Способ диагностики стенозов брахиоцефальных и интракраниальных артерий

Способ диагностики стенозов брахиоцефальных и интракраниальных артерий

Реферат

Изобретение относится к медицине, точнее к лучевой диагностике, и может быть использовано в ангиохирургии, неврологии и кардиологии при лечении сердечно-сосудистых заболеваний.

В последние десятилетия сложилась поистине критическая ситуация с атеросклерозом, распространенность которого приобретает характер эпидемии. Нарушения мозгового кровообращения в России твердо занимают второе место в структуре общей летальности, уступая лишь ишемической болезни сердца. Ежегодно более 450 тысяч россиян переносят инсульт. При этом до 80% острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) носят ишемический характер, ведущей причиной которых является атеросклероз и другие стенозирующие поражения брахиоцефальных (БЦА) и интракраниальных артерий (ИКА), особенно в сочетании с гипертонией.

Наиболее эффективными мерами предупреждения ишемического инсульта признаны каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) и эндоваскулярные, минимально инвазивные хирургические методы реконструкции БЦА. В то же время у нас в стране масштабы хирургической профилактики инсульта пока не соответствуют существующей потребности в ней. По оценкам неврологов, более 100 тысяч инфарктов мозга могли бы быть ежегодно предотвращены при своевременном хирургическом вмешательстве. Успех хирургического лечения стенозирующих поражений БЦА во многом зависит от точности предварительной диагностики, результатов оценки степени стеноза и структуры атеросклеротических бляшек (АСБ), функциональных, резервных возможностей коллатерального кровообращения.

Врачу-кардиохирургу для успешного выполнения реконструктивной операции на брахиоцефальных артериях необходимо знать состояние главной области интереса - каротидной бифуркации на уровне шеи, состояние устьев брахиоцефальнных артерий на уровне дуги аорты, состояние интракраниальных артерий, Виллизиева круга и непосредственно вещества головного мозга на уровне головы. Врачу-радиологу тем самым необходимо детально исследовать все три уровня и диагностировать состояние вышеназванных структур.

«Золотым Стандартом», критерием достоверности при определении стенозирующих поражений БЦА и ИКА, как ведущей причины ишемического инсульта, является традиционная рентгеноконтрастная каротидная ангиография (КАГ) (Colin P. Derdeyn. Conventional Angiography Remains an Important Tool for Measurement of Carotid Arterial Stenosis // Radiology 2005 (235) p.711-713). Недостатками известного способа является то, что им можно детально исследовать только просвет артерий, при этом точность диагностики каротидных стенозов на ангиографии в сравнении с данными операций составляет 89,3%, чувствительность 83,3%, специфичность 93,8% (Е.М.James, et al. High-resolution dynamic ultrasound imaging of the carotid bifurcation: a prospective evaluation // Radiology. - 1982. - Vol.144, № 4. - p.853-858). КАГ имеет контрастное разрешение цифровой рентгенографии и не всегда может определить структуру АСБ, не выявляет очаговые поражения головного мозга. Но главное, как любая внутриартериальная инвазия, КАГ связана с риском осложнений. Поэтому КАГ требует обязательной госпитализации, ее нельзя выполнять амбулаторно и применять как скрининг. По данным статистики частота тяжелых осложнений при ангиографии составляет от 0,45% до 3,6% (Савельев B.C. и др. Ангиографическая диагностика заболеваний аорты и ее ветвей. - М.: Медицина, 1975. - 267 с.). По мере развития медицинской техники и фармакологии частота осложнений неуклонно сокращается, но сохраняется летальность от ангиографии, которая в различных источниках составляет от 0,03 до 2,05%.

В связи с этим в последние годы широкое применение получили неинвазивные методы диагностики стенозирующих поражений БЦА. Известно сочетание скрининг-диагностики атеросклероза сонных артерий методом ультразвукового дуплексного сканирования и оценки мозгового кровотока методом магнитно-резонансной ангиографии (МРА) (Покровский А.В. Возможности современной сосудистой хирургии в предупреждении ишемического инсульта. Актовая речь на Ученом совете Института хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР. - М.: 1990. - 19 с.).

Недостатками известного способа являются:

- ультразвук имеет физические ограничения, исследования в большинстве случаев ограничены визуализацией каротидной бифуркации, при этом метод дает лишь субъективную оценку эхоструктуры АСБ, оценка патологической извитости БЦА бывает затруднена.

- МРА подвержена артефактам при изменениях скорости, характера и направления кровотока и имеет ограничения по наличию металлических инородных тел.

Поэтому функциональные возможности известного способа недостаточны для определения показаний к КЭАЭ, и они нуждаются в ангиографическом подтверждении (Ackerman R.H. et Candia M.R. Identifying clinically relevant carotid disease // Stroke 1994. V.25. №1. P.1-3).

На современном уровне определение показаний к КЭАЭ проводится двумя методами: традиционным, инвазивным с помощью КАТ, определяющей степень стеноза сонных артерий, и неинвазивным способом: с помощью рентгеновской многосрезовой спиральной компьютерно-томографической ангиографии (МСКТА) с болюсным внутривенным контрастированием, которая может измерять не только степень сужения БЦА, но и денситометрически точно определять характер интрамуральных изменений в артериях, оценивать структуру каротидных АСБ, выявляя эмбологенные, осложненные бляшки и тромбоз, которые подлежат немедленному удалению на КЭАЭ, вне зависимости от степени стеноза.

Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом - является способ диагностики стенозирующих поражений сонных артерий на 4-х срезовом компьютерном томографе, включающий спиральное сканирование сосудов шеи в традиционном краниальном направлении от 6 шейного позвонка до Виллизиева круга. Напряжение на рентгентрубке: 120кВ, ток 250 мА·с. Сканирование выполнялось с первичной коллимацией среза 1 мм и подвижкой стола с пациентом на 5 мм за срез, время оборота рентгентрубки 0,5 с. Постреконструкция проводилась с толщиной среза 1,5 мм и перекрытием сканов (recon increment) через 1 мм. Объем неионного рентгеноконтрастного препарата (РКП) с концентрацией йода 300 мг/мл составлял 80 мл. Внутривенное введение проводилось со скоростью 3 мл/с. Инъекция осуществлялась через катетер, введенный в кубитальную вену. Для запуска сканирования применялась программа «Bolus-tracking»: сканирование начиналось спустя 5 секунд после достижения плотности в аорте +70 единиц Хаунсфилда (Marja Berg et al. Multi-Detector Row CT Angiography in the Assessment of Carotid Artery Disease in Symptomatic Patients: Comparison with Rotational Angiography and Digital Subtraction Angiography. AJNR 2005; 26:1022-1034). Точность способа составляла 94%; чувствительность 95%, специфичность - 93%.

Недостатками известного способа являются недостаточная точность диагностики и ограниченная область сканирования (только сонные артерии, прицельно - область каротидной бифуркации).

Технической задачей изобретения является расширение функциональных возможностей способа и повышение точности диагностики.

Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.

До начала исследования определяют время предварительной задержки начала сканирования от начала внутривенной инъекции («delay») по программе «Test Bolus», где измеряют время наступления начальной фазы насыщения контрастом в грудной аорте («time of peak», в норме 15 секунд).

Далее выполняют 4-срезовую спиральную компьютерно-томографическую ангиографию (МСКТА) с внутривенным болюсным контрастированием в каудальном направлении сканирования, начиная от верхних отделов головы и до дуги аорты включительно, с последующей реконструкцией и анализом изображений. Напряжение на рентгентрубке: 120кВ, ток 150-200 мА·с в зависимости от массы тела и с включением режима Care Dose - автоматической адаптации тока рентгентрубки к размерам сканируемой области. Время оборота рентгентрубки 0,5 с. Сканирование выполняют с первичной коллимацией среза 1 мм. Постреконструкцию сканов производят толщиной 1 мм с перекрытием срезов через 0,6 мм, чем достигается оптимальная для исследования БЦА и ИКА толщина среза: 0,6-1,0 мм.

Инъекцию контраста осуществляют стандартным компьютерно-томографическим (КТ) шприцем-автоинъектором: в кубитальную вену через катетер вводят неионный рентгеноконтрастный препарат (РКП) с концентрацией йода 270-370 мг/мл из стандартного расчета: 1,5 мл/кг веса (объем и концентрация контраста зависят от массы тела). Объем вводимого РКП составляет от 80 до 150 мл, скорость введения - не менее 3,5-4 мл/с.

Начав исследование головного мозга от самых верхних отделов, сканирование интракраниальных артерий и Виллизиева круга осуществляют в начальную фазу насыщения контрастом (ранняя артериальная фаза), когда болюс контраста из аорты достигает дистальных отделов интракраниальных артерий. Главную область интереса: стенозирующие поражения бифуркации сонных артерий и сосуды шеи исследуют в фазу плато насыщения контрастом. Устья брахиоцефальных артерий на уровне дуги аорты сканируют в позднюю фазу насыщения контрастом на последней части болюса, когда по индивидуально и точно рассчитанному времени инъекции болюсное введение РКП в локтевую вену заканчивается за 10 секунд до окончания всего исследования. До десяти секунд длится оптимальное контрастирование артерий после прекращения болюсной инъекции, определено эмпирически. На 4-срезовом томографе за 10 секунд выполняется сканирование от надключичной области до дуги аорты включительно.

Предлагаемый способ обеспечивает диагностику стенозов БЦА и ИКА со следующими характеристиками: точность - 97,4%; чувствительность - 95,7%; специфичность - 99,1%.

Способ позволяет повысить точность диагностики и обеспечивает возможность детального исследования головного мозга, брахиоцефальных и интракраниальных артерий на всех уровнях на любом многосрезовом компьютерном томографе, включая 4, 6, и 8-срезовые модели, а также дает возможность отойти от обязательного выполнения «золотого стандарта»: традиционной рентгеноконтрастной каротидографии при определении показаний к хирургическому вмешательству у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения (ХНМК).

Определяющими отличиями предлагаемого способа по сравнению с прототипом являются:

1. МСКТА с болюсным внутривенным контрастированием осуществляется от верхних отделов головы до дуги аорты включительно, что позволяет за одну процедуру сканирования в амбулаторных условиях исследовать головной мозг и всю кровеносную систему головы: сначала интракраниальные артерии и Виллизиев круг, затем сонные и позвоночные артерии, вены головы и шеи и в конце - устья брахиоцефальных артерий, также часто поражаемые атеросклерозом, патологической извитостью и неспецифическим аортоартериитом. Оптимальная толщина скана (среза) для исследования БЦА и ИКА составляет 0,6-1,0 мм, что позволяет использовать любой многосрезовый компьютерный томограф, включая 4, 6 и 8-срезовые модели.

2. Время предварительной задержки начала сканирования от начала внутривенной инъекции определяют преимущественно по программе «Test Bolus». По сравнению с программой «Bolus-tracking» (прототип), затрачивающей дополнительное время на подготовку всей системы к сканированию, программа «Test Bolus» позволяет индивидуально точно определить время предварительной задержки для запуска сканирования в тот момент, когда плотность контрастирования в грудной аорте достигнет оптимального уровня.

3. Сканирование осуществляют в каудальном направлении. Преимущества каудального направления перед краниальным (прототип) следующие: для детального исследования интракраниальных артерий и Вилизиева круга необходима ранняя артериальная фаза насыщения контрастом, чтобы избежать значимой суперпозиции контрастированных вен головы, делающих анализ строения Виллизиева круга трудным для интерпретации (если сканировать в традиционном краниальном направлении от груди к голове, головной мозг будет сканироваться в конце исследования, в позднюю венозную фазу контрастирования с выраженным «усилением» венозных структур головы, значительно затрудняющих детализацию интракраниальных артерий и Вилизиева круга). Сосуды шеи и бифуркацию сонных артерий исследуют в фазу плато насыщения контрастом с наилучшим контрастным разрешением. Далее уровень дуги аорты и устьев БЦА исследуют в позднюю фазу насыщения контрастом, поступающего в артерии из малого круга кровообращения, когда введение РКП в локтевую вену уже закончено, и концентрированный РКП в систему верхней полой вены не поступает. Это дает возможность исследовать дугу аорты и устья БЦА без лучистых артефактов, вызываемых прохождением концентрированного контраста по брахиоцефальным артериям и верхней полой вене (у прототипа и при обычно применяемом краниальном направлении сканирования область дуги аорты исследуют вначале, одновременно с инъекцией контраста, и артефакты от концентрированного РКП в брахиоцефальных артериях и верхней полой вене значительно затрудняют диагностику стенозирующих поражений устьев брахиоцефальных артерий).

Для исследования пациентов с высоким ростом преимущественно используют двухфазный режим введения контраста. В первые 10 с для достижения оптимального уровня контрастирования артерий РКП вводят со скоростью 3,5-4 мл/с. В последующие 25-35 с (в зависимости от времени сканирования) контрастирование поддерживают на уровне плато насыщения, скорость введения РКП 1,7-2,5 мл/с (в зависимости от массы тела). Это позволяет при том же объеме контраста увеличить время инъекции, необходимое для большой протяженности сканирования, и/или при длительном времени предварительной задержки. Пример: 19 с (delay) + 39 с (время сканирования) - 10 с = 48 с на инъекцию.

В результате ангиохирурги получают всю необходимую информацию об анатомических, стенозирующих изменениях в БЦА и ИКА, о церебральных поражениях и сопутствующей патологии. Сопоставив полученные данные с клинической картиной ХНМК, показания и противопоказания к реконструктивной операции на БЦА определяются в более широком объеме и на качественно новом уровне, неинвазивным способом без необходимости подвергать пациентов дообследованию методом рентгеноконтрастной ангиографии с внутриартериальной инвазией и связанной с этим двухдневной госпитализации.

Поиск по источникам патентной и научно-технической информации не выявил публикаций, касающихся исследований, где бы на МСКТА БЦА и ИКА применялось каудальное направление сканирования. Не выявлено публикаций, в которых на мультисрезовых томографах исследовалась бы вся протяженность брахиоцефальных и интракраниальных артерий, изучалось строение Виллизиева круга и состояние головного мозга за одну процедуру сканирования. Не выявлено публикаций, описывающих двухфазный режим внутривенного контрастирования БЦА и ИКА. Согласно известным публикациям за рубежом и в ведущих отечественных медицинских центрах головной мозг - интракраниальные артерии и сосуды шеи - брахиоцефальные артерии на МСКТ сканируют в два приема.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.

Пример 1.

Пациент А., 1945 г.р., поступил в кардиососудистое отделение №3-1 ННИИГЖ 07.06.2004 г. (и.б. №2498) с жалобами на резкие перебои в работе сердца и повышенную утомляемость. Перенес острый инфаркт миокарда в 1979 г., а в 2004 на фоне благополучия перенес ОНМК в бассейне левой внутренней сонной артерии (ВСА), сопровождавшийся моторной афазией. По результатам УЗИ БЦА: окклюзия правой ВСА. Консультантом-неврологом рекомендовано дообследование.

09.06.2004 г. выполнена коронаро- и каротидография, ангиография брюшной аорты и артерий нижних конечностей. На каротидографии выявлена окклюзия правой ВСА и гетерогенная, кальцинированная АСБ в устье левой ВСА, стенозирующая просвет на 25%. Стеноз брахиоцефального ствола на 70%; левой подключичной артерии на 54%.

10.06.2004 г. больному заявляемым способом выполнена высокоразрешающая 4-срезовая МСКТ-ангиография БЦА и головного мозга с внутривенным болюсным контрастированием в каудальном направлении сканирования от верхних отделов головы до дуги аорты включительно, с последующей реконструкцией и анализом изображений.

Вес больного 70 кг, рост 175 см. Время предварительной задержки по протоколу МСКТА составило 15 с, время сканирования 32 с. Время инъекции составило 37 с (15+32-10). РКП: 140 мл Визипак-270 с концентрацией йода 270 мг/мл раствора. Решено проводить внутривенную инъекцию РКП однофазно: введено 140,0 мл со скоростью 3,8 мл/с.

Первичная коллимация сканов 4×1 мм с последующей постреконструкцией и перекрытием срезов через 0,6 мм: выполнены MPR, MIP и трехмерные VRT реконструкции БЦА и ИКА толщиной 0,6 мм.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МСКТ-признаки субокклюзии правой ВСА с наличием дистального суженного до 2,0-3,2 мм просвета. Гемодинамически значимый до 66% стеноз брахиоцефального ствола. Стеноз левой ВСА 38% (по ECST), фронтальная бифуркация левой ОСА. Стеноз 50% левой подключичной артерии. Атипичный ход и умеренно сниженное кровенаполнение правой позвоночной артерии. Виллизиев круг замкнут с признаками каротидно-каротидного перетока влево. МСКТ-признаки постинсультных изменений в бассейне пиальных ветвей обеих СМА: слева киста 35×25 мм, справа 20×15 мм. Сочетанная гидроцефалия средней степени выраженности.

По результатам обследования: на УЗИ и КАГ выявлена полная окклюзия просвета правой ВСА. На МСКТА, благодаря более высокой контрастной разрешающей способности метода, определена субокклюзия правой ВСА: сужение просвета в области устья до 95-99% с очень слабым дистальным кровенаполнением. Тем не менее, в отличие от других известных методов диагностики (КАГ и УЗИ), МСКТА определила операбельность этого пациента. Больному была предложена операция, но он от нее отказался.

Пример 2.

Пациентка А., 1938 г.р., поступила в кардиососудистое отделение №3-1 ННИИПК 12.10.2004 г. (и.б. №4336) с жалобами на головокружение и шаткость походки. Периоды шума в голове. В ноябре 2003 г. на фоне полного здоровья появилось нарушение речи, отек в области языка и губ, онемение в области левой руки и ноги, проходила лечение гомеопатией, явления прошли в течение 1 мес., но сохраняется шаткость походки, онемение в области пальцев рук и стоп. В сентябре 2004 г. после нагрузки почувствовала выраженную слабость, головокружение, тошноту. Была направлена на обследование в поликлинику ННИИПК, где выполнено дуплексное УЗИ БЦА и выявлены признаки патологической извитости левой ВСА.

07.10.2004 г. амбулаторно (за 5 дней до госпитализации) заявляемым способом выполнена 4-срезовая МСКТ-ангиография БЦА и головного мозга с внутривенным болюсным контрастированием в каудальном направлении сканирования от верхних отделов головы до дуги аорты включительно, с постреконструкцией и анализом изображений. Вес пациентки 64 кг, рост 168 см. Время предварительной задержки 19 с, время сканирования 26 с. Время инъекции 35 с (19+26-10). РКП: Омнипак-300 (100 мл). Решено проводить внутривенную инъекцию РКП двухфазно: в первую фазу (10 с) введено 35,0 мл Омнипак-350 со скоростью 3,5 мл/с; во вторую фазу (25 с) введено 65,0 мл РКП со скоростью 2,5 мл/с. Первичная коллимация сканов 4×1 мм с толщиной срезов на постреконструкции 0,6 мм, выполнены бипланарные MPR, MIP и трехмерные VRT реконструкции БЦА и ИКА.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: На 15 мм выше устья определяется резкий перегиб левой ВСА кпереди (угол 65 град.) с септальным стенозом по передней стенке до 44% (по дистальному диаметру). Виллизиев круг разомкнут: не контрастируются обе задние соединительные артерии (ЗСА), правая передняя мозговая артерия (ПМА) берет начало из левой ВСА: отходит от передней соединительной артерии (ПСА). В коре левого полушария головного мозга в зоне пограничного кровоснабжения СМА и ЗМА признаки постишемических изменений коры. Определяется интракраниальный стеноз правой ВСА в сифоне и супраклиноидном отделе до 64% (по диаметру). Стеноз гемодинамически значимый с ослабленением кровенаполнения правой средней мозговой артерии (СМА): диаметр просвета правой СМА сужен до 1,9 мм, диаметр просвета левой СМА нормальный: 2,3 мм. Левая позвоночная артерия (ПА) в шейном отделе на уровне С3 извита (изгиб-петля), диаметр просвета левой ПА на протяжении сужен до 3,3 мм. Просвет правой ПА нормальный: 4,5 мм.

18.10.2004 г. в стационаре ННИИПК предоперационно выполнена МРТ головного мозга с трехмерной ангиографией без контраста.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Позвоночные артерии асимметричны, неравномерны, левая сужена. Обе ВСА извиты в нижней трети, больше слева. Правая ВСА имеет выраженное сужение в супраклиноидном отделе (более 60% по диаметру). Виллизиев круг разомкнут: ЗСА не визуализировались с обеих сторон. Проксимальные отделы правой ПМА резко сужены, кровоток по правой ПМА из бассейна левой ВСА по левой ПСА. Гиопотрофические изменения головного мозга. Очаговые изменения головного мозга.

19.10.2004 выполнена операция: устранение патологической извитости левой ВСА путем реимплантации устья левой ВСА в ОСА.

По протоколу операции: отсечена от устья левая ВСА. Выполнена редрессация зоны кинкинга с резекцией проксимального участка ВСА. Целостность артерии восстановлена наложением анастомоза внутренней и общей сонных артерий по типу конец в бок.

Больная выписана с улучшением.

Результаты операции тем самым полностью подтвердили данные МСКТА о патологической извитости левой ВСА.

По представленным методам: МСКТА подтвердила данные дуплексного УЗИ БЦА о патологической извитости левой ВСА и уточнила степень перегиба и стенозирования просвета, что не смогли детализировать известным методом: на МРТ головного мозга с бесконтрастной ангиографией. МСКТА дополнительно выявила значимую патологическую извитость правой позвоночной артерии (что не смогли определить два известных метода: УЗИ БЦА и МРТ). На МСКТА в описании головного мозга выделено ангиотопическое поражение коры в зоне пограничного кровоснабжения между каротидным и вертебробазилярным бассейнами левого полушария на фоне патологической извитости левых ВСА и ПА и разомкнутого Виллизиева круга. В описании МРТ нет акцента на ангиотопическую принадлежность ишемических изменений.

Пример 3.

Пациент Б., 1945 г.р., в первый раз поступил в кардиососудистое отделение №4-2 ННИИПК 27.09.2004 г. (и.б. №3974) с жалобами на шум в ушах, снижение слуха, остроты зрения, нестабильность АД, перемежающаяся хромота через 200 м. Страдает облитерирующим атеросклерозом сосудов ног с 1999 г. В апреле 2002 г. перенес операцию: аорто-бифеморальное шунтирование.

На УЗИ БЦА выявлено: в правой ОСА в области бифуркации кальцинированная АСБ 20% стеноза. В устье правой ПА гетерогенная АСБ, стеноз по диаметру 59-60%. В области бифуркации левой ОСА кальцинированная, гетерогенная с неровными контурами АСБ, стеноз по диаметру 66%, заходящая в устье ВСА на 10 мм, стеноз по диаметру в устье 33%, стеноз брахиоцефального ствола.

При транскраниальной допплерографии (ТКД): Виллизиев круг замкнут, резервы коллатерального кровообращения значительно снижены с обеих сторон. При компрессии ОСА слева период асистолии. В интракраниальных отделах ВСА ускорение кровотока на 30% во всех сосудистых бассейнах. Больной поступил на оперативное лечение.

28.09.2004 г. больному заявляемым способом выполнена 4-срезовая МСКТ-ангиография БЦА и головного мозга с внутривенным болюсным контрастированием в каудальном направлении сканирования от верхних отделов головы до дуги аорты включительно, с последующей реконструкцией и анализом изображений. Вес больного 86 кг, рост 184 см. Время delay 16 с, время сканирования 39 с. Время инъекции 45 с (16+39-10). РКП: Омнипак-350 (100 мл). Решено проводить двухфазную внутривенную инъекцию РКП: В первую фазу (10 с) введено 40,0 мл Омнипак-350 со скоростью 4 мл/с. Во вторую фазу (35 с) введено 60,0 мл РКП со скоростью 1,7 мл/с. Первичная коллимация сканов 4×1 мм с толщиной срезов при постреконструкции 0,6 мм, выполнены бипланарные MPR, MIP и трехмерные VRT реконструкции БЦА и ИКА.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МСКТ-признаки гемодинамически значимого стеноза брахиоцефального ствола до 86% (по площади), стеноза правой ОСА 57% (по диаметру), правой ПКА 40% (по диаметру), стеноза устья правой ВСА 36% (по ECST), эшелонированного стеноза левой ВСА: стеноз в устье до 75% (по ECST) за счет неоднородной атерокальцинированной АСБ, интракраниальный стеноз 50%. Кальциноз сифонов обеих интракраниальных ВСА. Стеноз левой НСА 50%. Снижение кровенаполнения в правой ПА. Виллизиев круг замкнут с гипоплазией проксимального сегмента левой передней мозговой артерии. МСКТ-признаки ишемических изменений коры в левой гемисфере.

04.10.2004 г. проведена операция: каротидная эндартерэктомия слева с заплатой из ксеноперикарда. По протоколу операции: из устья левой ВСА удалена неоднородная АСБ, стенозировавшая просвет на 75%.

Больной выписан с улучшением и рекомендациями для дальнейшего лечения.

При повторной госпитализации, спустя 1 год, 17.10.2005 г. методом традиционной ангиографии были подтверждены данные МСКТА о гемодинамически значимом стенозе брахиоцефального ствола: стеноз 70% (по диаметру), умеренном стенозе левых ОСА и ПКА: стеноз до 30% и стенозе левой наружной сонной артерии (НСА): стеноз до 70%.

01.11.2005 г. выполнена операция одномоментного аортокоронарного аутовенозного шунтирования: правой коронарной, передней нисходящей и диагональной артерий с использованием секвенциального шунта, протезирования брахиоцефального ствола, правой общей сонной и подключичной артерий сосудистым протезом «Васкутек» №20×10×10.

Течение послеоперационного периода: без осложнений. Выписан с улучшением.

Сопоставление результатов исследований и двух реконструктивных операций на БЦА у больного Б. показало: на УЗИ неверно интерпретирован уровень преимущественного стеноза в левых ОСА и ВСА, не была выявлена степень стеноза брахиоцефального ствола, не определен стеноз правой ПКА, неточно оценена степень стеноза правой ОСА.

Данные ТКД на МСКТА были полностью подтверждены и объективизированы: МСКТА выявила выраженный эшелонированный стеноз левой ВСА со стенозом в устье до 75%, интракраниально 50%, выявила гипоплазию левой передней мозговой артерии, что вместе объясняет резкое снижение компенсаторных возможностей мозгового кровообращения, слева, вплоть до асистолии с мультифокусными ишемическими поражениями коры левого полушария. Ускорение кровотока в системе обеих интракраниальных ВСА объясняется наличием их стенозов с кальцинозом стенок.

Предлагаемым способом в ННИИПК с сентября 2003 до 2006 гг.проведено обследование 228 пациентов. Выполнено 238 процедур сканирования МСКТА БЦА и ИКА. Осложнений не было. Имели место 7 (2,9%) случаев аллергической реакции на РКП (что не выходит за рамки обычной клинической практики аллергии на медпрепараты). Все 7 случаев - крапивница, которые были купированы приемом антигистаминных препаратов. На МСКТА уточнялись скрининговые данные ультразвуковых методов. Исследования МСКТА БЦА и ИКА проводились чаще всего в амбулаторном режиме, что дало возможность без инвазии в артериальное русло за одну процедуру обследования в течение 30 мин определять степень и структуру стенозирующих изменений не только в сонных и позвоночных артериях, но и в брахиоцефальном стволе, и в подключичных артериях, выявлять поражения головного мозга и окружающих органов.

Главные достоинства предлагаемого способа:

- способ не дает осложнений, не провоцирует клаустрофобию и не имеет ограничений по наличию металлических инородных тел, а металл в теле кардиохирургических пациентов - это искусственные клапаны, кардиостимуляторы и металлический шовный материал: послеоперационные клипсы и скобки;

- низкая лучевая нагрузка относительно важности клинической задачи (предстоящей операции или не операции) при однократном МСКТА исследовании на здоровье пациента не влияет;

- быстродействие: сканирование БЦА и ИКА на 4-срезовом томографе длится в среднем 35 секунд;

- стандартизация: программа сканирования предусматривает полностью воспроизводимый набор аксиальных срезов, которые записываются в память компьютера с последующей возможностью трехмерной реконструкции и ретроспективного анализа с автоматизированным и/или ручным измерением выявляемой патологии;

- универсальность: возможность определять изменения в просвете сосуда, точно оценивая степень его сужения, и в атеросклеротической бляшке, в стенке артерий, выявлять изменения головного мозга, сопутствующую патологию окружающих органов и венозную дисфункцию головы, шеи и средостения за одно сканирование.

Таким образом, с помощью каудального направления сканирования и коллимации 0,6-1 мм метод МСКТА БЦА и ИКА преимущественно с двухфазным болюсным внутривенным контрастированием дает возможность на любом многосрезовом спиральном компьютерном томографе, включая 4-срезовые модели, за одну процедуру сканирования, неинвазивным способом, при однократной, по клиническим показаниям низкой лучевой нагрузке, детально исследовать стенозирующие изменения брахиоцефальных и интракраниальных артерий, состояние Виллизиева круга и головного мозга и тем самым на качественно новом уровне определять показания и противопоказания к реконструктивной операции на брахиоцефальных артериях с целью профилактики ишемического инсульта у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения.

1. Способ диагностики стеноза брахиоцефальных и интракраниальных артерий, включающий определение времени предварительной задержки начала сканирования от начала внутривенной инъекции и проведение многосрезовой спиральной компьютерно-томографической ангиографии (МСКТА) на компьютерном томографе с внутривенным болюсным контрастированием с последующей реконструкцией и анализом изображений, отличающийся тем, что время предварительной задержки начала сканирования от начала внутривенной инъекции определяют по программе «Test Bolus», сканирование выполняют в каудальном направлении от верхних отделов головы до дуги аорты, толщину скана для исследования устанавливают в интервале 0,6-1,0 мм, при этом интракраниальные артерии и Виллизиев круг сканируют в начальную фазу насыщения контрастом, сонные артерии и сосуды шеи исследуют в фазу плато насыщения контрастом, а брахиоцефальные артерии, включая дугу аорты, сканируют в позднюю фазу насыщения контрастом, на последней порции болюса контраста, поступающего из малого круга кровообращения, и при обнаружении сужения и/или окклюзии в просвете артерий диагностируют стеноз.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что для исследования пациентов с высоким ростом контрастный препарат в первые 10 с вводят со скоростью 3,5-4 мл/с, в последующие 25-35 с - со скоростью 1,7-2,5 мл/с.