Способ остановки маточного кровотечения и устройство для остановки маточного кровотечения

Способ остановки маточного кровотечения и устройство для остановки маточного кровотечения

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для остановки кровотечения у родильниц при послеродовом гипотоническом и атоническом кровотечениях, а также для остановки маточных кровотечений, вызванных миомой матки и онкологическими заболеваниями.

Известен способ остановки гипотонических кровотечений в послеродовом периоде и при кесаревом сечении [патент RU №2014843 на изобретение], в котором помимо массажа матки и внутримышечного введения 1-2 мл метилэргометрина и 1 мл окситоцина в 20 мл 40% раствора глюкозы - однократно вводят синестрол, 17-оксипрогестеронкапронат, тестенат в одном шприце внутримышечно в соотношении 1,0-1,5:1:1,0-0,5 соответственно. Недостатком этого способа является его низкая эффективность при массивных маточных кровотечениях.

Известен способ остановки гипотонического и атонического маточного кровотечений [Дуда В.И., Дуда Вл.И., Дуда И.В. Оперативное акушерство. - Минск: Интерпресссервис: Книжный Дом. - 2002. - С.386-387], основанный на массаже матки (открытом), введении утеротонических средств внутривенно и в мышцу матки, местной гипотермии, электростимуляции матки, перевязке или чрезкатетерной эмболизации внутренней подвздошной или маточных артерий с одной или обеих сторон.

Недостатком данного способа является низкая эффективность и безопасность в лечении маточного кровотечения, так как открытый массаж матки, введение утеротонических средств внутривенно и в мышцу матки, а также электростимуляция матки, осуществляемые в условиях местной гипотермии, не обеспечивают в условиях охлаждения развития максимального гипертонуса гладкомышечных миоцитов матки и скорого свертывания крови, находящейся в маточной полости. Кроме того, проведения открытого массажа матки без дополнительной травматизации родильницы возможно лишь при маточных кровотечениях после выполнения кесарева сечения. Охлаждение матки и находящейся в ней крови тормозит процесс тромбообразования, угнетает контрактильные механизмы в гладкомышечных миоцитах, расположенных в сосудистых стенках маточных артерий. Кроме того, массаж, электоростимуляция и фармакостимуляция матки ускоряют удаление крови из полости матки наружу. Интенсивное истечение крови из матки не обеспечивает ее сворачивание внутри полости.

Известен способ остановки маточного кровотечения [патент RU №2288656 на изобретение], когда в полость матки с помощью катетера вводят в область дна полости лекарственный препарат, подогретый до 42-45°С, в объеме, превышающем половину объема полости. При этом в качестве лекарственного препарата используют обезвоженный силиконовый гель, пропитанный равным объемом раствора 3%-ной перекиси водорода.

Недостатком этого способа является риск развития тромбоэмболии легочной артерии по причине применения перекиси водорода, которая пенится и может образовывать при контакте с кровью пузырьки газа. Кроме того, при массивных маточных кровотечениях эффективность данного способа значительно снижается.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения гипотонических маточных кровотечений [В.Е.Радзинский, Я.Г.Жуковский, М.А.Оленева, Т.В.Златовратская, Т.В.Галина, Ч.Г.Гагаев и др. Акушерство и гинекология, 2007, №1, С.48-49], осуществляемый путем механического прижатия кровоточащих сосудов к стенкам матки при помощи баллонного катетера. Гемостаз при использовании баллона обусловлен механическим сдавливанием кровоточащих сосудов матки с последующим образованием пристеночных тромбов. Баллон также является механическим раздражителем и вызывает рефлекторное сокращение стенок матки. Функционирование баллона основано на принципе сообщающихся сосудов. Жидкость, вводимая в резервуар, заполняет катетер и позволяет создать давление.

Недостатком этого способа является недостаточный визуальный контроль за гемостазом, отсутствие возможности проведения местного медикаментозного воздействия на кровоточащие сосуды в полости матки с целью гемостаза, недостаточная эффективность метода при массивных маточных кровотечениях.

Наиболее близким к заявляемому в данном заявке устройству является «Устройство для внутриматочной баллонной тампонады (варианты)» [патент RU №66665 на полезную модель], в котором по сути заявлен баллон для маточного катетера с конкретными размерами по объему баллона от 150-650 мл и толщиной резины, материала из которого изготовлен баллон - от 50 до 60 микрон. Однако при использовании данного устройства (см. прилагаемый рекламный буклет, статью В.Е.Радзинский, Я.Г.Жуковский, М.А.Оленева, Т.В.Златовратская, Т.В.Галина, Ч.Г.Гагаев, и др. Акушерство и гинекология, 2007, №1, С.48-49, а также данный патент №66665 на полезную модель).

Данное устройство имеет следующие недостатки:

- нагнетание жидкости предложенным образом - поднятием резервуара не всегда быстро обеспечивает необходимое давление в силу ограничения поднятия резервуара по высоте; существует предел возможности по высоте, ограниченный длиной трубок и штатива;

- громоздкость конструкции(наличие штатива, основания, предотвращающего переворачивания конструкции) вызвана необходимостью регулирования (управления) давления в резервуаре и в баллоне; конструкция занимает дополнительное место, что осложняет подход к пациентке и осложняет персоналу работу;

- отсутствие достаточной мобильности предложенной аппаратуры и возможности экстренного реагирования в критических ситуациях, например при повторном снижении тонуса матки и возобновлении кровотечения;

- данное устройство неприемлемо для пациенток, имеющих на момент баллонной тампонады артериальную гипертензию в виду того, что создаваемое поднятием водного столба - резервуаром давления может оказаться не достаточным для достижения результата;

- данное устройство не предусматривает медикаментозного орошения полости матки гемостатическими средствами, а также не позволяет осуществлять оптимальный визуальный контроль в процессе эксплуатации;

- данное устройство не позволяет воздействовать на всю зону возможного кровотечения;

- отсутствие фиксации баллонного катетера может привести к выпадению баллонного катетера при повышении давления в нем (- известно из опыта специализированного медицинского учреждения);

- требует дополнительной подготовки: расположение аппаратуры относительно пациентки на заданном уровне, исходя из условия определения нулевой точки отсчета давления в см водного столба.

Задачей данного изобретения является разработка способа и устройства органосберегающего лечения при простоте осуществления его в профильных медицинских учреждениях, в том числе в фельдшерско-акушерских пунктах.

Сущность заявляемого способа характеризуется тем, что вводят парантерально утеротонические и гемостатические средства, а в полость родовых путей - предварительно сформированное средство в виде сложенного внутриматочного резинового баллонного катетера с уложенными на его внешней поверхности ирригирующей и дренажными трубками, располагают средство в полости родовых путей от входа во влагалище до дна матки, фиксируют проксимальный конец баллонного катетера во входе во влагалище, нагнетают помпой стерильный физиологический раствор в баллонный катетер до момента остановки кровотечения под визуальным контролем, фиксируя величину давления остановки кровотечения, регистрируют изменения давления в баллоном катетере, по которым судят об изменениях тонуса в матке - повышение давления оценивают как восстановление сократительной активности ее, после чего поэтапно снижают нагнетаемое давление до величины давления остановки кровотечения, при уменьшении величины давления в наполненном баллонном катетере повышают давление до величины остановки кровотечения, в обоих случаях сохраняют давление остановки кровотечения на данном значении не менее 30 мин, затем снижают его поэтапно на 10 мм рт.ст. с экспозицией по времени каждого этапа на 5-10 мин, вводят непосредственно в полость матки по ирригирующей трубке гемостатические препараты в количестве, соответствующем дозировке, принятой для выбранного медицинского средства, перекрывают все трубки на время, достаточное для образования сгустка крови порядка на 5-10 мин, судят об эффективности гемостаза по отделяемому из трубок, при отсутствии во время поэтапного снижения отделения крови по дренажным трубкам сбрасывают давление, удаляют жидкость из баллонного катетера и извлекают его наружу.

Сущность заявляемого в данной заявке устройства характеризуется тем, что оно имеет внутриматочный баллонный катетер из тонкой эластичной резины, протяженностью не менее суммарной длины полости матки и длины влагалища, средство доставки и опоры в виде трубчатого закругленного на дистальном конце эластичного элемента с длиной, сравнимой, но не менее суммарной длины полости матки и длины влагалища, уложенные на внешней поверхности баллона ирригационную и дренажные трубки из мягкого эластичного формодержащего материала, длина которых несколько превышает длину трубчатого элемента для доставки и опоры баллонного катетера с возможностью выхода за пределы родовых путей наружу - из влагалища, причем дистальные концы трубок выполнены закругленными и на поверхности их нанесены отверстия для выхода и сбора содержимого, со стороны проксимального конца трубок на каждой из них установлены запирающие (переключающие) элементы, одна из трубок выполнена с возможностью соединения со шприцем для введения гемостатического средства в полость матки, другие трубки соединены с емкостью для сбора оттекающей жидкости, при этом трубчатый элемент для доставки и опоры баллонного катетера соединен с резервуаром для заполнения баллонного катетера стерильной жидкостью, вторая трубка, помещенная в резервуар над уровнем жидкости, соединена с манометром и на ее конце расположена помпа для нагнетания давления.

Технический результат способа заключается в разработке органосберегающей медицинской технологии при максимальной простоте осуществления персоналом без сложного дополнительного обучения. Способ применим, в том числе, на всех уровнях оказания медицинской помощи от фельдшерско-акушерского пункта до высокоспециализированных медицинских учреждений. Введение и расположение баллонного катетера на всю зону возможного кровотечения от входа во влагалище до дна матки, позволяет предотвратить продолжение кровотечения из ранее неуточненных мест. Возможность дополнительного воздействия на местный гемостаз с помощью орошения лекарственными средствами, которые вводят непосредственно в полость матки при необходимости посредством уложенных на поверхности баллонного катетера эластичных трубок, делает способ более эффективным.

Технический результат заявляемого изобретения заключается в повышении точности и оперативности действия персонала за счет наличия нагнетательного устройства в виде помпы и контролирующего устройства давления - манометра при компактности всего оборудования в целом. Несколько минимальных движений обеспечивают экстренное наполнение баллона полностью и создают достаточное для гемостаза давление в то время, как в прототипе не всегда достижимо по ряду причин:

- из-за ограничения перемещения аппаратуры и ее части - резервуара по высоте;

- в случае наличия гипертензии у пациенток, усложняющем получение эффективного результата.

Когда в прототипе результат достижим и не имеется вышеназванных осложняющих моментов, результат достигается в более длительный период.

Главный медико-социальный эффект на ряду с вышеизложенным техническим результатом достигается техникой дела (способ) и заявленным устройством, насыщенным, кроме баллонного катетера и трубок для него, рядом узлов, составляющих комплект (конструктивный модуль), в котором предусмотрены все этапы для экстренного оказания медицинской помощи не только в условиях высокооснащенных профильных медицинских учреждениях, но и в условиях, приближенных к полевым. Медико-социальный эффект заключается в возможности остановить кровотечение при простоте заявляемого устройства, позволяющего сохранить матку при массивных гипотонических и атонических кровотечениях, а в ряде случаев позволяющего увеличить время предоперационного этапа, необходимого для транспортировки пациентки в специализированный стационар за счет уменьшения темпа и объема кровопотери.

Изобретение на способ остановки маточного кровотечения и устройство для остановки маточного кровотечения поясняется с помощью чертежей.

Фиг.1-3, на которых позициями обозначено:

1 - баллон катетера;

2 - средство доставки и опоры;

3 - ирригационная и дренирующая трубки;

4 - запирающий/переключающий элемент;

5 - соединительная трубка;

6 - резервуар для стерильного раствора с герметичной крышкой;

7 - манометр;

8 - помпа;

9 - запорный механизм помпы;

10 - тампон;

11 - фиксирующие ленты;

12 - фиксирующий пояс;

13 - шприц;

14 - матка;

15 - влагалище.

Способ осуществляют следующим образом. При продолжающихся маточных послеродовых гипотонических и атонических кровотечениях остановку их осуществляют следующим образом. Вводят в полость матки 14 предварительно сформированный, сложенный внутриматочный баллонный катетер 1, представляющий собой изделие - баллон 1 из эластичной медицинской резины, длина которого в сложенном виде не менее суммарной длины полости матки 14 и длины влагалища 15. Доставляющим опорным устройством 2 данного баллона 1 является трубчатый закругленный на дистальном конце элемент из мягкого эластичного формодержащего материала (полихлорвинил, силикон, резины и т.д.) длиной, сравнимой, но не менее суммарной длины полости матки 14 и длины влагалища 15. Диаметр трубки порядка 0,4-1,0 см для быстрого наполнения баллона 1 жидкостью. Кроме того, на внешней поверхности баллона 1 уложены и зафиксированы несколько трубок (ирригирующая и дренажные 3) из мягкого формодержащего материала (диаметра порядка 2-4 мм). Фиксацию названных трубок 3 осуществляют на конце баллона 1 во избежание препятствия его раздувания жидкостью. На трубках 3 имеются отверстия для осуществления медикаментозного орошения и для сбора отделяемого из полости матки 14.

Увеличением объема баллонного катетера 1 осуществляют механическое сдавление кровоточащих сосудов матки 14 и влагалища 15. После введения описанного устройства в матку 14 и его фиксации путем тампонирования во входе влагалища 15 и закрепления фиксирующими лентами 11 и поясом 12, завершают формирование баллонного катетера 1 на его проксимальном конце путем подсоединения с резервуаром 6, наполненным стерильным физиологическим раствором объемом 2-3 литра. Нагнетают помпой 8 стерильный физиологический раствор внутрь баллона 1, контролируя величину давления в баллоне манометром 7. Фиксируют величину давления в момент остановки кровотечения, о прекращении которого судят по отсутствию выделения крови по дренажным трубкам 3. Дополнительный контроль проводят УЗИ-аппаратом. При колебании стрелки манометра 7 в сторону повышения давления судят о восстановлении сократительной активности матки 14. После чего поэтапно снижают нагнетаемое давление до величины давления остановки кровотечения, при уменьшении величины давления в наполненном баллонном катетере 1, повышают давление до величины остановки кровотечения, в обоих случаях сохраняют давление остановки кровотечения на данном значении не менее 30 мин. Регулируют и поддерживают давление в баллонном катетере 1 с помощью запорного механизма 9 на помпе 8. По ирригирующей трубке 3 непосредственно в полость матки 14 вводят гемостатические препараты в количестве, соответствующем дозировке, принятой для выбранного медицинского средства, перекрывают все трубки 3 на время, достаточное для образования сгустка крови порядка на 5-10 мин, судят об эффективности гемостаза по отделяемому из трубок 3, при отсутствии во время поэтапного снижения отделения крови по дренажным трубкам 3 сбрасывают давление, удаляют жидкость из баллонного катетера 1 и извлекают его наружу.

Пример 1. Апробация способа. Пациентка С., 36 лет поступила в родильное отделение ММУ «1-я Городская клиническая больница» с диагнозом: Беременность 38-39 недель; головное предлежание; ОАГА; Ожирение II степени; ДУЩЖ I-II степени, состояние эутиреоза; Анемия беременных легкой степени.

Данная беременность у женщины 4-я, роды - 2-е. 1-я беременность в 1999 г. закончилась преждевременными родами в 36 недель. Родился живой мальчик массой 2650 г, ростом 45 см. Послеродовый период протекал без осложнений. 2-я и 3-я беременность в 2000, 2001 гг. закончились артифициальным абортом, без осложнений. Данная беременность протекала на угрозы преждевременных родов во втором и третьем триместрах, по поводу чего дважды проводилось обследование и лечение в условиях стационара.

В 7 ч 30 мин отошли светлые околоплодные воды. В 8 ч 30 мин появились регулярные схватки и 13 ч 10 мин произошли роды живым плодом женского пола массой 3300 г, длиной 50 см: с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Плацента отделилась самостоятельно. Кровопотеря в родах составила 250 мл. Родовые пути осмотрены - травм нет.

В раннем послеродовом периоде из половых путей появились обильные кровянистые выделения в объеме 300 мл. Сгустки рыхлые, количество выделений нарастает. Поставлен диагноз: Раннее послеродовое, гипотоническое кровотечение. При кровопотере 500 мл и продолжающемся кровотечении на фоне инфузионной терапии произведено ручное обследование полости матки, удалены пристеночные сгустки крови, целостность стенок матки не нарушена, произведен массаж матки на кулаке, наложены швы по Лосицкой, проводится инфузия утеротоников, матка склонна к расслаблению, кровотечение не прекращалось. Объем кровопотери достиг 650 мл. В 14 ч 00 мин в матку был введен баллон предлагаемой конструкции, в котором путем нагнетания стерильного физиологического раствора поддерживали давление 45-50 мм рт.ст. Произведена фиксация устройства тампоном и фиксирующими лентами на поясе.

Для осуществления местного гемостаза по ирригирующей трубке провели болюсное введение 5% -аминокапроновой кислоты в дозе 80 мл, после чего просвет трубки перекрывался. Контроль за гемостазом осуществляли УЗИ методом, а также визуально, по выделению крови по двум дренажным трубкам. Через 12 мин выделение крови по отводящей трубке прекратилось. Продолжали инфузионную и утеротоническую терапию. Матка хорошо сократилась, плотная. Признаков продолжающегося кровотечения нет. Экспозиция баллона в матке составила 80 мин. В дальнейшем послеродовый период протекал без осложнений. Женщина выписана с ребенком на 7 сутки.

В данном случае применение предлагаемого устройства оказалось эффективным в лечении массивной послеродовой кровопотери.

Пример 2. Апробация способа. Пациентка Б., 32 лет поступила в родильное отделение ММУ «1-я Городская клиническая больница» с диагнозом: Беременность 38-39 недель; головное предлежание; ОАГА; фибромиома матки; вегетососудистая дистония по гипотоническому типу; ДУЩЖ I степени, состояние эутиреоза; миопия легкой степени.

Данная беременность у женщины 2-я, роды - 2-е. 1-я беременность в 2003 г. закончилась срочными родами. Родился живой мальчик массой 3850 г, ростом 52 см. Послеродовый период протекал без осложнений. Данная беременность в первом триместре протекал с угрозой прерывания беременности, в связи с чем пациентка проходила амбулаторное лечение. В течении III триместра отмечалась угроза преждевременных родов, по поводу чего также проводилось обследование и лечение в условиях стационара.

В 12 ч 00 мин появились регулярные схватки при раскрытии маточного зева - 4-5 см выполнена амниотомия плоского плотного пузыря и 18 ч 17 мин произошли роды живым плодом мужского пола массой 3500 г, длиной 51 см: с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Плацента отделилась самостоятельно. Кровопотеря в родах составила 150 мл. При осмотре родовых путей имеется умеренно кровоточащий разрыв боковой стенки влагалища.

В раннем послеродовом периоде из половых путей появились обильные кровянистые выделения. Количество выделений прогрессивно нарастало. Выставлен диагноз: Раннее послеродовое, гипотоническое кровотечение. При кровопотере 500 мл выполнено ручное обследование полости матки, полость матки не деформирована, целостность стенок не нарушена, наложены швы по Лосицкой, матка склонна к расслаблению, проводится инфузия утеротоников, матка гипотонична. Темп кровотечения не уменьшился. Объем кровопотери достиг 800 мл. В 18 ч 30 мин в полость матки ввели баллон предлагаемой конструкции. Введенный катетер с баллоном из эластичной тонкой медицинской резины зафиксировали во влагалище тампоном. По системе нагнетали стерильный физиологический раствор внутрь баллона под давлением, контролируя его величину манометром, а степень наполнения баллона ультразвуковым аппаратом и по объему введенного физиологического раствора. По ирригирующей трубке болюсно вводили 60 мл 5% раствор аминокапроновой кислоты. Через 10 мин после введения раствора выделение крови по дренажным трубкам прекратилось. Признаков кровотечения нет. Матка хорошо сократилась, плотная. Давление в системе баллона постепенно снижали, после чего окончательно конструкцию извлекли из половых путей. Экспозиция баллона в матки составила 60 мин. После чего произведено ушивание разрыва влагалища. Послеродовый период протекал без осложнений, женщина выписана с ребенком на шестые сутки. В данном случае применение предлагаемого устройства оказалось эффективным в лечении послеродового кровотечения.

1. Способ остановки продолжающихся послеродовых гипотонических или атонических маточных кровотечений, характеризующийся тем, что парентерально вводят утеротонические и гемостатические средства, а в полость родовых путей вводят предварительно сложенный внутриматочный резиновый баллонный катетер с уложенными на внешней поверхности баллона ирригационной и дренажными трубками, располагают их от входа во влагалище до дна матки, фиксируя проксимальный конец баллонного катетера с трубками во входе во влагалище, в катетер посредством помпы нагнетают стерильный физиологический раствор до момента остановки кровотечения, контролируемого визуально, при остановке кровотечения величину давления фиксируют, затем регистрируют изменения давления в наполненном баллонном катетере, при этом повышение давления оценивают как восстановление сократительной активности матки, после чего поэтапно снижают нагнетаемое давление до фиксированной величины, а при уменьшении величины давления в катетере давление повышают до фиксированной величины, в обоих случаях сохраняют фиксированное давление остановки кровотечения не менее 30 мин, снижение осуществляют поэтапно на 10 мм рт.ст. каждые 5-10 мин, в полость матки по ирригационной трубке вводят гемостатические препараты в соответствующих дозировках, затем все трубки перекрывают на время, достаточное для образования сгустка крови и при отсутствии во время поэтапного снижения давления отделения крови по дренажным трубкам, сбрасывают давление, удаляют жидкость из баллонного катетера и извлекают его наружу.

2. Устройство для остановки продолжающихся послеродовых гипотонических или атонических маточных кровотечений, характеризующееся тем, что оно включает внутриматочный баллонный катетер из резины, средство доставки и опоры в виде трубчатого закругленного на дистальном конце эластичного элемента с длиной, сравнимой, но не менее суммарной длины полости матки и длины влагалища, уложенные на внешней поверхности баллона ирригационную и дренажные трубки из эластичного формодержащего материала, длина которых превышает длину трубчатого элемента для доставки и опоры баллонного катетера с возможностью выхода за пределы родовых путей наружу из влагалища, причем дистальные концы трубок выполнены закругленными и на поверхности их нанесены отверстия для выхода и сбора содержимого, одна из трубок выполнена с возможностью соединения со шприцем для введения гемостатического средства в полость матки, другие трубки соединены с емкостью для сбора оттекающей жидкости, при этом баллонный катетер выполнен протяженностью не менее суммарной длины полости матки и длины влагалища, а трубчатый элемент для доставки и опоры баллонного катетера соединен с резервуаром для заполнения баллонного катетера стерильной жидкостью, вторая трубка, помещенная в резервуар над уровнем жидкости, соединена с манометром и на ее конце расположена помпа для нагнетания давления.