаты гистоморфологических исследований подтвердили способность ФДТ разрушать меланомы хориоидеи толщиной не более 4,6 мм. В более раннем подобном исследовании (Gonzales VH, Hu LK, Theodossiadis PG, et al. Photodynamic therapy of pigmented choroidal melanoma//Ophthalmol Vis Sci. 1995; 36: 871-878) была показана эффективность ФДТ в отношении пигментных меланом хориоидеи толщиной не более 4,8 мм.

Эффективность брахитерапии MX составляет 70-73% при пятилетнем сроке наблюдения [Бровкина А.Ф., Зарубей Г.Д. Об эффективности брахитерапии при увеальных меланомах.//Офтальмол. журн. - 1993. - №1. - С.1-4].

Главным условием успешной брахитерапии внутриглазных опухолей является расчет поглощенной дозы. Однако, чтобы достичь необходимых доз на «верхушке» опухоли при лечении внутриглазных новообразований большого размера, поверхностная доза офтальмоаппликатора должна быть чрезвычайно высокой, что приводит к серьезным осложнениям, связанным с лучевым воздействием на структуры глаза. К ним относятся:

- иридоциклит возникает в случаях облучения глаза большими дозами, когда передний край офтальмоаппликатора располагался близко к цилиарному телу. Лучевые иридоциклиты протекают с гипертензией и требуют интенсивного лечения (мидриатики, кортикостероиды, гипотензивные средства и др.);

- реактивная экссудативная отслойка сетчатки. Встречается у 43% больных при больших опухолях;

- лучевой васкулит, частичный гемофальм;

- ретино- и нейроретинопатия, неоваскулярная глаукома являются необратимыми осложнениями и составляют соответственно 3, 1 и 1%.

Возможность развития этих осложнений коррелируется с дозой облучения, его жесткостью, размерами и локализацией опухоли:

- лучевая катаракта;

- лучевой некроз склеры [Офтальмоонкология./Под ред. А.Ф.Бровкиной. - М.: «Медицина», 2002. - С.132-133].

Электрохимический лизис (деструкция) (ЭХЛ) не имеет подобных ФДТ ограничений эффективности по высоте опухоли и не связан с возникновением осложнений, свойственных брахитерапии. Принцип ЭХЛ основывается на прямом воздействии постоянного тока на опухоль (электроды (анод, катод) вводят непосредственно в опухоль) с возникновением асептического некроза и отсроченного химического воздействия на опухоль продуктами электролиза в виде щелочи и кислоты. На катоде образуется щелочь и водород, на аноде - соляная кислота, кислород, хлор. Это приводит к сдвигу рН-среды. Процесс ЭХЛ не сопровождается повышением температуры, что принципиально отличает этот метод от радиочастотной, плазменной и лазерной абляции.

Электрохимический лизис довольно успешно применяется для лечения рака молочной железы. По данным Xin Yu Ling (China-Japan Friendship Hospital, Beijing), в период с 1987 по 1998 г.г. в 168 клиниках Китая было пролечено 644 пациентки с раком молочной железы, преимущественно с III и IV стадиями заболевания, и пятилетняя выживаемость больных при этом составила 50,5%. Кроме того, ЭХЛ проводят при злокачественных новообразованиях печени и метастазах в печени из различных первичных опухолей, при доброкачественной гиперплазии простаты, при раке пищевода, легких, поджелудочной железы, кожи. Для проведения ЭХЛ в этих случаях разработаны как оборудование (аппарат для ЭХЛ) и инструментарий (наборы электродов, троакары и канюли для их введения), так и методика самой процедуры.

Применение ЭХЛ в офтальмологии осложняется труднодоступностью и малыми размерами новообразований. Еще одной проблемой является отсутствие инструментария, адаптированного для проведения ЭХЛ внутриглазных опухолей.

Поэтому актуальной является не только разработка способа ЭХЛ внутриглазных новообразований, но и специального инструментария, приспособленного для проведения процедуры с учетом отсутствия прямого доступа и малых размеров опухоли.

В доступной литературе авторам не удалось обнаружить данных об электродах для электрохимической деструкции внутриглазных новообразований и способах их введения.

Задачей изобретения является разработка электродов для электрохимической деструкции внутриглазных новообразований и минимально травматичного способа их введения.

Техническим результатом является минимальное повреждение структур и тканей глаза при введении электродов и проведении ЭХЛ, отсутствие необходимости дополнительных хирургических манипуляций после завершения ЭХЛ, ограниченность деструкции объемом опухоли.

Технический результат достигается за счет того, что используют тонкие электроды Г-образной формы с активной вертикальной частью, длину которой выбирают в зависимости от проминенции новообразования, и вспомогательной горизонтальной частью, к свободному концу которой жестко прикреплен гибкий электрический провод для подключения к аппарату для ЭХЛ, которые вводят в новообразование транссклерально посредством копья регулируемой длины и канюль 25 G перпендикулярно склере на линии наибольшего диаметра основания на расстоянии 2,5-3,5 мм в обе стороны от центра основания опухоли на глубину, которую определяют по данным предварительного ультразвукового исследования: высота опухоли на расстоянии 2,5-3,5 мм по склере от центра основания опухоли минус 1,5-2 мм.

Для проведения ЭХЛ необходимо минимум 2 электрода: анод и катод. Анод - в электрохимии - электрод, соединенный с отрицательным полюсом источника тока, на котором идет электрохимическая реакция окисления. Катод - электрод, соединенный с положительным полюсом источника тока, на котором идет электрохимическая реакция восстановления.

Каждый электрод толщиной 0,5 мм выполнен из платины или родия, имеет Г-образную форму, длина активной вертикальной части - от 5 до 10 мм (подбирается индивидуально в зависимости от проминенции опухоли), длина вспомогательной горизонтальной части - 1,5-2,5 мм. К свободному концу горизонтальной части электрода жестко прикреплен гибкий электрический провод, свободный конец которого предназначен для подключения к аппарату для ЭХЛ. Электрический провод, горизонтальная часть и следующие 2 мм вертикальной части электрода покрыты биоинертным электроизоляционным материалом, например, фторопластом-4.

Электроды вводят следующим образом.

Транссклерально диафаноскопически уточняют локализацию и размеры опухоли, определяют границы проекции основания опухоли на склеру и выбирают наибольший диаметр основания опухоли. При необходимости для обеспечения доступа на подготовительном этапе к ЭХЛ отсекают прямые мышцы. На склере намечают точки введения электродов: на линии наибольшего диаметра основания на расстоянии 2,5-3,5 мм в обе стороны от центра основания опухоли. Затем в структуру внутриглазного новообразования транссклерально вводят электроды: анод и катод.

Для введения электродов используют копье с винтовым регулированием длины и канюли для инструментов 25 G. Устанавливают необходимую длину копья (длина экстрасклеральной части канюли 25 G + толщина склеры + глубина, на которую электрод вводится в опухоль). Затем с помощью копья, установленного в канале канюли, выполняют склеротомию и вводят копье на всю длину в структуру опухоли перпендикулярно склере. Копье удаляют из канала канюли и в него вводят заранее подобранной длины электрод.

Глубина, на которую электрод вводится в опухоль, определяется по данным предварительного ультразвукового исследования (серошкальное В-сканирование): высота опухоли на расстоянии 2,5-3,5 мм по склере от центра основания опухоли минус 1,5-2 мм. Длина активной части электрода рассчитывается так же, как длина копья.

После введения электродов проводят электрохимический лизис (деструкцию) опухоли. После завершения ЭХЛ удаляют электроды и канюли 25 G. Склеротомии не ушивают. При отсечении мышц, их подшивают на место.

Изобретение поясняется следующими примерами.

Пример 1. Пациент К., 63 года, поступил в Калужский филиал «Микрохирургия глаза» с подозрением на новообразование сосудистой оболочки правого глаза. Локализация опухоли - в экваториальной зоне. Размеры опухоли по данным ультразвукового В-сканирования: основание - 10,5×13,5 мм, величина проминенции - 11,5 мм. При проведении ФАГ была выявлена характерная «пятнистая» флюоресценция.

По результатам комплексного обследования был поставлен диагноз: Меланома хориоидеи OD. Пациенту была предложена энуклеация.

Было получено добровольное информированное согласие пациента на энуклеацию с предварительным проведением ЭХЛ меланомы хориоидеи.

ЭХЛ проводили с помощью предлагаемых электродов, которые вводили по предлагаемому способу, расстояние между электродами составляло 7 мм. После ЭХЛ глаз энуклеировали.

Энуклеированный глаз фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина.

Морфологическое заключение. Меланома хориоидеи из меланоцитов сосудистой оболочки без признаков инвазии в склеру и окружающие глаз ткани. Субтотальный некроз опухоли после электролизиса.

Данные морфологического исследования: некроз меланомы после электрохимического лизиса составил 90% объема опухоли. Необходимо отметить различный характер деструкции опухоли и, в первую очередь, ее сосудов у каждого из электродов, что, скорее всего, определяется соответствующим распределением положительно и отрицательно заряженных частиц. Со стороны катода (вокруг которого концентрируются положительно заряженные ионы) происходит резкое расширение просвета сосудов, переполнение их кровью, деструкция их стенки с обширными кровоизлияниями в некротизированную ткань. Со стороны анода реакция сосудов опухоли малозаметна. Некротизированная ткань повсеместно подвергается захвату и перевариванию многочисленными макрофагами, при этом активность макрофагов, в большей степени, определяется присутствием отрицательно заряженных частиц (вокруг анода). Возможно, более ограниченная область некроза вокруг анода по сравнению с катодом связана с интенсивным перевариванием некротических масс. Прогноз в отношении дальнейшей редукции опухоли после электролизиса гипотетичен: разрушение сосудов на большом расстоянии вокруг электродов позволяет предположить ее более определенный распад в отдаленные сроки.

Пример 2. Пациент 3., 62 года, поступил в Калужский филиал «Микрохирургия глаза» с подозрением на новообразование сосудистой оболочки правого глаза. По результатам комплексного обследования был поставлен диагноз: Меланома хориоидеи OD. Локализация опухоли - темпорально в экваториальной области. Размеры опухоли по данным ультразвукового В-сканирования: основание - 11,5×13,5 мм, величина проминенции - 8,5 мм. При ультразвуковом исследовании в режиме энергетического допплеровского картирования - гиперваскулярный очаг. При проведении ФАГ была выявлена характерная «пятнистая» флюоресценция.

Было получено информированное согласие пациента на ЭХЛ меланомы хориоидеи.

ЭХЛ проводили с помощью предлагаемых электродов, которые вводили по предлагаемому способу, расстояние между электродами составляло 5 мм.

Сразу после завершения ЭХЛ и удаления электродов на склере видны точечные склеротомии без признаков электрического поражения окружающих тканей. Склеротомии не ушивали.

При контрольном исследовании через 6 месяцев офтальмоскопически на месте новообразования определялся хориоретинальный очаг с неоднородной пигментацией с остаточной проминенцией до 1,6 мм. При ультразвуковом исследовании в режиме энергетического допплеровского картирования внутриопухолевой кровоток в проекции очага полностью отсутствовал. Срок наблюдения 1,5 года - без признаков продолженного роста.

ЭХЛ с помощью предлагаемых электродов, которые вводили по предлагаемому способу, провели 3-м пациентам с внутриглазными новообразованиями. Ни в одном случае не потребовалось дополнительных хирургических манипуляций после завершения ЭХЛ, признаков повреждения тканей глаза вне опухоли не обнаружено.

Сроки наблюдения - до 18 месяцев. В одном случае достигнуто полное, в двух - частичное разрушение опухоли по данным ультразвукового исследования.

Таким образом, заявляемое изобретение обеспечивает минимальное повреждение структур и тканей глаза при введении электродов и проведении ЭХЛ, отсутствие необходимости дополнительных хирургических манипуляций после завершения ЭХЛ, ограниченность деструкции объемом опухоли.

1. Электроды для электрохимической деструкции внутриглазных новообразований имеют Г-образную форму с активной вертикальной частью, длину которой выбирают в зависимости от проминенции новообразования, и вспомогательной горизонтальной частью, к свободному концу которой жестко прикреплен гибкий электрический провод для подключения к аппарату для ЭХЛ; электрический провод, горизонтальная часть и следующие 2 мм вертикальной части электрода покрыты биоинертным электроизоляционным материалом.

2. Электроды по п.1, отличающиеся тем, что имеют толщину 0,5 мм, а длина вспомогательной горизонтальной части составляет 1,5-2,5 мм.

3. Электроды по п.2, отличающиеся тем, что длину активной части электрода рассчитывают: длина экстрасклеральной части канюли 25 G+толщина склеры + высота опухоли на расстоянии 2,5-3,5 мм по склере от центра основания опухоли минус 1,5-2 мм.

4. Электроды по п.3, отличающиеся тем, что выполнены из платины или родия.

5. Способ введения электродов для электрохимической деструкции внутриглазных новообразований, заключающийся в том, что электроды вводят в новообразование транссклерально посредством копья регулируемой длины и канюль 25 G перпендикулярно склере на линии наибольшего диаметра основания на расстоянии 2,5-3,5 мм в обе стороны от центра основания опухоли на глубину, которую определяют по данным предварительного ультразвукового исследования: высота опухоли на расстоянии 2,5-3,5 мм по склере от центра основания опухоли минус 1,5-2 мм.