Способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза и зонд для его осуществления

Способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза и зонд для его осуществления

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Заявляемое техническое решение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения больных раком желудка.

Наиболее распространенным видом хирургических вмешательств у больных раком желудка является гастрэктомия. Операция предусматривает удаление желудка в едином блоке с большим и малым сальниками к восстановление непрерывности пищеварительного канала путем формирования пищеводно-кишечного и межкишечного анастомозов. Общепризнано, что наиболее ответственным этапом гастрэктомии является наложение пищеводно-кишечного анастомоза. Одним из широко известных и надежных пищеводно-кишечных анастомозов является анастомоз, предложенный в 1971 году проф. Г.В.Бондарем [Бондарь Г.В., Байдалин Ю.Д. Пути снижения послеоперационных осложнений, связанных с несостоятельностью пищеводно-кишечного анастомоза. - 1971. - №5. - С.15]. Его использование сопровождается минимальным количеством осложнений, в частности несостоятельностью швов анастомоза в послеоперационном периоде и рубцовым стенозом в отдаленные сроки. Несмотря на его простоту, в ряде случаев формирование анастомоза может представлять известные сложности. Подобные ситуации имеют место при сочетании неблагоприятных анатомических условий (широкий и короткий абдоминальный отрезок пищевода у астенических больных с ожирением при наличии малого диаметра тонкой кишки) с наличием тяжелой сопутствующей соматической патологии. В этих условиях хирург не может выполнить дополнительную мобилизацию пищевода из-за существенного увеличения степени операционного риска и вынужден формировать анастомоз в условиях ограниченной видимости, связанных с работой глубоко под диафрагмой на коротком пищеводе. При наложении пищеводно-кишечного анастомоза глубоко под диафрагмой, в условиях ограниченных видимости и пространства, выворачивающаяся слизистая оболочка кишки и пищевода существенно затрудняет этап формирования второго ряда швов. При этом хирургу трудно увидеть ряд серозно-мышечных (первый ряд) швов, относительно которого он должен наложить ряд сквозных (второй ряд) швов. В результате хирург или накладывает сквозной шов под серозно-мышечными швами или захватывает в шов только слизистую оболочку. В результате развивается несостоятельность швов анастомоза. Для того чтобы обеспечить адекватный визуальный контроль качества наложения сквозного ряда швов при формировании пищеводно-кишечного анастомоза ассистент пинцетов отводит слизистую оболочку кишки и пищевода давая хирургу увидеть участок стенок анастомозируемых органов (серозной оболочки на кишке и адвентициальной оболочки на пищеводе) между первым рядом серозно-мышечных швов и линией пересечения органов. К сожалению, в условиях ограниченных видимости и пространства, при капиллярном кровотечении из рассеченных слизистых оболочек, этот прием не всегда позволяет обеспечить необходимые условия для качественного наложения ряда сквозных швов. Другим приемом, позволяющим нивелировать негативное влияние выворачивающейся слизистой оболочки на качество наложения ряда сквозных швов, является рассечение слизистых оболочек после его наложения. Для этого после наложения первого ряда швов рассекают только серозно-мышечную оболочки кишки и адвентициально-мышечную оболочки пищевода, после чего накладывают сквозной ряд швов. Однако этот прием обеспечивает качество наложения ряда сквозных швов только на стенку кишки. Рассечение мышечно-адвентициальных оболочек пищевода не всегда обеспечивает адекватный визуальный контроль за положением слизистой оболочки пищевода ввиду небольшой длины его сохраненного абдоминального отдела.

Среди большого количества известных способов формирования пищеводно-кишечных анастомозов наиболее близки по технической сути следующие.

Известен способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза [Репин В.Н., Гудков О.С., Репин М.В. Новый вариант пищеводно-резервуарного соустья при гастрэктомии // Российский онкологический журнал. - 2002. - №2. - С.33-34], который осуществляют следующим образом. На пищевод накладывают Г-образный зажим и желудок удаляют. Начальную петлю тощей кишки позадиободочно подводят к пищеводу. Накладывают три шва между куполом подведенной петли и задней стенкой пищевода в продольном его направлении. По 1 шву накладывают на боковые стенки, а далее приводящий и отводящий отделы кишечной петли соединяют 2-3 швами над пищеводом с захватом его передней стенки. Вокруг пищевода образуют муфту. Затем проводят околобрыжеечную энтеропликацию приводящей и отводящей петель на протяжении 15-20 см. При наложении первого шва энтеропликации захватывают заднюю стенку пищевода. Петли рассекают до подслизистого слоя, начиная от верхнего края пересеченного пищевода. Затем накладывают непрерывный шов рассасывающейся нитью между левой полуокружностью пищевода и внутренним краем рассеченной приводящей петли и такой же шов между правой полуокружностью и отводящей петлей. Продолжением является второй ряд швов на заднюю стенку резервуара. После этого слизистую оболочку на всем протяжении рассекают и формируют переднюю стенку резервуара. При наложении первых швов между наружными краями рассеченных петель пищевод погружают в резервуар. Накладывают второй ряд швов: над погруженным пищеводом и на переднюю стенку резервуара.

Недостатками известного способа являются следующие. Во-первых, возникают сложность визуализации стенок кишки и пищевода между первым рядом швов и их просветом в связи с выворачивающимися слизистыми оболочками названных органов. В результате хирург может допустить ошибку при наложении второго ряда швов на заднюю губу, а именно или прошить ниже первого ряда швов или, напротив, захватить в шов только слизистую оболочку без стенок кишки и/или пищевода. Как первая, так и вторая ошибка неизбежно приведут к развитию несостоятельности швов формируемого анастомоза. Во-вторых, формирование анастомоза по данному способу предполагает образование муфты из петли тонкой кишки вокруг пищевода. При этом для формирования муфты авторы соединяют 2-3 швами приводящий и отводящий отделы кишечной петли над пищеводом с захватом его стенки. У больных с узкой тонкой кишкой и широким пищеводом ширины стенки тонкой кишки не хватит для ее оборачивания без натяжения вокруг пищевода. В результате хирург будет вынужден либо фиксировать петли только к пищеводу с оставлением зазора между петлями кишки, либо «дотянуть» лигатуры наложенных швов и все-таки соединить сшиваемые петли тонкой кишки. В случае если муфта не будет замкнута, т.е. петли тонкой кишки не будут касаться друг друга, то возникает угроза несостоятельности швов анастомоза. В случаях, если швы будут наложены с большим натяжением, то, во-первых, это увеличивает риск развития несостоятельности швов анастомоза в послеоперационном периоде, и, во-вторых, может привести к сужению пищеводно-кишечного анастомоза в последующем. В третьих, муфта анастомоза фиксирована только на пищеводе. То есть анастомоз будет висеть на пищеводе, что создает предпосылки для нарушения его кровоснабжения и может способствовать развитию несостоятельности швов анастомоза.

Известен способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза [Гринберг А.А., Кан В.И., Лахтина В.П., Джитава И.Г. Способ инвагинационного арефлюксного пищеводно-кишечного анастомоза // Хирургия. - 1994. - №4. - С.55-57], при котором после мобилизации желудка с большим и малым сальником прошивают аппаратом УО-60 и пресекают двенадцатиперстную кишку. Культю ее погружают двумя полукисетными и узловыми швами (капрон №3-4). На пищевод накладывают зажим Сатинского, заводя его сзади наперед в сагиттальном направлении под углом 60 градусов к его продольной оси. Пищевод пересекают под зажимом, желудок с большим сальником и связочным аппаратом удаляют. Находят начальный отдел тощей кишки и пересекают ее аппаратом НЖКА на расстоянии 20-25 см от связки Трейтца. Предварительно для удлинения орального отрезка тощей кишки рассекают в радиальном направлении брюшинные листки брыжейки и пересекают один радиальный сосуд, сохраняя сосудистую дугу. Закрыв оральный конец пересеченной кишки двумя полукисетными и узловым швом, формируют Y-образный энтеро-энтероанастомоз по Ру на расстоянии 40-50 см от орального конца кишки. Последний переводят через отверстие в бессосудистом участке брыжейки поперечной ободочной кишки в верхний отдел брюшной полости. Сгибают конец отключенной кишки и сшивают по брыжеечному краю серо-серозными швами в виде буквы Т (фрагмент методики В.Г.Бондаря). Длина вертикальной части по брыжеечному краю 6-8 см, ширина горизонтальной 5-6 см. В косом направлении рассекают электроножом передние стенки сшитых между собой колен кишки. Длина разреза 3 см. Верхняя граница разреза начинается под горизонтальной частью Т и на расстоянии от средней линии 2,5 см, нижняя заканчивается в 1 см от средней линии. Производя этот этап операции, обращают внимание на тщательный гемостаз. Накладывают по 2 шва с каждой стороны между боковой поверхностью пищевода над зажимом и одним из колен кишки. На кишке серозно-мышечный шов производят между срединной линией и внутренним краем разреза. Расстояние между швами 2 см. Фиксируют пищевод этими швами к Т-образно сшитой кишке. Снимают зажим Сатинского и вшивают отдельными швами пищевод по всей окружности во внутренние края разрезов. Для этого используют атравматические иглы с нитью №3/0 (викрил, пролон) или капрон №3. Пищевод и кишку прошивают через все слои. Переднюю стенку анастомоза начинают формировать снизу, сшивая наружные края разрезов однорядными швами. Имеющийся избыток кишки из горизонтальной части Т используют для формирования кольца муфты вокруг пищевода.

Недостатками известного способа являются следующие. Во-первых, возникает сложность визуализации стенок кишки и пищевода между первым рядом швов и их просветом в связи с выворачивающимися слизистыми оболочками названных органов. В результате хирург может допустить ошибку при наложении второго ряда швов на заднюю губу, о чем сказано выше. Во-вторых, муфта анастомоза фиксирована только на пищеводе. То есть анастомоз будет висеть на пищеводе, что создает предпосылки для нарушения его кровоснабжения и может способствовать развитию несостоятельности швов анастомоза.

Известен способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза [Патютко Ю.И., Клименков А.А., Хубиев А.И., Кудин Ю.В. Ближайшие исходы гастрэктомий с различными вариантами пищеводно-кишечного анастомоза // Хирургия. - 1989. - №12. - С.47-50], при котором после типичной гастрэктомии связку Трейтца рассекают в бессосудистом участке, мобилизуют дистальный отдел двенадцатиперстной кишки и проксимальный отдел тощей кишки. Тощую кишку проводят позадиободочно и складывают в виде двустволки, после чего производят однорядную непрерывную серозно-мышечную околобрыжеечную энтеропликацию кишки на протяжении 20-25 см. На расстоянии 0,5 см от этого шва оба колена сшитых кишок рассекают продольно на всем протяжении. Наружные края разреза сшивают двухрядным, непрерывным шелковым швом. Таким образом, из тонкой кишки создают «резервуар» длиной 20-25 см. Пищеводно-«резервуарный» анастомоз накладывают в двух модификациях, предложенных нами. При первом варианте в куполе «резервуара» формируют манжетку, которую используют и при обычных гастрэктомиях (Г.В.Бондарь). Пищевод вшивают в оба колена сформированного «резервуара» и затем укладывают свободными концами манжетки. При втором варианте пищевод проводят через брыжейку купола «резервуара» и вшивают в заднюю стенку последнего.

Недостатками известного способа является сложность визуализации стенок кишки и пищевода между первым рядом швов и их просветом в связи с выворачивающимися слизистыми оболочками названных органов. В результате это можно допустить техническую ошибку, которая приведет к тяжелым последствиям.

Также были проанализирован ряд аналогов:

1. Вагнер Е.А., Артемов О.Т. Методика пищеводно-кишечного анастомоза при гастрэктомии // Хирургия. - 1977. - №10. - С.9-14.

2. Поляков М.А. Изоантиперистальтическая еюногастропластика при гастрэктомии // Хирургия. - 1984. - №12. - С.101-104.

3. Махов Г.А., Игнатов Г.И., Юдин Е.В. Новый способ эзофагоэнтероанастомоза при гастрэктомии // Вестник хирургии. - 1996. - №2. - С.86-87.

4. Касаткин В.Ф., Круглов С.В., Геворкян Ю.А. Способ пищеводно-кишечного анастомозирования при гастрэктомии // Вестник хирургии. - 1990. - №4. - С.109-111.

Перечисленные аналоги не позволяют обеспечить надежность формируемого анастомоза в силу ряда недостатков. Общими для перечисленных аналогов являются сложность визуализации стенок кишки и пищевода между первым рядом швов и их просветом в связи с выворачивающимися слизистыми оболочками названных органов, а также то, что при узкой тонкой кишке и широком пищеводе возможно возникновение натяжения швов, накладываемых между приводящей и отводящей кишкой. Названные недостатки могут привести к развитию несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза.

Известен способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза [Гилевич Ю.С., Оноприев В.И. К методике формирования пищеводно-кишечного анастомоза при гастрэктомии // Хирургия. - 1970. - №10. - С.40-44], который выбран в качестве прототипа, при котором на уровне предполагаемого пересечения пищевода вскрывают поперечно его переднюю стенку и вводят в просвет пищевода толстый мягкий желудочный зонд длиной 15 см, на конце которого вмонтирована металлическая пробка, состоящая из тела, шейки и головки. Тело пробки служит для укрепления конца зонда, шейка - для фиксации конца пищевода, головка - для укрепления в ее отверстии лигатуры держалки. Зонд вводят в пищевод до головки и стенки пищевода, фиксируют на шейке двумя шелковыми прошивными лигатурами. Пищевод пересекают на уровне поперечного отверстия. Желудок удаляют. Вокруг культи пищевода из диафрагмальных ножек формируют мышечный жом. Для этого или сшивают диафрагмальные ножки друг с другом, сужая диафрагмальное отверстие пищевода до его диаметра, расправленного на зонде, или мобилизуют одну из ножек и проводят ее через отверстие другой, фиксируя одним-двумя швами. Культю пищевода после дополнительного низведения фиксируют к прилежащему краю диафрагмы (диафрагмальному мышечному жому). При этом в шов захватывают околопищеводную клетчатку, стенку пищевода косо, через мышечный слой, и край пищеводного отверстия диафрагмы. Нити П-образных швов не отсекают, так как в дальнейшем их используют для фиксации краев окна в брыжейке тонкой кишки. Подготовленную к анастомозированию культю пищевода закрывают салфеткой, смоченной раствором с антибиотиками. После этого выбирают и подготавливают к анастомозированию петлю тощей кишки. Делают окно в брыжейке поперечной ободочной кишки, поперечно рассекая ее у корня. Берут петлю тощей кишки на уровне второй и третьей брыжеечной артерии, т.е. отступя от связки Трейтца на 30-40 см. Выбранную петлю кишки располагают так, чтобы ее приводящее колено находилась слева, а отводящее - справа. В таком положении брыжейку фиксируют к задней брюшной стенке. Для этого на основании левой ножки диафрагмы накладывают П-образный шелковый шов. Ниже его на 1-2 см накладывают второй такой же шов. Нити обоих П-образных швов проводят через бессосудистую зону на 2 см ниже последней сосудистой аркады, на уровне второго или третьего мезентериального сосуда, и затягивают. Щель, образованная между задней брюшной стенкой и перемещенной петлей кишки, закрывают 3-4 узловыми шелковыми швами, для чего брыжейку пришивают к капсуле поджелудочной железы. В брыжейке перемещенной петли тощей кишки между ее прямыми сосудами на уровне второй или третьей брыжеечной артерии делают окно соответственно диаметра пищевода. За нить-держалку, укрепленную на головке зонда, на котором фиксирована культя пищевода, последнюю проводят через окно, подготовленное в брыжейке, или, точнее, на культю пищевода надевают петлю тощей кишки через окно в ее брыжейке. Края окна в брыжейке тощей кишки фиксируют концами нитей тех четырех П-образных швов, которыми ранее была пришита стенка пищевода к диафрагме. Так формируют вторую диафрагмально-пищеводно-кишечную связку. Фиксацию стенки кишки, окружающей пищевод, производят в основном тремя рядами швов. В первый ряд, состоящий из 6-8 шелковых узлов, захватывают пищевод, кишку и брыжейку кишки. Стенку пищевода берут в шов косо, через мышечный слой, брыжейку - у перехода на кишку, а кишку - за ее серозно-мышечный слой у самой брыжейки. Эти швы накладывают между местами перехода прямых сосудов из брыжейки в кишку, где они хорошо видны и не повреждаются. Такими же редкими швами на протяжении от 4 до 15 см в зависимости от намеченных размеров резервуара сшивают оба колена перемещенной петли кишки. Выше этого ряда швов на 1,5-2 см накладывают еще один ряд шелковых узловых швов. Отступя вверх на 0,8-1 см от линии швов, на пищеводе рассекают мышечный слой до подслизистого и мышечные манжетки без усилия тупфером легко сдвигают вверх и вниз. Таким приемом подготавливают слизистую оболочку пищевода для сшивания ее со слизистой оболочкой кишки. На петле кишки, также отступя 0,8-1 см от линии шва, рассекают серозно-мышечный слой до подслизистого и серозно-мышечные валики раздвигают пошире, чтобы хорошо были видны сосуды подслизистого слоя. Мышечный валик пищевода сшивают с серозно-мышечным валиком кишки. Шов накладывают узловой или непрерывный таким образом, чтобы в него включалась и подслизистая оболочка вместе с хорошо прослеживаемыми здесь сосудами. Этот шов продолжают и на оба колена кишечной петли. Культю пищевода отсекают по краю верхнего мышечного валика, а петлю кишки вскрывают по краю периферического серозно-мышечного валика, что создает избыток слизистых оболочек пищевода и кишки. Под действием нижележащего шва, в который включен подслизистый слой, слизистые оболочки плотно соприкасаются своими подслизистыми слоями, образуя валик в виде ракетки, на который накладывают ряд швов. Таким образом, слизистую оболочку пищевода в условиях хорошей видимости и без натяжения, правильно сопоставленную предшествующими швами со слизистой оболочкой кишки, сшивают равномерно по всей окружности культи пищевода. Наружные края кишечной раны сшивают швом А.А.Асатуряна. Шов начинают с вершины вскрытой кишечной петли. Для большей площади соприкосновения серозной оболочки кишки накладывают еще один непрерывный шов кетгутом через серозно-мышечный слой кишки.

Недостатками прототипа являются следующие.

1. Зонд вводят со стороны брюшной полости, для чего требуется пересечение стенки пищевода. Это приводит к инфицированию брюшной полости, поскольку содержимое пищевода (слизь, сгустки крови) изливается в брюшную полость.

2. Фиксация петли тощей кишки к капсуле поджелудочной железы не только лишняя, но и опасная манипуляция, поскольку в случае более глубокого вкола иглы может привести к развитию послеоперационного панкреатита.

3. Формирование окна в брыжейке тонкой кишки, вследствие множества сосудистых аркад, представляет собой известный риск, поскольку может привести к травме сосуда, развитию гематомы в брыжейке тонкой кишки.

4. Разведение краев пересеченного мышечного слоя пищевода при помощи тупфера может привести к травме как самого мышечного слоя, так и мышечной оболочки. Кроме того, необходимо будет удерживать разведенные края пересеченной мышечной оболочки, поскольку сохраняется неизменным расстояние между точками фиксации пищевода к зонду выше и ниже линии пересечения (лигатура, фиксирующая пищевод к зонду, и лигатура, фиксирующая пищевод к шейке зонда).

5. Наложение шва между мышечным валиком пищевода с серозно-мышечным валиком кишки с захватом только подслизистого слоя (т.е. не сквозной шов) сложно осуществить глубоко под диафрагмой при ненатянутой слизистой оболочке, поскольку последняя будет пролабировать между разведенными краями пересеченной мышечной оболочки (которые, кроме того, необходимо удерживать в разведенном состоянии).

6. Недостатком данного анастомоза является также большой диаметр анастомоза, что угрожает развитием несостоятельности швов анастомоза.

7. Также недостатком данного анастомоза является то, что у больных с узкой тонкой кишкой и широким пищеводом ширины стенки тонкой кишки может «не хватить» для соединения приводящего и отводящего отрезка без натяжения швов, что может привести к развитию несостоятельности швов анастомоза.

Для облегчения визуализации короткой культи пищевода многие хирурги прибегают к использованию зондов различных конструкций, предназначенных для других целей. При этом конец зонда служит ориентиром места расположения просвета пищевода. Несмотря на большую пользу применения зонда для визуализации просвета пищевода, этот прием, к сожалению, не облегчает этапа наложения самих швов, поскольку выворачивающаяся рассеченная слизистая оболочка кишки и пищевода не позволяют ясно видеть серозную оболочку кишки и адвентициальную оболочку пищевода между первым рядом швов и открытыми просветами кишки и пищевода. Кроме того, обычно для этого используют различные варианты желудочных и пищеводных зондов, которые могут травмировать слизистую оболочку пищевода при их проведении.

Известен кишечный зонд [А.с. СССР №1779392, МПК А61М 25/00. Зонд кишечный / А.И.Бандура (SU); Харьковский научно-исследовательский институт общей и неотложной хирургии (SU). - №4896851/14; Заявл. 27.12.90; Опубл. 07.12.92; Бюл. 45], который содержит наружную трубку, арматура которой по всей длине трубки выполнена в виде гладких металлических колец, имеющих вогнутую наружную поверхность, торцы которых имеют диаметры больше наружного диаметра по середине колец, а внутренний диаметр колец составляет 0,85 диаметра торцов. Расстояние между закрепленными в трубке кольцами равно трехкратной их ширине. На передней части трубки, в пределах 1/10 ее длины, между кольцами расположены окна перфорации. На переднем конце трубки закреплен полый наконечник с оливой, спереди выполненный в виде разжатой пасти змеи. Через полость наконечника продета внутренняя трубка, размещенная в наружной трубке. Передний конец внутренней трубки содержит овальную оливу, максимальный диаметр которой превышает диаметр полости наконечника на 15%. В оливе выполнены продольные отверстия, соединенные с просветом внутренней трубки. В конец наружной трубки вставлена четырехветочная металлическая трубка, одна ветка которой закрыта полой пробкой. Другая ветка трубки соединена с отсасывающим насосом, а третья ветка выполнена с возможностью закрытия. Кроме того, в зонде первое от входного конца углубление на внешней стороне трубки, образованное вогнутым металлическим кольцом, снабжено надувной манжетой, которая связана посредством капиллярной трубки со средством нагнетания воздуха, например шприцем.

Недостатками известного зонда являются сложность его конструкции, а также наличие боковых отверстий, которые могут травмировать пищевод при проведении зонда.

Известен зонд для интубации кишечника [Пат. 2220748, Россия, МПК А61М 25/00. Зонд для интубации кишечника / С.Н.Хунафин, А.Ш.Загретдинов, Г.А.Мурзин, А.С.Кунафин, В.Р.Булгаков, А.А.Нурмухаметов, А.З.Муллаянова (RU); №2002119124/14; Заявл. 15.07.02; Опубл. 10.01.04; Бюл. №1], устройство содержит внутреннюю и наружную трубки. Трубки имеют на рабочем конце отверстия. Устройство дополнительно содержит во внутренней трубке третью трубку, в которой расположен трос. Трос соединен вне зонда со стальной проволокой и кольцом и оканчивается вне трубки оливой. Устройство представляет собой двухпросветную трубку полихлорвиниловую или силиконовую трубку длиной 2 м и диаметром 8 и 15 мм соответственно. На дистальном, рабочем конце, зонд имеет отверстия диаметром 4 мм, располагающиеся на внутренней и наружной трубке. Внутри зонда по одной из стенок имеется дополнительная третья трубка диаметром 2 мм, внутри которой проходит плетенный стальной трос диаметром 1,8 мм, оканчивающийся вне трубки оливой диаметром 12 мм. В проксимальном конце зонда стальной трос соединен со стальной проволокой диаметром 1,8 см и длиной 15 см, которая располагается вне трубки и заканчивается кольцом. За счет конструктивных особенностей зонда происходит его порционное продвижение по кишечнику и одновременное отсасывание застойного кишечного содержимого. В результате расширяются технические возможности устройства, возможна интубация кишечника с наименьшей травматизацией тканей и одновременное удаление застойного кишечного содержимого, сокращается продолжительность операции.

Недостатками известного зонда являются его прямой конец, наличие боковых отверстий, которые могут травмировать пищевод при проведении зонда. Также недостатком данного зонда является то, что диаметр оливы 12 мм, а внешней трубки 15 мм. В результате этого между оливой и трубкой может возникнуть зазор, наличие которого может привести к травме пищевода при продвижении по нему зонда. Кроме того, диаметр стального троса, который фиксирует оливу намного меньше (1,8 мм), чем диаметр внешней трубки (15 мм) и оливы (12 мм). В этой связи при продвижении зонда по пищеводу может возникнуть перекос и смещение оливы относительно оси зонда, что также может привести к травме пищевода.

Известен многофункциональный назоинтестинальный зонд [Пат. 2228773, Россия, МПК А61М 25/00. Многофункциональный назоинтестинальный зонд / С.Г.Шаповальянц (RU), С.Е.Ларичев (RU), О.Ф.Воронцов (RU); Российский государственный медицинский университет (RU). - №2003100033/14; Заявл. 05.01.03; Опубл. 20.05.04; Бюл. №14], включающий большой и малый каналы, отверстия для введения и оттока жидких сред, отличающийся тем, что каналы полностью изолированы друг от друга, длина зонда позволяет производить интубацию тонкой кишки на всем ее протяжении, причем первое декомпрессионное отверстие расположено ниже желудка на уровне начального отдела тощей кишки, олива зонда выполнена рентгенконтрастной с перемычкой для захвата и проведения зонда в кишку, а конец зонда снабжен герметичными соединениями с системой введения и активной аспирации жидкости.

Недостатками известного зонда являются наличие боковых отверстий, которые могут травмировать пищевод при проведении зонда. Кроме того, наличие перемычки между каналом и оливой зонда может привести к загибанию последней при продвижении зонда. В результате потребуется дополнительное время для того, чтобы переустановить зонд, а также травмируется пищевод.

Также были проанализирован ряд аналогов.

1. Пат. 2229314, Россия, МПК А61М 25/00. Многофункциональный пищеводно-желудочно-кишечный зонд Максимова / Ю.М.Максимов (RU). - №2001135550/14; Заявл. 29.12.01; Опубл. 27.05.04; Бюл. №15.

2. Ивлев В.Ф. Модифицированный зонд для извлечения желудочного сока у больных с резецированным желудком // Клиническая хирургия. - 1964. - №10. - С.88.

3. А.с. СССР №1217421, МПК А61М 25/00. Зонд кишечный / Ю.М.Гальперин (SU), Н.Н.Каншин (SU), Л.З.Хазен (SU), Т.С.Попова (SU), Л.У.Шрамко (SU), О.Н.Коровай (SU), Д.Д.Румянцев (SU), А.В.Горшков (SU), М.Я.Симонов (SU); Ордена «Знак Почета» особое конструкторское бюро кабельной промышленности (SU) и Ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (SU). - №3560500/28-14; Заявл. 25.02.83; Опубл. 15.03.86; Бюл. 10.

4. Пат. 2113244 Россия, МПК А61М 25/00, 31/00. Интестинальный клапанный зонд / А.А.Глухов (RU), А.А.Андреев (RU), И.Н.Банин (RU). - №96114359/14; Заявл. 09.07.96; Опубл. 20.06.98; Бюл. №17.

5. Пат. 2240149 Россия, МПК А61М 25/00. Зонд желудочно-кишечный / М.Ю.Персов (RU), Л.З.Хазен (RU), В.И.Малярчук (RU), В.Н.Гриневич (RU), А.Ю.Корольков (RU), Н.В.Лебедев (RU), В.И.Вишов (RU); Закрытое акционерное общество «МедСил» (RU) Российский Университет Дружбы Народов (RU). - №2003108416/14, Заявл. 27.03.03; Опубл. 20.11.04; Бюл. №32.

6. Рiшко В.В., Кустрьо B.I., Яриловець В.В., Iгнатишак Й.В. Зонд для ентерального харчування та дренування шлунка i дванадцятипалоï кишки // Клiнiчна хiрургiя. - 2000. - №2. - С.63.

Недостатками перечисленных аналогов является наличие боковых отверстий, которые могут травмировать пищевод при проведении зонда. Кроме того, при формировании пищеводно-кишечного анастомоза с использованием этих зондов возможно прошивание стенки зонда при наложении швов между пищеводом и кишкой.

Таким образом, к настоящему времени нет оптимального способа и устройства, позволяющего обеспечить адекватный визуальный контроль над качеством наложения сквозного ряда швов при формировании пищеводно-кишечного анастомоза. Кроме того, формирование анастомоза вышеописанными способами у больных с широким пищеводом и малым диаметром тонкой кишки может привести в последующем к развитию его рубцового стеноза.

Изобретение решает задачу облегчения формирования пищеводно-кишечного анастомоза в анатомически неблагоприятных условиях, а именно у больных с ожирением с коротким пищеводом и высоким стоянием диафрагмы, а также обеспечение профилактики рубцового стеноза пищеводно-кишечного анастомоза у пациентов с широким пищеводом и малым диаметром тонкой кишки.

Поставленная задача решается тем, что при формировании пищеводно-кишечного анастомоза при гастрэктомии после введения в пищевод зонда через рот из петли тощей кишки формируют муфту, накладывают швы между муфтой, диафрагмой и пищеводом, пищевод проводят сквозь муфту, которую фиксируют к диафрагме и пищеводу, затем пищевод фиксируют к муфте тремя швами, при этом первым накладывают задний фиксирующий шов между верхней полуокружностью муфты, ножками диафрагмы и пищеводом, вторым накладывают шов между левой полуокружностью муфты и левой ножкой дифрагмы, третьим накладывают шов между правой полуокружностью муфты и правой ножкой дифрагмы, при этом лигатуры швов не завязывают, а берут на держалки, после чего рассекают серозно-мышечный слой отводящей кишки в продольном направлении, а серозно-мышечный слой приводящей кишки - в поперечном направлении, циркулярно рассекают адвентициально-мышечную оболочку пищевода, из трубки зонда выдвигают стержень и фиксированный к нему наконечник, осуществляют аспирацию содержимого абдоминального отдела пищевода, накладывают два сквозных узловых угловых шва между анастомозируемыми отрезками тощей кишки и пищеводом, натягивают лигатуры наложенных швов в направлении, параллельном оси отводящей кишки, после чего накладывают сквозные узловые швы между внутренними полуокружностями разреза стенки приводящей и отводящей тощей кишки и соответственно левой и правой стенками пищевода, лигатуры швов завязывают, нити срезают, после чего накладывают сквозные узловые швы между наружными полуокружностями раны приводящей и отводящей кишки, при этом лигатуры швов не завязывают, электроножом рассекают слизистые оболочки кишки и пищевода, удаляют участок пищевода по линии аппаратного шва, извлекают зонд, завязывают лигатуры ранее наложенных сквозных швов между приводящей и отводящей кишкой, затем лигатурой последнего шва, образующего Т-образную ракетку, сшивают между собой приводящий и отводящий отрезки в направлении к пищеводу, причем в последний стежок шва захватывают брюшину диафрагмы. При этом для осуществления способа формирования пищеводно-кишечного анастомоза используют разработанный зонд, состоящий из трубки и стержня, помещенного внутри трубки с возможностью его перемещения внутри нее и имеющего рукоятку, шейку и головку, в толще стенки трубки выполнены четыре продольных аспирационных канала, которые выходят на торец рабочего конца трубки, расположенного в плоскости, перпендикулярной оси трубки, причем с противоположной стороны аспирационные каналы соединены с помещенной внутри трубки аспирационной цистерной, соединенной с наружным аспирационным каналом, имеющим на наружной поверхности ерш для соединения с аспиратором, стержень имеет с одной стороны жестко закрепленное на нем кольцо управления и металлический наконечник, состоящий из головки и шейки и жестко закрепленной на стержне с рабочего конца, при этом головка находится снаружи зонда, выполнена закругленной и имеет максимальный наружный диаметр, равный наружному диаметру зонда, а шейка располагается внутри трубки и имеет наружный диаметр, равный диаметру канала трубки.

Новым в заявляемом способе является то, что зонд вводят в пищевод через рот и удаляют таким же путем, что позволяет не рассекать стенку пищевода до наложения швов. Кроме того, за счет возможности выдвигания головки стержня зонда конструкция его позволяет обеспечить натяжение слизистой оболочки пищевода после рассечения его мышечной оболочки, что облегчает визуализацию стенки кишки и пищевода при наложении швов. Наличие более узкой части в зонде (шейки наконечника), позволяем исключить прошивание самого зонда при наложении швов. Также новым является то, что аспирационные каналы, которые позволяют аспирировать содержимое терминального отдела пищевода (кровь, слизь) и исключить таким образом инфицирование брюшной полости при пересечении пищевода, находятся в закрытом положении при проведении зонда по пищеводу, что исключает возможность его травматизации и открываются только тогда, когда зонд переводят в рабочее состояние. Новым в заявляемом способе также является то, что муфту из тонкой кишки формируют на поверхности, в условиях хорошей видимости, что повышает надежность формируемого анастомоза. Также новым является то, что для наложения анастомоза используется петля тонкой кишки, смоделированная вначале в виде Т-образной ракетки и затем завернутая в муфту. Этот прием позволяет формировать анастомоз при любом диаметре анастомозируемых органов, в том числе при узкой тощей кишке и широком пищеводе, поскольку швы накладывают между краями Т-образной петли. Кроме того, новым также является то, что в последний стежок непрерывного серозно-мышечного шва, который накладывают между приводящей и отводящей петлями, захватывают брюшину диафрагмы, что повышает надежность фиксации сформированного анастомоза к диафрагме.

Эти существенные отличительные признаки позволяют сформировать надежный пищеводно-кишечный анастомоз в анатомически неблагоприятных условиях, а именно у больных с ожирением с коротким пищеводом и высоким стоянием диафрагмы, а также при наличии широкого пищевода и узкой тощей кишки. Простота метода и конструкции зонда делают возможным его широкое применение в клинической практике.

Сущность специально разработанного устройства - зонда для осуществления способа формирования пищеводно-кишечного анастомоза поясняется чертежами.

На фиг.1 представлен вид трубки зонда сбоку, сверху, в продольном сечении, сзади, спереди, в сечениях А-А, Б-Б и В-В, где

1 - трубка;

2 - штуцер;

3 - ерш;

4 - торец рабочего конца трубки;

5 - рабочий конец трубки;

6 - круговой аспирационный канал;

7 - наружный аспирационный канал;

8 - внутренние аспирационные каналы;

9 - канал трубки.

На фиг.2 изображен вид стержня сбоку, сверху, в продольном сечении, сзади и спереди, где

10 - стержень;

11 - кольцо управления;

12 - шейка наконечника;

13 - головка наконечника;

14 - наружная закругленная сторона головки наконечника;

15 - внутренняя плоская сторона головки наконечника.

На фиг.3 изображен вид зонда в собранном нерабочем состоянии в продольном сечении, где

1 - трубка;

4 - торец рабочего конца трубки;

8 - внутренние аспирационные каналы;

10 - стержень;

13 - головка наконечника;

15 - внутренняя плоская сторона головки наконечника.

На фиг.4 изображен вид зонда в продольном сечении в рабочем состоянии, где

1 - трубка;

4 - торец рабочего конца трубки;

8 - внутренние аспирационные каналы;

10 - стержень;

11 - кольцо управления;

13 - головка наконечника;

15 - внутренняя плоская сторона головки наконечника;

16 - направление поворота кольца управления;

17 - направление выдвижения стержня.

На фиг.5 изображен вид зонда в собранном состоянии в продольном сечении в момент аспирации содержимого, расположенного между плоской поверхностью головки стрежня и торцом трубки, где

4 - торец рабочего конца трубки;

6 - круговой аспирационный канал;

7 - наружный аспирационный канал;

8 - внутренние аспирационные каналы;

13 - головка наконечника;

15 - внутренняя плоская сторона головки наконечника;

18 - направление аспирации содержимого из простра