Способ дифференциальной диагностики смерти от алкогольной кардиомиопатии и смерти, наступившей в результате других причин

Способ дифференциальной диагностики смерти от алкогольной кардиомиопатии и смерти, наступившей в результате других причин

Реферат

Изобретение относится к судебной медицине и может быть использовано для определения причины смерти.

Одним из основных направлений судебно-медицинской практики является исследование трупов лиц, умерших скоропостижно в результате ишемической болезни сердца (ИБС). Причем дифференциальная диагностика этого заболевания от другой патологии сердечно-сосудистой системы (например, алкогольной кардиомиопатии) в ряде случаев представляет определенные трудности (Асташкина О.Г., Власова Н.В., 2006, Ижевск). При скоропостижной смерти большое значение имеют макроскопические исследования тканей (секционное и гистологическое). Гистология по праву играет важную роль в постановке диагноза скоропостижной смерти вследствие сердечно-сосудистых заболеваний и является основным вспомогательным методом исследования тканей трупа. Также применяют биохимические методы. Согласно литературным данным определение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) является информативным при скоропостижной смерти от острого отравления алкоголем, ИБС, общего переохлаждения организма (Асташкина О.Г., Власова Н.В., 2006, Ижевск; Зарубина В.В., Лопаткин О.Н. с соавт., 2000, Астрахань; Кинле А.Ф. (1981) Лактатдегидрогеназа и ее изоферменты в дифференциальной диагностике скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца и острого отравления алкоголем: Дис. к.м.н., 2-й МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова, Москва). Тем не менее, существующие методы не позволяют быстро и точно провести диагностику смерти от указанных патологий.

По настоящее время скоропостижная смерть, а именно диагностика смерти вследствие ишемической болезни сердца является актуальной проблемой практической судебной медицины.

В настоящее время существует несколько работ, в которых предлагается решение данной проблемы.

В диссертационной работе Ю.Е.Морозова (1978) на соискание ученой степени к.м.н. «Судебно-медицинские критерии для установления острой формы ишемической болезни сердца в случаях скоропостижной смерти» (Дис. к.м.н., 2-й МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова, Москва) проведено комплексное исследование активности ферментов в стенках венечных артерий, миокарде и плазме крови (данная работа является наиболее близким аналогом предлагаемого способа). Автор показал, что при скоропостижной смерти от острой формы ИБС в плазме крови, стенках венечных артерий и питаемых ими участках миокарда были выявлены статистически достоверные сдвиги активности аспартат-аминотрансферазы (ACT), аланин аминотрансферазы (АЛТ), малатдегидрогеназы (МДГ), глутаматдегидрогеназы (ГДГ), креатинкиназы и кислой фосфатазы. Во всех группах наблюдений при смерти от ИБС в плазме крови была установлена избыточная активность ACT, АЛТ, АДГ, ГДГ и креатинкиназы. Активность АЛТ была снижена в стенке правой венечной артерии и в кровоснабжаемой ею боковой стенке правого желудочка, а также в передней и боковой стенках левого желудочка сердца. Кроме того, в передней стенке левого желудочка зафиксирована низкая активность креатиникиназы и кислой фосфатазы, а в задней стенке - ГДГ. При анализе группы лиц, умерших от ИБС на фоне атеросклероза и ИБС на фоне гипертонической болезни, были установлены достоверные различия активности ACT, АЛТ, МДГ и ГДГ. Также имелась разница в активности вышеуказанных ферментов в зависимости от возраста.

Автор указывает, что полученные им данные могут быть использованы в качестве дополнительных критериев для судебно-медицинской диагностики скрыто протекающих и морфологически неясных форм ИБС. Однако полученные результаты не позволяют с высокой точностью констатировать причину смерти от ИБС. Кроме того, методы, используемые в работе, крайне трудны для внедрения в практическую деятельность бюро, т.к. ферментативная активность и сами ферменты являются нестабильными субстанциями, требующими изъятия материала в кратчайшие сроки. Помимо этого автор указывает, что в своей работе он использует плазму крови. Теоретически это возможно. Практически получить плазму и сыворотку в условиях мегаполиса и большого количества моргов не представляется возможным. Также весьма проблематичным представляется забор таких специфических объектов для исследования, как участки стенок венечных артерий. В связи с тенденцией постоянного роста количества судебно-медицинских экспертиз танатологи, вероятно, предпочтут отказаться от применения данной методики.

В диссертационной работе А.Ф.Кинле на соискание ученой степени к.м.н. (1981) «Лактатдегидрогеназа и ее изоферменты в дифференциальной диагностике скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца и острого отравления этиловым алкоголем» была изучена общая активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментный спектр в сердечной, скелетных мышцах и в печени. Проведенные автором биохимические исследования показали, что при скоропостижной смерти от переходной формы ишемической болезни сердца, в предынфарктной стадии и стадии формирования инфаркта миокарда в зонах ишемии и некроза наблюдается резко выраженное снижение общей активности ЛДГ и еще более выраженные органоспецифические изменения со стороны изоферментного спектра, который представлен фракциями ЛДГ1, ЛДГ2, ЛДГ3, причем из них превалируют фракции ЛДГ1 и ЛДГ2. Кроме того, в предынфарктной стадии и стадии формирования инфаркта миокарда отмечается перестройка изоферментного спектра с резким падением коэффициента ЛДГ1 - ЛДГ2. При отравлении алкоголем было показано снижение ЛДГ5 при одновременном повышении активности ЛДГ2, ЛДГ3, ЛДГ4. Вся работа построена на изучении активности общей ЛДГ и ее изоферментов. Данные, полученные автором, могут быть использованы лишь как дополнительные критерии при дифференциальной диагностике скоропостижной смерти от ИБС и АКМП. Таким образом, получить четкого ответа на вопрос о непосредственной причине смерти, используя такие критерии, не представляется возможным.

В 1997 году опубликованы материалы кандидатской диссертации A.M.Хромовой «Постмортальная дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца, алкогольной кардиомиопатии и острого отравления алкоголем (для целей судебно-медицинской практики)» (Дис. к.м.н., Москва). Автор изучила годовые отчеты Республиканского бюро СМЭ МЗ РТ с 1962 г. по 1995 г. и продемонстрировала тенденцию устойчивого роста количества судебно-медицинских экспертиз, в том числе в случае смерти от заболеваний сердечно-сосудистой системы. В своей работе автор использовала модель из распознавания теории образов. Для этого выбирали детерминированные признаки, потом применяли алгоритм распознавания для отнесения выбранного объекта к одной из трех нозологий (ИБС, АКМП, ООА). Суть работы сводится к применению медико-статистических программ (2 версии), с помощью которой оценивают в баллах совокупность признаков. Получают балльные оценки, характерные для каждой нозологии. Таким образом создана комплексная экспертно-диагностическая система, включающая разнообразные варианты безмашинного и компьютерного анализа, позволяющая объективизировать выводы эксперта. Результаты работы достаточно сложны для понимания и представляется довольно проблематичным применение указанного комплекса в практической деятельности судебно-медицинской экспертизы.

Техническим результатом, достигаемым при осуществлении предлагаемого способа, является повышение точности определения причины смерти за счет учета достоверно значимых признаков для рассматриваемых патологий.

Предлагаемый способ дифференциальной диагностики смерти от алкогольной кардиомиопатии и смерти, наступившей в результате других причин, заключается в следующем.

По таблице 1 определяют балльные оценки признаков, достоверно влияющих на установление причины смерти от алкогольной кардиомиопатии.

Таблица 1
Диагностические коэффициенты для дифференциальной диагностики смерти в результате алкогольной кардиомиопатии и смерти от других причин: случаи смерти от ишемической болезни сердца, отравления алкоголем, случаи смерти от механических повреждений и механической асфиксии.
Признак	Алкогольная кардиомиопатия	Прочие причины смерти
Макроскопическая картина
Очаговый фиброз эндокарда
наличие	2	-
отсутствие	-	3
Микроскопическая картина
Кардиосклероз мелкоочаговый
наличие	5	-
отсутствие	-	2
Кардиосклероз субэндокардиальный
наличие	5	-
отсутствие	-	1
Распространенная фрагментация мышечных волокон
наличие	6	-
отсутствие	-	1
Результаты биохимического исследования
Показатели глюкозы в правом желудочке сердца (ммоль/л)
20.0-29.9 ммоль/л	6	-
Показатели глюкозы в левом желудочке сердца (ммоль/л)
менее 10.0 ммоль/л	-	1
10.0-19.9 ммоль/л	5	-
20.0-29.9 ммоль/л	-	6
Показатели миоглобина в правом желудочке сердца (нг/мл)
менее 100 тыс. нг/мл	1	-
100-199 тыс. нг/мл	-	5
Показатели миоглобина в перикардиальной жидкости
(нг/мл)
менее 100 тыс. нг/мл	-	2
свыше 300 тыс. нг/мл	3	-
Показатели гликогена в миокарде правого желудочка сердца (% СВВ)
0.3-0.59% СВВ	4	-
Показатели гликогена в стволовых отделах головного мозга (% СВВ)
0.5-0.99% СВВ	-	6
свыше 1.5% СВВ	5	-
Показатели гликогена в левом полушарии головного мозга (% СВВ)
0.8-1.09% СВВ	-	2
1.1-1.39% СВВ	8	-
Показатели гликогена в мозжечке (% СВВ)
0.5-0.99% СВВ	2	-
свыше 1.5% СВВ	-	7
Показатели ЛДГ в миокарде правого желудочка сердца (мг%)
менее 500 мг%	-	3
1000-1499 мг%	3	-
Показатели ЛДГ в миокарде левого желудочка сердца (мг%)
менее 500 мг%	-	9
1000-1499 мг%	3	-
Показатели ЛДГ в скелетной мышце (мг%)
менее 500 мг%	-	4
1000-1499 мг%	4	-
Показатели ЛДГ в печени (мг%)
менее 500 мг%	-	3
500-999 мг%	4	-
Показатели ЛДГ в левом полушарии головного мозга (мг%)
1000-1499 мг%	6	-
Показатели ЛДГ в стволовых отделах головного мозга (мг%)
менее 500 мг%	-	1
500-999 мг%	3	-
Показатели ЛДГ в мозжечке (мг%)
менее 500 мг%	-	1
Общая сумма баллов	75	57

Приведенные в таблице 1 диагностические коэффициенты отдельных признаков в двух сравниваемых группах могут быть интерпретированы как количества голосов, которые каждый из выявленных показателей подает в пользу одной из двух дифференцируемых причин смерти.

Диагностический алгоритм, использующий полученные баллы отдельных показателей, заключается в том, что состояние, повлекшее за собой смерть, которое в списке признаков, выявленных у умершего, получит наибольшее количество "голосов", считается наиболее вероятным у последнего.

Более детально алгоритм диагностики с использованием полученной диагностической таблицы состоит в следующем:

- у умершего последовательно выявляется наличие признаков, занесенных в таблицу, и по таблице находятся диагностические коэффициенты, соответствующие каждому из двух состояний (другими словами, определяется, сколько "голосов" подал этот признак в пользу одного из состояний);

- накапливается сумма диагностических коэффициентов в каждом из 2-х столбцов таблицы;

- при завершении исследования наиболее вероятным считается состояние, набравшее наибольшую сумму баллов.

Точность полученного решающего правила (признаков, представленных в таблице, их градаций и балльных оценок) на основе диагностических коэффициентов составила: 95% и 96% в группах лиц, умерших от алкогольной кардиомиопатии и других причин соответственно.

Ниже приводится пример использования таблицы диагностических коэффициентов при дифференциальной диагностике смерти в результате алкогольной кардиомиопатии и смерти, наступившей в результате других причин.

На исследование был представлен труп мужчины, 53 лет (№1506 от 16.12.05 г., 9-е т.о. Бюро СМЭ ДЗ г.Москвы), у которого установление точной причины смерти так же вызвало некоторые сложности в связи с тем, что имелись явные противоречия между результатами макроскопического исследования, выявившего преобладание признаков длительной экзогенной интоксикации над атеросклеротическим поражением сердца и сосудов, и микроскопического исследования, в свою очередь, указывающего на достаточно выраженную степень атеросклеротического поражения сердечной мышцы. Распределение диагностических коэффициентов показано в таблице 2.

Таблица 2
Проведение дифференциальной диагностики с использованием диагностической таблицы.
Признак	Алкогольная кардиомиопатия	Прочие причины смерти
Макроскопическая картина
Очаговый фиброз эндокарда
наличие	2	-
Микроскопическая картина
Кардиосклероз мелкоочаговый
наличие	5	-
Кардиосклероз субэндокардиальный
наличие	5	-
Распространенная фрагментация мышечных волокон
наличие	6	-
Результаты биохимического исследования
Показатели глюкозы в правом желудочке сердца (ммоль/л)
16.7 ммоль/л	-	-
Показатели глюкозы в левом желудочке сердца (ммоль/л)
20.0-29.9 ммоль/л	-	6
Показатели миоглобина в правом желудочке сердца (нг/мл)
менее 100 тыс. нг/мл	1	-
Показатели миоглобина в перикардиальной жидкости (нг/мл)
свыше 300 тыс. нг/мл	3	-
Показатели гликогена в миокарде правого желудочка сердца (%
СВВ)
0.3-0.59% СВВ	-	-
Показатели гликогена в стволовых отделах головного
свыше 1.5% СВВ	5	-
Показатели гликогена в левом полушарии головного мозга (% СВВ)
0.8-1.09% СВВ	-	2
Показатели гликогена в мозжечке (% СВВ)
0.5-0.99% СВВ	2	-
Показатели ЛДГ в миокарде правого желудочка сердца (мг%)
945 мг%	-	-
Показатели ЛДГ в миокарде левого желудочка сердца (мг%)
1000-1499 мг%	3	-
Показатели ЛДГ в скелетной мышце (мг%)
870 мг%	-	-
Показатели ЛДГ в печени (мг%)
500-999 мг%	4	-
Показатели ЛДГ в левом полушарии головного мозга (мг%)
570 мг%	-	-
Показатели ЛДГ в стволовых отделах головного мозга (мг%)
500-999 мг%	3	-
Показатели ЛДГ в мозжечке (мг%)
980 мг%	-	-
Общая сумма баллов	39	8

Как видно из таблицы 2, диагностические коэффициенты распределились 39 баллов в пользу алкогольной кардиомиопатии и 8 баллов в пользу «прочих причин смерти».

При макроскопическом исследовании была установлена причина смерти от алкогольной кардиомиопатии.

Способ дифференциальной диагностики смерти от алкогольной кардиомиопатии и смерти, наступившей в результате других причин, отличающийся тем, что у умершего выявляют наличие или отсутствие таких признаков, как очаговый фиброз эндокарда, мелкоочаговый кардиосклероз, субэндокардиальный кардиосклероз, распространенная фрагментация мышечных волокон, а также учитывают результаты биохимических исследований, таких как показатели глюкозы в правом желудочке сердца, показатели глюкозы в левом желудочке сердца, показатели миоглобина в правом желудочке сердца, показатели миоглобина в перикардиальной жидкости, показатели гликогена в миокарде правого желудочка сердца, показатели гликогена в стволовых отделах головного мозга, показатели гликогена в левом полушарии головного мозга, показатели гликогена в мозжечке, показатели лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в миокарде правого желудочка сердца, показатели ЛДГ в миокарде левого желудочка сердца, показатели ЛДГ в скелетной мышце, показатели ЛДГ в печени, показатели ЛДГ в левом полушарии головного мозга, показатели ЛДГ в стволовых отделах головного мозга, показатели ЛДГ в мозжечке, и по таблице 1, представленной в описании, оценивают эти показатели в баллах, которые суммируют и при определении большего количества баллов для алкогольной кардиомиопатии диагностируют причину смерти от алкогольной кардиомиопатии, а при большем количестве баллов для прочих причин смерти диагностируют причину смерти не от алкогольной кардиомиопатии.