Способ прогноза возникновения внебольничной пневмонии тяжелой формы течения

Способ прогноза возникновения внебольничной пневмонии тяжелой формы течения

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, и может быть использовано для прогноза у больных с внебольничной пневмонией развития ее тяжелой формы течения.

Известен способ диагностики тяжелой формы течения внебольничной пневмонии, взятый за прототип, представленный в рекомендациях Российского респираторного общества (Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С., Козлов Р.С., Рачина С.Я., Яковлев С.В. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. - М.: ООО «Издательский дом «М-Вести», 2006. - 76 с.), заимствованный из зарубежных шкал прогноза (CURB-65/CRB-65), где рассматриваются клинические и лабораторные критерии тяжелого течения пневмонии (уровень артериального давления, частота дыхательных движений, состояние сознания и др.), и диагноз "тяжелая внебольничная пневмония" устанавливается при наличии, по крайней мере, одного критерия.

Недостатками этого способа является, прежде всего, что эти критерии носят именно рекомендательный характер и являются лишь отправной точкой, оставляя известную свободу действий практическому врачу. Во-вторых, в их «преимуществе», заключающемуся в простоте решения, получаемого на основании даже одного признака (критерия) кроется существенный недостаток, а именно большой разброс в достоверности получаемого заключения (в зависимости от числа использованных критериев) о наличии тяжелой внебольничной пневмонии. В-третьих, в отличие от подобных зарубежных (американских и европейских) рекомендаций, в них отсутствуют вообще количественные показатели вероятности развития тяжелой внебольничной пневмонии. В-четвертых, эти Российские рекомендации (как и предложенные Американским и Британским торакальными обществами) имеют существенный методологический недостаток (вне зависимости от их конкретного содержания), суть которого заключается не в прогнозировании перехода обычной внебольничной пневмонии в тяжелую форму течения (что позволит проводить обоснованную превентивную интенсивную терапию), а лишь в констатации уже свершившегося факта - существования тяжелой пневмонии, что, конечно, важно для прогнозирования ее исходов и мобилизации врачебных сил, но нередко не имеет смысла, поскольку в первые сутки летальность при ВП в первые сутки значительна и составляет в С-Петербурге - 6-14% (Крылов А.А. с соавт., 1995), в Москве - 17% (Верткин А.Л. с соавт., 2005), в Челябинске - 51% (Гончарова Т.А. с соавт., 2005), в Барнауле - 57,1% (Коротич О.П. с соавт., 2005).

Задачей заявленного изобретения является создание достоверного способа прогноза у больных с внебольничной пневмонией развития ее тяжелой формы течения, доступного для применения в амбулаторных и стационарных условиях ведения больных.

Решение данной задачи достигается тем, что согласно способу прогноза возникновения внебольничной пневмонии тяжелой формы течения, включающему определение клинико-инструментальных параметров, отличающемуся тем, что в качестве этих параметров используют их абсолютные или градуированные в баллах величины при отсутствии данных об оцениваемом параметре, этому параметру присваивают «0» и рассчитывают прогностический показатель по формуле:

где ПП - прогностический показатель,

А - оценка в баллах частоты случаев «пассивного курения»: не имеется - 1 балл, редко - 2 балла, часто, но не ежедневно - 4 балла, постоянно и ежедневно - 5 баллов;

В - оценка в баллах по рентгенологическим данным величины инфильтрации в легких: диссеминированная мелкая - 1 балл, сегментарная - 2 балла, полисегментарная - 3 балла, субтотальная односторонняя - 4 балла, тотальная или двухсторонняя - 5 баллов;

С - оценка в баллах по рентгенологическим данным наличия и величины деструкции в легких: нет - 1 балл, одноочаговая - 2 балла, многоочаговая - 3 балла, большой гигантский или сливной абсцесс - 4 балла, хронический или рецидивирующий абсцесс - 5 баллов;

D - число баллов, отражающих максимальный показатель температуры тела: 36-36,9°С - 1 балл, 37-38°С - 2 балла, 38,1-39°С - 3 балла, 39,1-40°С - 4 балла, <36°С или >40,1°С - 5 баллов;

Е - оценка в баллах максимально достигнутого числа дыхательных движений в минуту: менее 20 - 1 балл, 21-25 - 2 балла, 26-30 - 3 балла, 31-40 - 4 балла, 41 и выше - 5 баллов;

F - величина артериального давления (в мм рт. ст.), оцененного в баллах и регистрируемого при обнаружении или на начальных стадиях внебольничной пневмонии в интервале: до 140 - 1 балл, 141-160 - 2 балла, 161-180 - 3 балла, 90-61 или 181-220 - 4 балла, ≤60 или ≥221 - 5 баллов;

G - оценка в баллах наименьшего показателя (в литрах) суточного диуреза: 1,5-2,5 - 1 балл, 1,49-0,8 - 2 балла, 0,79-0,5 - 3 балла, 0,49-0,1 - 4 балла, <0,1 - 5 баллов;

Н - максимальное число (в %) палочкоядерных элементов лейкоцитарной формулы крови;

I - максимальное число (в тысячах) лейкоцитов за исключением случаев лейкопении (менее 4 тысяч), обозначаемое «0» баллов;

J - максимальное число (в тысячах) тромбоцитов за исключением случаев тромбопении (менее 180 тысяч);

K - оценка в баллах числа (в тысячах) тромбоцитов: 180-280 - 1 балл, 281-400 - 2 балла, 401-600 - 3 балла, 601-800 - 4 балла, >800 - 5 баллов;

L - максимальный показатель (в г/л) гемоглобина;

М - оценка в баллах показателя гематокрита при гемодилюции: 0,47-0,37 - 1 балл, 0,36-0,29 - 3 балла, 0,29 - 5 баллов;

N - максимальный показатель мочевины в абсолютных числах, и при получении прогностического показателя 1 и более утверждают обязательность развития у данного больного тяжелой формы внебольничной пневмонии, а при менее 1 - ее отсутствие.

Предлагаемый способ имеет целый ряд преимуществ, в частности:

- позволяет прогнозировать тяжелую форму внебольничной пневмонии на основании небольшого и строго фиксированного числа параметров;

- все параметры, задействованные в способе (преимущественно лабораторно-инструментальные) совершенно доступны;

- в способе отсутствует субъективность оценки и зависимость качества получаемой информации от квалификации исследователя ввиду использования математически точных показателей;

- в силу особенностей математической формулы отсутствие части данных (ввиду невозможности получить информацию о каком-то параметре) не сказывается отрицательно на уровне достоверности заключения;

- способ приводит к получению однозначного и определенно трактуемого количественного (интегративного) критерия прогноза заболевания;

- способ объективизирует врачебную диагностику (прогностику) заболевания, ограничивая произвольность трактовки ситуации врачом;

- способ имеет высокий уровень достоверности получаемого заключения, поскольку обладает чувствительностью - 86,4% и специфичностью - 92,1%;

- способ открывает возможность широкого его использования практическими врачами в случаях применения компьютерной техники и на догоспитальном этапе ведения больных.

Способ осуществляется следующим образом. Врач заполняет разработанную нами формулу, в которой зашифрованы под латинскими буквами определенные параметры, вместо которых заносятся их абсолютные данные или их оценка в баллах, соответствующая предлагаемому регламенту и производит необходимые расчеты.

Пример №1.

В материалах истории болезни пациента И-а, находившегося на госпитализации с диагнозом внебольничная пневмония, в частности, имелись следующие показатели:

А - оценка в баллах частоты случаев «пассивного курения»: нет данных - 0;

В - оценка в баллах по рентгенологическим данным величины инфильтрации в легких: тотальная или двухсторонняя - 5 баллов;

С - оценка в баллах по рентгенологическим данным наличия и величины деструкции в легких: многоочаговая - 3 балла;

D - число баллов, отражающих максимальный показатель температуры тела: 36±0,5°С - 1 балл;

Е - оценка в баллах максимально достигнутого числа дыхательных движений в минуту: 21-25 - 2 балла;

F - величина артериального давления (в мм рт. ст.), оцененного в баллах и регистрируемого при обнаружении (или на начальных стадиях) внебольничной пневмонии: 161-180 - 3 балла;

G - оценка в баллах наименьшего показателя (в литрах) суточного диуреза: 1,49-0,8 - 2 балла;

Н - максимальное число (в %) палочкоядерных элементов лейкоцитарной формулы крови - 56;

I - максимальное число (в тысячах) лейкоцитов, за исключением случаев лейкопении (менее 6 тысяч): нет данных, так как имелась лейкопения - 0;

J - максимальное число (в тысячах) тромбоцитов, за исключением случаев тромбопении (менее 180 тысяч): нет данных - 0;

K - оценка в баллах числа (в тысячах) тромбоцитов: нет данных - 0;

L - максимальный показатель (в г/л) гемоглобина - 102;

М - оценка в баллах показателя гематокрита при гемодилюции: нет данных - 0;

N - максимальный показатель мочевины в абсолютных числах - 6,9.

В формулу заносятся имеющиеся данные, а отсутствующие отмечаются соответственно знаком - «0», после чего она выглядит следующим образом:

После процедуры перемножения внесенных показателей и коэффициентов в формуле она имеет следующий вид:

После последующих арифметических действий формула приобретает вид:

или или 3,37.

Поскольку прогностический показатель оказался более 1, то в заключении утверждается развитие у данного больного тяжелой формы внебольничной пневмонии. В действительности на 16-й день госпитализации больной умер.

Пример №2.

В материалах истории болезни пациента Л-го, находившегося на госпитализации с диагнозом внебольничная пневмония, в частности, имелись следующие показатели:

А - оценка в баллах частоты случаев «пассивного курения»: ежедневно - 5 баллов;

В - оценка в баллах по рентгенологическим данным величины инфильтрации в легких: сегментарная - 2 балла;

С - оценка в баллах по рентгенологическим данным наличия и величины деструкции в легких: нет - 1 балл;

D - число баллов, отражающих максимальный показатель температуры тела: 38,3°С - 3 балла;

Е - оценка в баллах максимально достигнутого числа дыхательных движений в минуту: 19 - 2 балла;

F - величина артериального давления (в мм рт. ст.), оцененного в баллах и регистрируемого при обнаружении (или на начальных стадиях) внебольничной пневмонии: 141-161 - 2 балла;

G - оценка в баллах наименьшего показателя (в литрах) суточного диуреза: 0,79-0,5 - 3 балла;

Н - максимальное число (в %) палочкоядерных элементов лейкоцитарной формулы крови - 1;

I - максимальное число (в тысячах) лейкоцитов, за исключением случаев лейкопении (менее 6 тысяч) - 7,2;

J - максимальное число (в тысячах) тромбоцитов, за исключением случаев тромбопении (менее 180 тысяч) - 226;

K - оценка в баллах числа (в тысячах) тромбоцитов: 180-280 - 1 балл;

L - максимальный показатель (в г/л) гемоглобина - 120;

М - оценка в баллах показателя гематокрита при гемодилюции: 0,36-0,29 - 3 балла;

N - максимальный показатель мочевины в абсолютных числах - 15,1.

В формулу заносятся имеющиеся данные, а отсутствующие отмечаются соответственно знаком - «0», после чего она выглядит следующим образом:

После процедуры перемножения внесенных показателей и коэффициентов в формуле она имеет следующий вид:

После последующих арифметических действий формула приобретает вид:

или или 2,7.

Поскольку прогностический показатель оказался более 1, то в заключении утверждается обязательность развития у данного больного тяжелой формы внебольничной пневмонии, что подтвердилось последующими клиническими событиями, но которая в итоге активной терапии была разрешена, и больной был выписан с выздоровлением на 19-й день.

Пример №3.

В материалах истории болезни пациента П-в, находившегося на госпитализации с диагнозом внебольничная пневмония, в частности, имелись следующие показатели:

А - оценка в баллах частоты случаев «пассивного курения»: ежедневно - 5 баллов;

В - оценка в баллах по рентгенологическим данным величины инфильтрации в легких: сегментарная - 2 балла;

С - оценка в баллах по рентгенологическим данным наличия и величины деструкции в легких: нет - 1 балл;

D - число баллов, отражающих максимальный показатель температуры тела: 38°С - 2 балла;

Е - оценка в баллах максимально достигнутого числа дыхательных движений в минуту: 21-25 - 2 балла;

F - величина артериального давления (в мм рт. ст.), оцененного в баллах и регистрируемого при обнаружении (или на начальных стадиях) внебольничной пневмонии: 161-180 - 3 балла;

G - оценка в баллах наименьшего показателя (в литрах) суточного диуреза: нет данных - 0 баллов;

Н - максимальное число (в %) палочкоядерных элементов лейкоцитарной формулы крови - 1;

I - максимальное число (в тысячах) лейкоцитов, за исключением случаев лейкопении (менее 6 тысяч): нет данных, так как имелась лейкопения - 0;

J - максимальное число (в тысячах) тромбоцитов, за исключением случаев тромбопении (менее 180 тысяч) - 185;

K - оценка в баллах числа (в тысячах) тромбоцитов: 180-280 - 1 балл;

L - максимальный показатель (в г/л) гемоглобина - 133;

М - оценка в баллах показателя гематокрита при гемодилюции: нет данных - 0;

N - максимальный показатель мочевины в абсолютных числах - 6,9.

В формулу заносятся имеющиеся данные, а отсутствующие отмечаются соответственно знаком - «0», после чего она выглядит следующим образом:

После процедуры перемножения внесенных показателей и коэффициентов в формуле она имеет следующий вид:

После последующих арифметических действий формула приобретает вид:

или или 0,74.

Поскольку прогностический показатель оказался менее 1, то в заключении отрицается развитие у данного больного тяжелой формы внебольничной пневмонии. В действительности больной был выписан на 14-й день с выздоровлением.

Способ прогноза возникновения внебольничной пневмонии тяжелой формы течения, включающий определение клинико-инструментальных параметров, отличающийся тем, что в качестве этих параметров используют их абсолютные или градуированные в баллах величины, при отсутствии данных об оцениваемом параметре этому параметру присваивают 0, и рассчитывают прогностический показатель по формуле

где ПП - прогностический показатель,

А - оценка в баллах частоты случаев «пассивного курения»: не имеется - 1 балл, редко - 2 балла, часто, но не ежедневно - 4 балла, постоянно и ежедневно - 5 баллов;

В - оценка в баллах по рентгенологическим данным величины инфильтрации в легких: диссеминированная мелкая - 1 балл, сегментарная - 2 балла, полисегментарная - 3 балла, субтотальная односторонняя - 4 балла, тотальная или двухсторонняя - 5 баллов;

С - оценка в баллах по рентгенологическим данным наличия и величины деструкции в легких: нет - 1 балл, одноочаговая - 2 балла, многоочаговая - 3 балла, большой гигантский или сливной абсцесс - 4 балла, хронический или рецидивирующий абсцесс - 5 баллов;

D - число баллов, отражающих максимальный показатель температуры тела: 36-36,9° - 1 балл, 37-38° - 2 балла, 38,1-39° - 3 балла, 39,1-40° - 4 балла, <36° или >40,1° - 5 баллов;

Е - оценка в баллах максимально достигнутого числа дыхательных движений в минуту: менее 20 - 1 балл, 21-25 - 2 балла, 26-30 - 3 балла, 31-40 - 4 балла, 41 и выше - 5 баллов;

F - величина артериального давления (мм рт.ст.), оцененного в баллах и регистрируемого при обнаружении или на начальных стадиях внебольничной пневмонии в интервале: до 140 - 1 балл, 141-160 - 2 балла, 161-180 - 3 балла, 90-61 или 181-220 - 4 балла, ≤60 или ≥221 - 5 баллов;

G - оценка в баллах наименьшего показателя (в литрах) суточного диуреза: 1,5-2,5 - 1 балл, 1,49-0,8 - 2 балла, 0,79-0,5 - 3 балла, 0,49-0,1 - 4 балла, <0,1 - 5 баллов;

Н - максимальное число (в %) палочкоядерных элементов лейкоцитарной формулы крови;

I - максимальное число (в тысячах) лейкоцитов за исключением случаев лейкопении (менее 4 тысяч), обозначаемое 0 баллов;

J - максимальное число (в тысячах) тромбоцитов за исключением случаев тромбопении (менее 180 тысяч);

K - оценка в баллах числа (в тысячах) тромбоцитов: 180-280 - 1 балл, 281-400 - 2 балла, 401-600 - 3 балла, 601-800 - 4 балла, >800 - 5 баллов;

L - максимальный показатель (в г/л) гемоглобина;

М - оценка в баллах показателя гематокрита при гемодилюции: 0,47-0,37 - 1 балл, 0,36-0,29 - 3 балла, <0,29 - 5 баллов;

N - максимальный показатель мочевины в абсолютных числах и при получении прогностического показателя 1 и более утверждают обязательность развития у данного больного тяжелой формы внебольничной пневмонии, а при менее 1 - ее отсутствие.