Способ кодирования локализации гнойных медиастинитов

Способ кодирования локализации гнойных медиастинитов

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Целью изобретения является детальное отражение в клиническом диагнозе распространенности гнойного воспаления в клетчатке средостения в виде аббревиатуры AM/DS для планирования оптимального оперативного вмешательства.

Торакальными хирургами в практической работе применяется следующая классификация гнойных медиастинитов по локализации [4].

А. Передние: а) верхние; б) нижние; в) тотальные

Б. Задние: а) верхние; б) нижние; в) тотальные

В. Тотальные

В данной классификации не нашли отражения изолированные поражения переднего и среднего клетчаточных слоев переднего средостения. Деление медиастинитов на верхние и нижние является произвольным и не соответствует топографической анатомии клетчаточных пространств средостения.

Дооперационная диагностика гнойного медиастинита достигается субъективным и объективным исследованием больного, обзорной рентгенографией груди в прямой и боковой проекциях, контрастным исследованием пищевода, линейной томографией средостения, компьютерной томографией груди. На основании результатов исследований устанавливают наличие медиастинита, кодируют в виде аббревиатуры AM/DS локализацию зон нагноения клетчаточных слоев и составляют план хирургического дренирования клетчаточных пространств чресшейным, трансэзофагеальным, трансплевральным, трансдиафрагмальным доступом или сочетанием перечисленных доступов. При проведении хирургического вмешательства уточняют распространенность гнойного поражения клетчатки и вносят коррективы в клинический диагноз. Кодирование локализации медиастинита в послеоперационном диагнозе позволяет прогнозировать послеоперационные осложнения (аррозионное кровотечение из крупных кровеносных сосудов, перикардит, внутренние свищи и др.) и исход болезни.

В основу кодирования локализации гнойных медиастинитов положено деление средостения на переднее и заднее условной фронтальной плоскостью, проведенной через трахею и бронхи (Курс оперативной хирургии с анатомо-топографическими данными / Под ред. проф. В.Н.Шевкуненко. - Том II. - Л.- М.: ОГИЗ, 1934. - С.336). По Елизаровскому С.И. (1964) в переднем средостении содержатся два слоя клетчатки: передний - между передней стенкой грудной клетки и сердечно-сосудистым комплексом; средний - между сердечно-сосудистым комплексом спереди и трахеей с главными бронхами сзади (цит. по В.В.Кованову, Т.И.Аникиной. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. - М.: Медицина, 1967. - С.294). Передний слой клетчатки, ограниченный с боков правым и левым листками средостенной плевры, имеет форму треугольников, обращенных друг к другу вершинами. В верхнем межплевральном поле-треугольнике, расположенном за рукояткой грудины, на уровне I и II ребер находятся вилочковая железа в фасциальном футляре и рыхлая клетчатка. Узкий межплевральный промежуток шириной 2-2,5 см, заполненный рыхлой клетчаткой, расположен на уровне III и IV ребер. Нижний треугольник в виде широкого межплеврального поля, задней границей которого служит перикард, простирается от IV межреберного промежутка до нижней границы переднего средостении, т.е. до основания мечевидного отростка грудины [1]. Описанные части переднего слоя клетчатки предлагаем обозначать символом «А» от слова Anterior (англ.) - передний: A₁ - клетчатка верхнего треугольного промежутка, расположенная за рукояткой грудины, А₂ - клетчатка узкого межплеврального промежутка, A₃ - клетчатка нижнего межплеврального треугольного промежутка.

Средний слой клетчатки переднего средостения, по Елизаровскому С.И. (1964), включает околотрахеальную и околобронхиальную, вокруг главных бронхов в пределах средостения, клетчатку. Основную массу околобронхиальной клетчатки составляет клетчатка бифуркационного пространства. Границей между околотрахеальной и околобронхиальной клетчаткой является непарная вена справа и артериальный проток-связка слева. Средний слой клетчатки переднего средостения предлагаем обозначать символом «М» от слова Medial (англ.) - средний: околотрахеальную клетчатку переднего средостения обозначают M₁, околобронхиальную клетчатку - M₂. Необходимость введения в обозначения поражений клетчатки переднего средостения символов «D» - правосторонний и «S» - левосторонний отсутствует, так как сагиттальный фасциальный слой по средней линии в переднем и среднем слоях клетчатки не обнаружен и гнойное воспаление в переднем средостении не имеет локальной правосторонней или левосторонней локализации.

Опыт лечения задних гнойных медиастинитов, а также заболеваний и повреждений грудного отдела пищевода - основной причины задних медиастинитов - свидетельствует о целесообразности выделения трех уровней локализации патологических процессов: верхняя треть - от II до IV, средняя треть - от V до VII и нижняя треть - от VIII до Х грудных позвонков [3]. Кроме того, необходимо указание правосторонней и левосторонней локализации медиастинита, нередко имеющей место и обуславливающей соответствующий операционный доступ (например, дренирование верхнего заднего средостения справа от верхней трети грудного отдела пищевода правосторонним шейным доступом по В.И.Разумовскому). Клетчаточные пространства верхнего заднего средостения предлагаем обозначать D₁ и S₁, среднего заднего средостения - D₂ и S₂, нижнего заднего средостения - D₃ и S₃; символ D от слова Dextral (англ.) - правосторонний; символ «S» от слова Sinistral (англ.) - левосторонний.

Аббревиатура АМ/SD, отражающая в клиническом диагнозе локализацию гнойного медиастинита, представлена двумя частями, разделенными косой чертой. В первой части обозначаются символами A_1,2,3 и M_1,2 пораженные клетчаточные слои переднего средостения, во второй части, после наклонной черты, обозначаются символами D_1,2,3 и S_1,2,3 пораженные клетчаточные слои заднего средостения. Непораженные слои клетчатки обозначаются соответствующими символами с числом 0: A₀, M₀, D₀, S₀.

Приводим клинические наблюдения.

Клиническое наблюдение №1. Больной П., 48 лет. История болезни. 11123. Лечение в клинике проведено с 8.10. по 8.11.2001 г. Распространенный химический ожог III А, Б степени пищевода и желудка щелочью случился 25.09.2001 г. Лечение проводилось в неспециализированном хирургическом отделении. При выполнении диагностической эзофагоскопии 8.10. произошла перфорация грудного отдела пищевода. Больной в тяжелом состоянии переведен в клинику. Пульс 120, число дыханий 28 в мин, АД 95/60 мм рт.ст. Констатированы эмфизема мягких тканей шеи и грудной стенки, двусторонний пневмоторакс. Экстренная компьютерная томография шеи и груди подтвердила наличие воздуха в клетчаточных пространствах шеи, грудной стенки, средостении и в обеих плевральных полостях, а также скопление контрастного вещества, введенного в пищевод, в нижней трети заднего средостения на уровне VIII и IX грудных позвонков вокруг пищевода. Установлен дооперационный клинический диагноз: химический ожог щелочью пищевода и желудка от 25.09.2001. Ятрогенная перфорация нижней трети грудного отдела пищевода, нижний задний медиастинит A₀M₀/D₃S₃. Распространенный газовый синдром. Инфекционно-токсический шок. После интенсивной двухчасовой предоперационной подготовки выполнены экстренная правосторонняя торакотомия, экстирпация грудного отдела пищевода, дренирование заднего средостения и обеих плевральных полостей; гастростомия. Обнаружены тотальное гнилостное расплавление околопищеводной клетчатки от V до Х позвонков, некроз правой стенки нижней трети пищевода на протяжении 5 см. В остальных клетчаточных пространствах переднего и заднего средостения содержался воздух, однако гнойное воспаление клетчатки отсутствовало. Гнойный медиастинит после торакотомии обозначен аббревиатурой A₀M₀/D_2,3S_2,3. В течение 10 суток после торакотомии проводилось круглосуточное проточное промывание заднего средостения растворами антисептиков. Медиастинит излечен. 18.10. выполнена гастрэктомия по поводу тотального глубокого химического ожога и множественных перфораций стенок желудка. Питание больного в течение 3 месяцев осуществлялось через еюностому. В январе 2002 г. при повторной госпитализации создан искусственный пищевод из левой половины толстой кишки, ликвидирована еюностома. Наступило выздоровление.

Клиническое наблюдение №2. К., 35 лет. И.б. 643. Лечение в клинике с 19.01. по 20.02.1995 г. Злоупотреблял алкогольными напитками. 19.01.1995 г. находился в состоянии алкогольного опьянения. После обильной рвоты возникла интенсивная боль в груди. Госпитализирован в клинику в тяжелом состоянии через 5 часов после начала болезни. Пульс 120, число дыханий 22 в мин, АД 100/60 мм рт.ст. Дыхание над левым легким не проводилось. Объем шеи увеличен за счет эмфиземы тканей. На прямой рентгенограмме груди определялся левосторонний напряженный пневмогидроторакс. Контрастное вещество из пищевода поступало в нижнее заднее средостение и левую плевральную полость. Клинический диагноз перед операцией: спонтанный разрыв нижней трети грудного отдела пищевода, нижний задний медиастинит А₀М₀/D₃S₃, левосторонний напряженный пневмогидроторакс. Выполнена экстренная левосторонняя боковая торакотомия через 7 часов после разрыва пищевода. Из плевральной полости удалено 1500 мл мутной кровянистой жидкости с кусочками пищи. Листки париетальной и висцеральной плевры тусклые с множественными мелкими кровоизлияниями и наложениями фибрина. Обнаружен продольный разрыв длиной 5 см медиастинальной плевры на уровне VIII и IX грудных позвонков. Выполнена медиастинотомия от дуги аорты до диафрагмы. Обнаружены продольный разрыв длиной 7 см левой боковой стенки пищевода, гнилостное воспаление околопищеводной клетчатки, окружающей нижнюю треть грудного отдела пищевода. Гнойный затек распространялся вверх вдоль левой полуокружности пищевода до уровня левого главного бронха. Разрыв стенки пищевода ушит двухрядным швом. Иссечена некротизированная пропитанная гноем клетчатка средостения. Дренированы заднее средостение и левая плевральная полость. Рана грудной стенки ушита. Локализация медиастинита в послеоперационном диагнозе уточнена: А₀М₀/D₃S_2,3. Послеоперационный период протекал гладко. Больной выздоровел и через 30 суток выписан из клиники.

Клиническое наблюдение №3. Л., 30 лет. И.б. 1018. Лечение в клинике с 28.01. по 22.02.2002 г. Больная переведена в клинику в тяжелом состоянии из участковой больницы с диагнозом: беременность 2-я сроком 36 недель. Острое респираторное заболевание. Заболела 8 суток назад в результате простуды. Появились першение и боли в горле при глотании, лихорадка, затем боль в груди, одышка, ознобы. Больная при госпитализации занимала вынужденное сидячее положение. Определялась болезненная припухлость тканей левой переднебоковой поверхности шеи и яремной ямки. Пульс 132, число дыханий 30 в минуту. АД 105/60 мм рт.ст. Ослабленное дыхание над нижними долями обоих легких. Шевеление плода ощущала, сердцебиение плода сохранено. На рентгенограммах шеи констатированы нечеткость контуров гортани, утолщение до 1,5 см превертебральных тканей на уровне III-V шейных позвонков. Газ в мягких тканях шеи отсутствовал. На обзорных рентгенограммах груди ширина тени верхнего средостения составила 8 см за счет выбухания левого контура, затенены реберно-диафрагмальные пазухи обеих плевральных полостей за счет выпота. Компьютерная томография груди не проведена по причине возможного вредного воздействия на плод рентгеновского излучения. При пункции плевральных полостей аспирирован гной, обе полости дренированы. Дооперационный диагноз. Глубокая тонзиллогенная флегмона шеи. Контактный гнойный медиастинит A₁M₀/D₀S₁. Двусторонняя эмпиема плевры. Дыхательная недостаточность II степени. Беременность 2-я сроком 36 недель. Через 4 часа после госпитализации в клинику и дооперационной подготовки выполнены последовательные операции. 1. Абдоминальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Извлечен жизнеспособный плод женского пола массой 2800 г. 2. Левосторонняя коллотомия, дренирование клетчаточных пространств шеи. Медиастинотомия по В.И.Разумовскому левосторонним доступом, дренирование верхнего заднего средостения. Дренирование переднего клетчаточного пространства переднего средостения через разрезы в яремной ямке и под мечевидным отростком грудины. При проведении операции обнаружено гнойное расплавление окологлоточной и околопищеводной клетчатки шеи слева от срединной линии, распространение гнойных затеков в переднее клетчаточное пространство средостения от уровня I ребра до основания мечевидного отростка грудины и в заднее верхнее средостение слева от пищевода до IV грудного позвонка. Локализация медиастинита в послеоперационном диагнозе уточнена: A_1-3M₀/D₀S₁. Послеоперационный период протекал тяжело. Искусственная вентиляция легких проводилась в течение пяти суток. Осуществлялось круглосуточное капельное промывание клетчаточных пространств средостения антибактериальными растворами, болюсное промывание клетчаточных пространств шеи и плевральных полостей. Питание больной в течение недели проводили через назогастральный зонд. Проведен комплекс лечебных мероприятий по поводу нарушений гомеостаза, эндотоксикоза и органных дисфункций. Женщина выздоровела. Выписана из клиники через 28 суток.

Таким образом, предлагаемый способ кодирования локализации гнойных медиастинитов объективно отражает пораженные участки клетчатки в соответствии с топографической анатомией средостения и способствует оптимизации хирургического лечения указанной патологии.

Список литературы

1. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека: издание 2-е, исправл. и дополн. - М.: Медицина, 1967. - 428 с.

2. Курс оперативной хирургии с анатомо-топографическими данными / Под ред. проф. В.Н.Шевкуненко. - Том II: Шея и грудь. - Л. - М.: ОГИЗ, 1934. - 419 с.

3. Русанов А.А. Рак пищевода. - Л.: Медицина, 1974. - 248 с.

4. Слесаренко С.С., Агапов В.В., Прелатов В.А. Медиастинит. - М.: Медпрактика - М., 2005. - 199 с.

Способ кодирования локализации гнойных медиастинитов, позволяющий унифицировать и оптимизировать их хирургическое лечение, отличающийся тем, что гнойное поражение клетчаточных слоев средостения отражают в дооперационном диагнозе в виде аббревиатуры AM/DS из двух частей, разделенных косой чертой; в первой части обозначают символами A₁; А₂; А₃ и M₁; M₂ пораженные участки переднего и среднего слоев клетчатки переднего средостения; во второй части после наклонной черты обозначают символами D₁; D₂; D₃ и S₁; S₂; S₃ пораженные участки клетчатки заднего средостения; символом «А» - передний обозначают поражение переднего слоя клетчатки: A₁ - за рукояткой грудины на уровне I и II ребер, А₂ - на уровне III и IV ребер, А₃ - от IV межреберного промежутка до основания мечевидного отростка грудины; символом «М» - средний обозначают поражение клетчатки между сердечно-сосудистым комплексом спереди и трахеей с главными бронхами сзади: M₁ - околотрахеальной клетчатки, М₂ - околобронхиальной, бифуркационной клетчатки; символом «D» - правосторонний обозначают пораженную клетчатку заднего средостения справа от средней линии, символом «S» - левосторонний обозначают пораженную клетчатку заднего средостения слева от средней линии: D₁S₁ - на уровне II-IV, D₂S₂ - на уровне V-VII, D₃S₃ - на уровне VIII-Х грудных позвонков; при этом зоны гнойного воспаления А_1-3 дренируют через разрезы в яремной ямке и под мечевидным отростком грудины.