Способ восстановления гормонального фона и функциональной активности яичников у онкологических пациенток

Способ восстановления гормонального фона и функциональной активности яичников у онкологических пациенток

Реферат

Изобретение относится к медицине, и может быть использовано в онкологии в системе реабилитации репродуктивной функции и посткастрационного синдрома у пациенток со злокачественными новообразованиями.

Лечение злокачественных новообразований пациенток репродуктивного возраста включает в себя хирургическое лечение, и последующую химио- и лучевую терапию, при этом, несмотря на использование новых технологий, проведение химиолучевого лечения ведет к снижению овариального резерва.

Известно, что пул ооцитов в процессе жизни женщины не восполняется, и является индивидуальной величиной, достигающей пика к 3-4 месяцу гестации. Старение яичника характеризуется сокращением числа примордиальных фолликулов вследствии процесса апоптоза от 1 млн при рождении до 250000÷300000 в период менархе. Физиологически процесс «истощениям фолликулярного аппарата происходит постоянно, лишь 300-400 фолликулов овулируют от момента менерхе до наступления менопаузы. Остальные подвергаются атрезии. При облучении малого таза в дозе от 15 до 20 ГР стерильными становятся 85% женщин. Кроме того, высокодозная химеотерапия, являющаяся обязательным компонентом комплексного лечения рака, вызывает в ядрах клеток гранулезы, и приводит к аппоптозу ооцита.

В связи с этим современные методы лечения онкологических больных женщин репродуктивного возраста преследуют цель восстановления овулярных циклов и гормонального фона.

Известен метод трансплантации кортикального слоя яичника [Kutlik Oktay, M.D.^a, Erkan Buyuk, M.D.^a, Zev Rosenwaks M.D.^a and James Rcinski, M.D.^b, FERTILITY AND STERILITY, - VOL.80, №1, July 2003. - P.193-198], являющийся наиболее близким аналогом-прототипом для предлагаемого способа восстановления гормонального фона и функциональной активности яичников у онкологических пациенток.

Согласно способу, принятому в качестве прототипа, проводят овариоэктомию, криоконсервацию овариальной ткани, размораживание овариальной ткани и дальнейшую ее аутотрансплантацию путем подкожной трансплантации в предплечье.

Однако к недостаткам известного способа, принятого в качестве прототипа, следует отнести то, что осуществление этого метода трансплантации в клинической практике приводит к недостаточной васкуляризации трансплантированной ткани яичника.

Настоящим изобретением поставлена и решена задача разработки способа восстановления гормонального фона и функциональной активности яичника у онкологических пациенток путем аутотрансплантации предварительно криоконсервированной и размороженной овариальной ткани с целью дальнейшего восстановления у пациенток репродуктивной функции и предоставления возможности иметь генетически собственного ребенка.

Технический результат изобретения состоит в том, что предлагаемый способ позволяет восстановить овуляторные циклы и гормональный фон до показателей, определяемых до лечения за счет интенсификации васкуляризации трансплантированной ткани яичника.

Для достижения указанного технического результата в способе восстановления гормонального фона и функциональной активности яичников у онкологических пациенток, включающем проведение овариоэктомии, криоконсервацию овариальной ткани, ее размораживание и аутотрансплантацию овариальной ткани, аутотрансплантацию проводят путем помещения овариальной ткани в подкожную клетчатку предплечья или в брюшную стенку с предварительным формированием зоны васкуляризации, в которую трансплантируют фрагменты овариальной ткани, ориентированные кортикальным слоем к поверхности кожи.

При этом в зависимости от места аутотрансплантации в предварительно сформированную зону васкуляризации помещают от 5 до 10 фрагментов овариальной ткани.

При этом после аутотрансплантации пациенткам проводят трансдермальную гормональную терапию.

Таким образом, для интенсификации васкуляризации трансплантированной ткани яичника в предлагаемом способе аутотрансплантацию осуществляют путем помещения овариальной ткани в подкожную клетчатку предплечья или в брюшную стенку с предварительным формированием зоны васкуляризации, в которую трансплантируют фрагменты овариальной ткани, ориентированные кортикальным слоем к поверхности кожи.

Следует отметить, что в предлагаемом способе васкуляризация осуществляется за счет формирования сосудистых петель в стенках раны, заживающей первичным натяжением.

Возможность объективного проявления технического результата при использовании изобретения подтверждена достоверными данными, приведенными в примерах, содержащих сведения экспериментального характера, полученные в процессе проведения исследований по методикам, принятым в данной области.

Сущность изобретения поясняется таблицами.

В Таблице 1 представлен гормональный статус пациентки, соответствующий диаметру фолликулов.

В Таблице 2 представлен гормональный статус пациентки, соответствующий диаметру фолликулов.

В Таблице 3 представлен гормональный статус пациентки, соответствующий диаметру фолликулов.

Изобретение иллюстрируется примером осуществления способа восстановления гормонального фона и функциональной активности яичника у онкологических пациенток (пример 1); примером клинического применения предлагаемого способа, подтверждающим возможность достижения технического результата (пример 2).

Пример 1. Способ восстановления гормонального фона и функциональной активности яичников у онкологических пациенток

Способ осуществляется следующим образом.

Овариоэктомию производят с помощью лапароскопии.

Криоконсервацию овариальной ткани и ее размораживание осуществляют известным методом, например, методом, описанным в статье [Быстрова О.В., Диникина Ю.В., Тапильская Н.И., Лисянская А.С., Манихас Г.М. ЖУРНАЛ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХ БОЛЕЗНЕЙ, том LV, выпуск 4/2006, с.63-69].

В соответствии опубликованным методом ткань яичника после резекции обрабатывают физиологическим раствором. В качестве среды для транспортировки ткани используют фосфатный буфер Дюльбеко с 2,5% сывороточным альбумином человека (HAS).

После чего выполняют отделение кортикального слоя от медуллярной части и нарезку фрагментов размером 5×10 мм и толщиной 1 мм на холодном столе в буфере Дюльбеко с альбумином, затем проводят по коммерческим средам для криоконсервации (Medicult) с восходящей концентрацией криопротекторов (пропандиол и сахароза), и осуществляют криоконсервацию путем замораживания ткани в кривиолах со стартовой температурой +4°С и пошаговым охлаждением 2°С/ мин до - 9°С, инициацию кристаллизации при -9°С и выполнение пошагового охлаждения 0,3°С/ мин до - 40°С, 10°С/ мин до - 140°С, затем погружают в криобанк с жидким азотом (-196°С) и хранят до момента размораживания с обязательным этапом контрольного размораживания одного фрагмента ткани с целью оценки качества криоконсервации.

Затем проводят аутотрансплантацию путем подкожной трансплантации в предплечье или в брюшную стенку с предварительным формированием грануляционной ткани, при этом фрагменты овариальной ткани помещают в созданный карман кортикальным слоем, ориентированным к поверхности кожи.

Аутотрансплантацию путем подкожной трансплантации фрагментов овариальной ткани в предплечье осуществляют в следующей последовательности.

1. Место трансплантации обрабатывают спиртовым раствором, осуществляют местную анастезию 2% раствором лидокаина.

2. Поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки длинной 1,5 см выполняют над брахиорадиальной мышцей в 5-10 см ниже кубитальной ямки, рану ушивают викриловой нитью. Данная манипуляция выполняется с целью сокращения сроков ишемии ткани в области аутотрансплантации, и ускорения процесса васкуляризации пересаженной ткани яичника.

3. Через 4 дня после осуществления разреза шов распускают и, используя зажим типа «москит», разводят края раны в подкожной клетчатке предплечья, и создают карман для проведения аутотрансплантации.

4. В созданный карман кортикальным слоем, ориентированным к поверхности кожи, помещают от 5 до 10 фрагментов овариальной ткани.

5. Разрез ушивают с использованием саморассасывающегося шовного материала таким образом, чтобы фиксировать фрагменты ткани яичника к краям раны.

6. Через 6 часов после трансплантации пациентке начинают проводить гормональную терапию путем трансдермального нанесения эстрадиола (дивигеля) в количестве 1 мг. Первые 3 дня эстрадиол (дивигель) наносят в области трансплантированных фрагментов овариальной ткани. В течение последующих 10 недель пациентка наносит дивигель на внутреннюю поверхность бедра самостоятельно.

Аутотрансплантацию путем подкожной трансплантации фрагментов овариальной ткани в переднюю брюшную стенку осуществляют в следующей последовательности.

1. Место трансплантации обрабатывают спиртовым раствором, осуществляют местную анастезию 2% раствором лидокаина.

2. Два поперечных разреза длинной 1,5 см выполняют на передней брюшной стенке на 2 поперечных пальца выше передних верхних остей подвздошной кости с обеих сторон (spina iliaca anterior superior) - вне фигурного поля облучения, рану ушивают викриловой нитью. Данную манипуляцию выполняют с целью сокращения сроков ишемии ткани в области трансплантации, и ускорения процесса васкуляризации пересаженной ткани яичника.

3. Через 4 дня после осуществления разреза, тупым путем создают карман между фасцией и подкожной клетчаткой.

4. В созданный карман помещают от 5 до 10 фрагментов ткани яичника кортикальным слоем, ориентированным к поверхности кожи.

5. Разрезы ушивают с использованием саморассасывающегося шовного материала таким образом, чтобы фиксировать фрагменты ткани яичника к краям раны.

6. Через 6 часов после трансплантации пациенткам начинают проводить гормональную терапию путем трансдермального нанесения эстрадиола (дивигеля) в количестве 1 мг. Первые 3 дня эстрадиол (дивигель) наносят в области трансплантированных фрагментов овариальной ткани. В течение последующих 10 недель пациентка наносит дивигель на внутреннюю поверхность бедра самостоятельно.

Пример 2. Клиническое применение способа восстановления гормонального фона и функциональной активности яичников у онкологических пациенток

Исследование проведено Городским онкологическим диспансером г.Санкт-Петербурга на нескольких пациентках в возрасте 31-32 года.

1. Пациентка Евстигнеева М. 31 год, диагноз: рак шейки матки IIB стадия (Т2вNxМо)

С помощью лапароскопии осуществляют забор ткани яичников, ее криоконсервацию и размораживание проводят в соответствии с Примером 1. На 2 этапе лечения проведена химио- и лучевая терапия и хирургическое лечение (операция Вертгейма-Мейгса).

После окончания комбинированного лечения осуществляют аутотрансплантацию ткани яичника в верхнюю треть предплечья согласно следующему.

Место трансплантации обрабатывают спиртовым раствором, производят местную анастезия 2% раствором лидокаина.

Поперечный разрез длинной 1,5 см выполняют над брахиорадиальной мышцей в 5-10 см нижекубитальной ямки.

Создают карман между фасцией и подкожной тканью, используя зажим типа «москит», разводят края раны в подкожной клетчатке предплечья, и создают карман для аутотрансплантации.

В созданный карман помещают от 5 до 10 фрагментов овариальной ткани кортикальным слоем, ориентированным к поверхности кожи.

Разрез ушивают с использованием саморассасывающегося шовного материала таким образом, чтобы фиксировать фрагменты ткани яичника к краям раны.

После завершения аутотрансплантации через несколько часов пациентке начинают проводить гормональную терапию путем трансдермального нанесения эстрадиола (дивигеля) в количестве 1 мг. Первые 3 дня пациентке наносят эстрадиол (дивигель) в области трансплантированных фрагментов овариальной ткани. В течение последующих 10 недель пациентка наносит дивигель на внутреннюю поверхность бедра самостоятельно.

Появление первого пула фолликулов зарегистрировано на 11 неделе. Ультразвуковой и гормональный мониторинг осуществлен в течение 5 циклов. Максимальный размер фолликулов составлял 10-11 мм, гормональный статус соответствующий данному размеру фолликулов представлен в Таблице 1.

Таблице 1
Гонадотропные и половые гормоны	До трансплантации на фоне дивигеля	Диаметр фолликула 11 мм	Редукция фолликулов, ед.
эстрадиол	20,0±7,8 нмоль/л	300,0±20,4 пикомоль/л	0
ФСГ	25±3,2 МЕ/л	15±2,5 пикомоль/л	56±9,3
ЛГ	20±1,8 МЕ/л	12±3,4 пикомоль/л	38±6,4

2. Пациентка Николаева М. 31 год. Диагноз: Рак тела матки IA стадия. (Т1а0М0).

Учитывая серознопапилярную форму рака тела матки, на первом этапе выполнена расширенная пангистерэктомия, оментэктомия.

Забор ткани яичников для криоконсервации осуществлен интраоперационно. На втором этапе лечения проведена химио- и лучевая терапия. Криоконсервация и размораживание проведены в соответствии с Примером 1.

Аутотрансплантация ткани яичника осуществлена в верхнюю треть предплечья согласно следующему.

Поперечный разрез длинной 1,5 см выполняют над брахиорадиальной мышцей в 5-10 см ниже кубитальной ямки, рана ушивается викриловой нитью. Данная манипуляция выполняется с целью сокращения сроков ишемии ткани в области трансплантации, и ускорения процесса васкуляризации пересаженной ткани яичника. Через 4 дня после осуществления разреза, шов распускают, и используя, зажим типа «москит», разводят края раны в подкожной клетчатке.

После завершения проведения аутотрансплантации через несколько часов пациентке начинают проводить гормональную терапию путем трансдермального нанесения эстрадиола (дивигеля) в количестве 1 мг. Первые 3 дня пациентке наносят эстрадиол (дивигель) в области трансплантированных фрагментов овариальной ткани. В течение последующих 10 недель пациентка наносит дивигель на внутреннюю поверхность бедра самостоятельно.

Появление первого пула фолликулов зарегистрировано на 6 неделе с момента аутортансплантации. Ультразвуковой и гормональный мониторинг осуществлен в течение 5 циклов. Максимальный диаметр фолликулов составил 13-15 мм. Гормональный статус пациентки представлен в Таблице 2.

Таким образом, применение данного способа позволяет у пациентки получить фолликулы максимального диаметра 15 мм, что соответствует гомональному статусу, определяемому при физиологическом менстуальном цикле, восстановить овариальный резерв яичников пациентки и привести гормональный статус в соответствие с нормальным гормональным статусом свойственным репродуктивному возрасту.

Таблица 2
Гонадотропные и половые гормоны	До трансплантации на фоне дивигеля	Диаметр фолликула 11 мм	Диаметр фолликула 15 мм	Редукция фолликулов, ед.
эстрадиол	8±2,3 нмоль/л	200,0±15,2 пикомоль/л	200,0±15,4 пикомоль/л	0
ФСГ	28±5,7 МЕ/л	15±2,1 пикомоль/л	9±0,5 пикомоль/л	34±6,3
ЛГ	20±3,4 МЕ/л	12±2,4 пикомоль/л	7±1,2 пикомоль/л	24±2,8

3. Пациентка Лопатюк Ю. 32 год. Диагноз: Рак шейки матки 1В стадия (T1bNxM0)

Первый этап лечения - операция Вертгейма Мейгса. На втором этапе лечения проведена химио- и лучевая терапия. Забор ткани яичника для криоконсервации произведен интраоперационно. Криоконсервация и размораживание проведены в соответствии с Примером 1.

Аутотранспсплантация ткания яичников осуществлена в переднюю брюшную стенку согласно следующему.

Два поперечных разреза длинной 1,5 см выполняют на передней брюшной стенке на два поперечных пальца выше передних верхних остей подвздошной кости с обеих сторон (spina iliaca anterior superior) - вне фигурного поля облучения. Рана ушивается викриловой нитью. Данная манипуляция выполняется с целью сокращения сроков ишемии ткани в области трансплантации, и ускорения процесса васкуляризации пересаженной ткани яичника.

Через 4 дня после осуществления разреза, тупым путем создается карман между фасцией и подкожной клетчаткой.

После проведения трансплантации через несколько часов пациентке начинают проводить гормональную терапию путем трансдермального нанесения эстрадиола (дивигеля) в количестве 1 мг. Первые 3 дня эстрадиол (дивигель) наносят в области трансплантированных фрагментов овариальной ткани. В течение последующих 10 недель пациентка наносит дивигель на внутреннюю поверхность бедра самостоятельно.

Появление первого пула фолликулов зарегистрировано на 5-6 неделе с момента аутотрансплантации. Максимальный диаметр фоликулов составил 15 см. Мониторинг гормонального статуса осуществлен на протяжении 5 циклов. Гормональный статус пациентки, соответствующий данному размеру фолликулов, представлен в Таблице 3.

Таблица 3
Гонадотропные и половые гормоны	До трансплантации на фоне дивигеля	Диаметр фолликула 11 мм	Диаметр фолликула 15 мм	Редукция фолликулов, ед.
эстрадиол	8±2,3 нмоль/л	200,0±18,7 пикомоль/л	300,0±19,8 пикомоль/л	0
ФСГ	30±5,7 МЕ/л	11±2,1 пикомоль/л	12±0,5 пикомоль/л	34±6,3
ЛГ	25±3,4 МЕ/л	9±2,4 пикомоль/л	8±1,2 пикомоль/л	32±2,8

Таким образом, предложенный способ позволяет в течение 5 недель восстановить овариальный резерв яичников пациентки и привести гормональный статус в соответствие с гормональным статусом пациентки определенным до лечения.

1. Способ восстановления гормонального фона и функциональной активности яичников у онкологических пациенток после овариоэктомии и проведения лучевой терапии, включающий криоконсервацию овариальной ткани, ее размораживание и аутотрансплантацию, отличающийся тем, что аутотрансплантацию проводят путем помещения овариальной ткани в подкожную клетчатку предплечья или в брюшную стенку с предварительным формированием зоны васкуляризации вне поля облучения путем выполнения хирургического разреза кожи длиной 1,5 см с наложением швов на четверо суток, после чего в развившуюся грануляционную ткань и сформированную зону васкуляризации трансплантируют фрагменты овариальной ткани, ориентированные кортикальным слоем к поверхности кожи.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в предварительно сформированную зону васкуляризации помещают от 5 до 10 фрагментов овариальной ткани.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что после проведения аутотрансплантации, пациенткам проводят трансдермальную гормональную терапию.