Способ костной аутопластики ложного сустава верхней трети большеберцовой кости

Способ костной аутопластики ложного сустава верхней трети большеберцовой кости

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, может быть использовано при лечении ложных суставов трубчатых костей.

Известны способы костнопластического хирургического лечения ложных суставов трубчатых костей в области голени.

1. Способ Gill, заключающийся в том, что выпиливают массивный аутотрансплантат из наружной части верхнего фрагмента большеберцовой кости, который низводят в паз нижнего фрагмента ложного сустава и фиксируют двумя винтами (Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. - София: «Медицина и физкультура», 1962, с.832, с.664).

2. Способ костной пластики ложного сустава, при котором аутотрансплантат из гребня подвздошной кости помещают в расщеп верхнего и нижнего фрагментов, перекрывая ложный сустав. Трансплантат может дополнительно фиксироваться винтами, а гипсовая иммобилизация в послеоперационном периоде заменяться наложением аппарата Илизарова (Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Николаев В.Ф., Никитин Д.Г. Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов. - СПб: «Лиг», 2002, - с.185, c.115).

Недостатками накостной пластики являются: сложность выполнения операции, длительность перестройки трансплантатов и формирование костной мозоли, невозможность выполнить их при расположении ложного сустава в верхней трети голени, т.к. возникают проблемы с прочностью фиксации трансплантата, что ведет к рассасыванию пересаженной кости (Рак А.В. Оперативное лечение ложных суставов длинных трубчатых костей. Дисс. канд. СПб, 1973, с.209, с.36, 184, 202).

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности выбран способ костной аутопластики по Lexer Е. (Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. - София: «Медицина и физкультура», 1962, с.832, с.663).

Способ заключается в формировании пазов в верхнем и нижнем отломках кости и формировании кортикальногубчатых трансплантатов в верхнем и нижнем от ложного сустава фрагментах. Затем нижний трансплантат удаляют, а верхний путем скольжения низводят в паз кортикального слоя нижнего фрагмента кости, перекрывая зону ложного сустава.

Недостатками данного способа, по мнению авторов, являются:

- непрочность фиксации часто приводит к смещению верхнего фрагмента ложного сустава;

- плохой контакт трансплантата с костномозговым каналом и его элементами ведет к замедленной его перестройке и формированию костной мозоли до 16 недель от момента операции;

- указанные выше причины часто приводят к перелому трансплантата и его рассасыванию.

Задачей изобретения является повышение прочности фиксации костного трансплантата, предотвращение перелома трансплантата и его рассасывания, а также сокращение времени проведения операции, снижение ее травматичности и уменьшение общих сроков лечения.

Техническим результатом изобретения является создание оптимальных условий для стабильного остеосинтеза за счет более полного контакта трансплантата с окружающей его костной тканью и элементами костного мозга.

Технический результат достигается тем, что формируют кортикальногубчатый трансплантат клиновидной формы из верхнего отломка кости, причем верхнее основание трансплантата равно ширине костномозгового канала, а нижнее - ширине канала в нижнем фрагменте ложного сустава, при этом нижний край трансплантата соответствует линии ложного сустава. После этого трансплантат низводят его узкой частью в костномозговой канал нижнего отломка до упора с перекрытием зоны ложного сустава.

Способ осуществляется следующим образом.

Дугообразным разрезом до 10-15 см в верхней трети голени, с дугой, обращенной кнаружи, достигается зона ложного сустава. Кожно-подкожный лоскут отворачивается кнутри. В основании его линейно рассекают надкостницу и рубцы в зоне ложного сустава и места формирования трансплантата и отслаивают их в стороны. С помощью ультразвуковой пилы из верхнего фрагмента формируют кортикальногубчатый трансплантат до 10 см с основаниями вверху, равным ширине костномозгового канала, а внизу - ширине канала в нижнем фрагменте ложного сустава. При этом нижний край трансплантата соответствует линии ложного сустава. Иссекают рубцовые ткани по линии сустава с передней и боковых поверхностей. Ручным сверлом диаметром 8-10 мм восстанавливают проходимость костномозгового канала в нижнем фрагменте ложного сустава. Рану тщательно промывают, а затем трансплантат погружают в костномозговой канал верхнего фрагмента на месте его формирования, и низводят узкой частью в костномозговой канал дистального фрагмента до упора. При доколачивании трансплантата помощник осуществляет противоупор с целью недопущения возникновения диастаза между фрагментами кости.

Надкостница тщательно ушивается. Швы на кожно-подкожный лоскут. Задняя глубокая гипсовая лонгета до заживления раны и снятия швов, затем накладывается циркулярная гипсовая или целлокастовая повязка до основания бедра на 10 недель. Нагрузку на ногу разрешают через 6 недель после операции. Общий срок лечения составляет 12 недель, формирование костной мозоли - 10 недель.

Отличительными существенными признаками заявляемого способа являются:

1. Формирование паза и трансплантата осуществляют только в верхнем фрагменте ложного сустава

2. Трансплантат имеет клиновидную форму, причем верхнее основание трансплантата равно ширине костномозгового канала, а нижнее - ширине канала в нижнем фрагменте ложного сустава, при этом нижний край трансплантата соответствует линии ложного сустава.

3. Трансплантат низводят в костномозговой канал обоих фрагментов ложного сустава, в отличие от прототипа, согласно которому, трансплантат низводят в паз кортикального слоя нижнего фрагмента кости.

4. Трансплантат низводят его узкой частью в костномозговой канал нижнего отломка до упора с перекрытием зоны ложного сустава.

Причинно-следственная связь между существенными отличительными признаками и достигаемым результатом:

Клиновидная форма трансплантата с его верхним основанием, равным ширине костномозгового канала, а нижним - ширине канала в нижнем фрагменте ложного сустава и при соответствии нижнего края трансплантата линии ложного сустава, а также погружение транспланта его узкой частью в костномозговой канал нижнего отломка до упора с перекрытием зоны ложного сустава позволяет осуществить плотный контакт трансплантата с окружающим его костномозговым каналом, что способствует созданию оптимальных условий для перестройки трансплантата и формированию костной мозоли.

Исключение необходимости формирования паза и трансплантата в нижнем фрагменте ложного сустава заметно сокращает время операции, уменьшает ее травматичность, и способствует созданию условий для стабильного остеосинтеза.

Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет создать оптимальные условия для стабильного остеосинтеза за счет более полного контакта трансплантата с окружающей его костной тканью и элементами костного мозга, что повышает прочность фиксации костного трансплантата, предотвращает его перелом и рассасывание, а также сокращает время проведения операции, снижает ее травматичность и уменьшает общие сроки лечения.

Примеры клинического выполнения способа.

Пример №1. История болезни №2273. Больная Т., 76 лет.

Поступила в клинику травматологии и ортопедии больницы им. императора Петра Великого с диагнозом: ложный сустав верхней трети левой большеберцовой кости. Интрамедуллярный металлоостеосинтез блокирующим стержнем от 14.01.06. Перелом металлоконструкции.

Из анамнеза известно, что около года назад больная Т. получила закрытый косо-поперечный перелом обеих костей левой голени в верхней трети диафиза. Была оперирована 14.01.06, однако, металлоконструкция сломалась через 2 месяца после операции. Дважды накладывалась гипсовая повязка с общим сроком иммобилизации 8 месяцев.

В январе 2007 года была выполнена операция «Удаление металлоконструкции. Костная аутопластика ложного сустава верхней трети большеберцовой кости». Под спинномозговой анестезией дугообразным разрезом в верхней трети левой голени послойно обнажено место ложного сустава, где имелась выраженная подвижность спаянных рубцом отломков. Рубцы, за исключением задней поверхности кости, иссечены. Сформирован кортикально-губчатый трансплантат в пределах верхнего от линии ложного сустава отломка 10×6×2 см клиновидной формы с его верхним основанием, равным ширине костномозгового канала, а нижним - ширине канала в нижнем фрагменте ложного сустава и при соответствии нижнего края трансплантата линии ложного сустава, после чего через полученный дефект кости удалены 2 фрагмента блокирующего стержня и 4 винта. Костномозговой канал нижнего отломка восстановлен (удалены рубцы) с помощью ручного сверла. С помощью накладки и молотка трансплантат погружен в костномозговой канал верхнего фрагмента на месте его формирования, и низведен узкой частью в костномозговой канал нижнего отломка до упора с перекрытием зоны ложного сустава. Рана промыта. Шов надкостницы и кожноподкожного лоскута. Асептическая повязка. Длительность операции - 45 минут. Швы сняты на 10 день. Операционная рана зажила первичным натяжением. Гипсовая задняя лонгета на 10 дней, после чего циркулярная целлакастовая повязка до основания бедра на 8 недель. Нагрузка на ногу разрешена через 6 недель после операции. Повязка снята через 8 недель. На контрольной рентгенограмме - консолидация ложного сустава. 2 недели лечебная физкультура с восстановлением сгибания в коленном суставе до 90°. Учитывая пожилой возраст и наличие сопутствующей патологии (сахарный диабет, ИБС, гипертоническая болезнь 2), больная ходит с тростью с полной нагрузкой на оперированную конечность.

Пример №2 (способ прототип) (Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. - София: «Медицина и физкультура», 1962, с.663). История болезни №3021. Больной С., 43 года,

Поступил в клинику травматологии и ортопедии больницы им. императора Петра Великого с диагнозом: ложный сустав верхней трети правой большеберцовой кости. Через год в другом лечебном учреждении лечился скелетным вытяжением с последующим накостным остеосинтезом пластиной АО. Однако ввиду сохранившегося диастаза между отломками консолидации перелома не наступило. Через 2 недели после поступления операция: «Удаление металлоконструкции. Костная пластика ложного сустава по Lexer E.». На операции выявлен тугой ложный сустав на границе верхней и средней трети большеберцовой кости. После частичного иссечения Рубцовых тканей сформирован паз в верхнем и нижнем отломках 15×1 см так, что в верхнем отломке 10 см, в нижнем 5 см. Полученный кортикальный трансплантат (10 см) низведен в нижний паз, перекрыв линию ложного сустава. Циркулярная гипсовая повязка до основания бедра. Длительность операции - 90 минут. На контрольных рентгенограммах через 1,5 месяца выявлено, что верхний фрагмент кости сместился кпереди до 2 см, и соответствующая часть трансплантата находится в костномозговом канале. Гипс снят. Наложен аппарат Илизарова из 4 колец. Дозированная дистракция до репозиции отломков, а затем компрессия в течение 2,5 месяцев, после чего аппарат стабилизирован. Консолидация ложного сустава произошла через 4 месяца от начала наложения. Аппарат снят. Через 1 год опороспособность голени восстановлена с полным сгибанием в коленном суставе. Таким образом, без учета остеосинтеза пластиной АО, общий срок лечения составил 6,5 месяцев.

По заявленному способу прооперировано 3 больных. Возраст 28, 52 и 76 лет. Двое лечились до данной операции интрамедуллярным остеосинтезом, один консервативно. Каких-либо осложнений не наблюдалось. Формирование костной мозоли у всех не превышало 10 недель, а сроки лечения 12 недель, в то время как по прототипу 16 и 18 недель соответственно.

Заявляемый способ костной аутопластики ложного сустава верхней трети большеберцовой кости позволяет создать оптимальные условия для стабильного остеосинтеза, что в отличие от прототипа повышает прочность фиксации костного трансплантата, а также предотвращает его перелом и рассасывание. Сроки формирования костной мозоли по сравнению со способом прототипом, а также общие сроки лечения сокращаются на 6 недель. Время проведения операции сокращается на 45 мин. В отличие от прототипа заявляемый способ менее травматичен, не требует дополнительной оперативной стабилизации и не имеет осложнений, характерных для внеочаговой спицевой или стержневой стабилизации в виде нагноения у мест прохождения спиц, стержней и спицевого остеомиелита.

Способ костной аутопластики ложного сустава верхней трети большеберцовой кости, включающий формирование паза в верхнем отломке кости и формирование кортикальногубчатого трансплантата из него и низведение трансплантата в нижний отломок с перекрытием зоны ложного сустава, отличающийся тем, что формируют кортикальногубчатый трансплантат с верхним основанием, равным ширине костно-мозгового канала, и нижним основанием, равным ширине канала в нижнем фрагменте ложного сустава, при этом нижний край трансплантата соответствует линии ложного сустава, после этого трансплантат низводят его узкой частью в костно-мозговой канал нижнего отломка до упора.