Способ профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в кардиохирургии

Способ профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в кардиохирургии

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к профилактике инфекционных осложнений в кардиохирургии при операциях с использованием искусственного кровообращения.

Проблема предупреждения инфекций в кардиохирургии, как и в хирургии в целом, с каждым годом приобретает все большую актуальность. Особенность кардиохирургических вмешательств с использованием искусственного кровообращения состоит в том, что во время операции на открытом сердце имеет место длительный контакт крови больного с полимерным покрытием и иными поверхностями аппарата искусственного или вспомогательного кровообращения, что вызывает развитие системной воспалительной реакции, на фоне которой резко возрастает риск микробной контаминации крови и внутренних органов с дальнейшим развитием послеоперационных гнойно-септических осложнений [2]. Для профилактики инфекционных осложнений при операциях с использованием искусственного кровообращения, в зависимости от доминирующих видов возбудителей внутрибольничных инфекций, применяются антибиотики различных групп. Это могут быть аминогликозиды (гентамицин), гликопептиды (ванкомицин), цефалоспорины (цефуроксим, цефепим и др.), а также сочетания антибиотиков. Вводят антибиотики в виде коротких курсов - от нескольких часов до 2-х суток, или длинных - до 5-7 суток. Однако несмотря на использование новейших антибактериальных препаратов количество гнойно-септических осложнений в кардиохирургии остается высоким. При этом летальность у больных с генерализованными инфекционными осложнениями - сепсисом - достигает 40-60% [1, 3-5].

Ввиду того, что чувствительность возбудителей инфекционных осложнений к антибактериальным препаратам различных групп, в том числе и группы резерва, неуклонно снижается, подбор эффективных схем для профилактики и лечения нозокомиальных инфекций остается практически трудно разрешимой проблемой. При этом затраты на антибактериальную терапию, как правило, составляют ощутимую долю бюджета клинического учреждения. Кроме того, антибиотики вызывают развитие дисбактериоза, снижение иммунитета, нередко дают токсические, аллергические и другие клинически значимые осложнения.

Известно, что одновременное назначение хирургическим больным пробиотиков позволяет уменьшить отрицательное воздействие антибиотиков. Так, известен способ профилактики осложнений у кардиохирургических больных (RU 2144367 С1, Яснова Л.Н. и др., 20.01.2000), при котором в до- и послеоперационном периоде наряду с антибиотиками широкого профиля вводят пробиотик - биоспорин - перорально по 1-2 дозе 2 раза в день в течение 10-15 дней. Однако данный способ направлен на борьбу с долговременным источником условно патогенной микрофлоры в биосубстратах и ангиокардиальных структурах ослабленных кардиохирургических больных, не зависящим от работы системы искусственного кровообращения.

Известен способ профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (RU 2286167 С2, Семенов Б.Ф. и др., 27.10.2006 - ближайший аналог), при котором в раннем послеоперационном периоде проводят антибиотикотерапию, а с 5-10 дня после операции лечение продолжают введением пробиотиков в сочетании с биологически активной добавкой к пище. В качестве пробиотиков рекомендованы бифидумбактерин, лактобактерин, бификол, бактисубтил или бактиспорин. Однако и ближайший аналог не предусматривает длительного искусственного кровообращения, а направлен на ускорение сроков восстановления структуры мягких тканей в области послеоперационной раны при общехирургических манипуляциях за счет повышения активности реакций общего и местного иммунитета.

Среди пробиотиков известен также лекарственный препарат Споробактерин на основе природного штамма сенной палочки - взвесь биомассы живых бацилл Bacillus subtilis 534 (RU 2217154 С2, Никитенко В.И., 27.11.2003; SU 1723116, Никитенко, 30.03.1992). Входящие в его состав живые микроорганизмы выделяют антибактериальные вещества, подавляющие условно-патогенную микрофлору. Описано применение споробактерина для стимуляции репаративных процессов длительно незаживающих ран и трофических язв в дозе 50-100 млн активных клеток на 1 кг массы тела 3 раза в сутки сроком на 3-4 недели (RU 2202356 С2, Тарасенко B.C. и др., 20.04.2003).

Задачей настоящего изобретения является профилактика гнойно-септических осложнений как возможных последствий использования искусственного кровообращения, связанного с риском микробной контаминации и эндогенного инфицирования внутренних органов и крови в условиях длительной операции на открытом сердце.

Сущность предлагаемого изобретения состоит в том, что способ профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в кардиохирургии при операциях, проводимых в условиях искусственного кровоообращения, включает применение антибиотика и пробиотика и характеризуется тем, что антибиотик назначают в виде короткого курса - в течение первых суток после операции, а пробиотик - в последующие дни, при этом в качестве пробиотика назначают препарат Споробактерин жидкий суспензию, per os, в количестве 2-5 мл, 2-3 раза в день в течение 7-12 дней.

Технический результат изобретения состоит в снижении лекарственной, а именно антибактериальной, нагрузки на пациента, уменьшении количества внутривенных инъекций, а также в повышении резистентности организма к широкому спектру возбудителей инфекции, способных вызвать гнойно-септические осложнения.

Новизной предложения является профилактика гнойно-септических осложнений у больных кардиохирургического профиля, прооперированных в условиях искусственного кровообращения, путем использования антибиотика в процессе операции и во время пребывания пациента в отделении реанимации с последующей отменой антибиотика и назначением бактериального препарата Споробактерин per os в течение 7-12 дней. При этом доза препарата существенно отличается от рекомендуемой в официальной прописи «Инструкция по применению споробактерина жидкого суспензии для приема внутрь» от 30.03.2006 №01-11/44-06.

Пациенты были сформированы в две группы по 76 пациентов; из них 104 мужчин (68,4%), 48 женщин (31,6%) в возрасте от 17 до 77 лет. Пациенты основной группы получали после профилактики антибиотиками препарат Споробактерин. Пациентам группы сравнения для профилактики послеоперационной инфекции назначали только антибиотики. Группы ранжированы по возрасту, полу, виду операции, встречаемости факторов риска развития инфекционных осложнений. Учитывались до- и интраоперационные факторы риска. Дооперационные факторы риска - возраст старше 60 лет, хронические заболевания, наличие в анамнезе кардиохирургических операций. Послеоперационные факторы риска - длительность искусственного кровообращения, наличие кровопотери (более 500 мл), проведение реторакотомии, постановка внутриаортального баллона. Кроме того, в качестве фактора риска раннего послеоперационного периода учитывалась длительность проведения искусственной вентиляции легких (табл.1, 2).

Пациентам основной группы антибиотик вводился только в ходе операции и в течение первых суток пребывания пациента в отделении реанимации. После перевода в отделение по профилю, в последующие дни пребывания в стационаре пациент на фоне отмены антибиотика получал только споробактерин.

В группе сравнения пациентам, прооперированным в условиях искусственного кровообращения, применяли традиционную схему антибиотикопрофилактики, основанную на внутривенном введении различных групп антибиотиков в течение операции, а также в последующие 7-10 дней после операции. В зависимости от тяжести состояния в послеоперационном периоде у ряда пациентов проведена замена используемых антибиотиков на новые. В ряде случаев использовались новейшие антибиотики - цефепим (четвертое поколение цефалоспоринов) или карбапенемы (меронем, тиенам).

Эффективность способа подтверждается следующими примерами.

Пример 1. Пациентка О-ва А.А., 57 лет (история болезни №645). В отделении реконструктивной хирургии пороков сердца 11.04.07 г. проведена операция протезирования митрального клапана. Время нахождения в отделении реанимации - одни сутки (12.04.07 г.), в течение которых пациентка получала внутривенно антибиотик Офлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки. С 13.04.07 г. она переведена в отделение реконструктивной хирургии пороков сердца, где получала per os споробактерин жидкий суспензию по 2 мл 2 раза в сутки за 40 минут до еды в течение 10 дней. Послеоперационный период протекал спокойно, воспалительные пробы (уровень С-реактивного белка, L1- гликопротеина), показатели уровня эндогенной интоксикации и традиционные клинико-лабораторные показатели (СОЭ, лейкоцитарная формула, уровень лимфоцитов и др.), измененные в первые дни после операции, практически нормализовались уже к концу первой недели после операции. Температурная реакция отсутствовала. На 13 сутки после операции пациентка выписана. Длительность введения антибиотика составила 1 сутки.

Пример 2. Пациентка Б-ва В.Н., 56 лет (история болезни №231). Проведена операция протезирования митрального клапана (27.02.07 г). Время нахождения в отделении реанимации - одни сутки (до 28.02.07 г.), в течение которых пациентка получала внутривенно антибиотик Офлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки. С 29.02.07. переведена в отделение реконструктивной хирургии пороков сердца, где продолжала получать офлоксацин. Затем, ввиду лихорадки (температура до 37,7°), проведена смена антибиотика на зинацеф (750 мг 2 раза в сутки внутривенно) и форкан. С 06.03.07 г. ввиду усиления температурной реакции выше 38° переведена на антибиотик группы резерва - тиенам, внутривенно по 500 мг, 2 раза в сутки. Длительность инъекционного введения антибиотика составила 19 дней. Выписана на 24 сутки после операции на фоне нормализации клинико-лабораторных показателей.

Пример 3. Пациент М-ин В.А. 52 г. (история болезни №443). Операция аортокоронарного шунтирования проведена 12.03.07 г. Время нахождения в отделении реанимации - одни сутки (13.03.07 г.), в течение которых пациент получал внутривенно антибиотик Максипим по 1 г, 2 раза в сутки. С 14.03.07 г. переведен в отделение коронарной хирургии и трансплантации сердца, где назначен per os споробактерин жидкий суспензия по 2 мл 2 раза в сутки, за 40 минут до еды. Послеоперационный период протекал спокойно, температура повышалась в течение 2 суток до 37,3°. Воспалительные пробы (уровень С-реактивного белка, L1 - гликопротеина), показатели уровня эндогенной интоксикации и традиционные клинико-лабораторные показатели (СОЭ, лейкоцитарная формула и др.), существенно измененные в первые дни после операции, значительно снизились к концу первой недели. Пациент выписан на 14 сутки после операции на фоне полной нормализации клинико-лабораторных показателей. Прием споробактерина составил 10 дней.

Пример 4. Пациент С-ов В.Н., 68 лет (история болезни №279). Операция аортокоронарного шунтирования проведена 21.02.07, время нахождения в отделении реанимации - одни сутки, в течение которых пациент получал антибиотик Клафоран по 1 г 4 раза в сутки внутривенно. С 22.02.07 переведен в отделение коронарной хирургии и трансплантации сердца. С этого времени вводили антибиотик Меронем по 1 г 3 раза в сутки внутривенно. Общая длительность курса внутривенного введения антибиотиков составила 9 дней, продолжительность пребывания в клинике - 21 день.

Проведенный анализ полученных результатов показал высокую эффективность предлагаемой схемы. Предлагаемый способ профилактики обеспечивает отсутствие проявлений хирургической инфекции, нормализацию показателей, свидетельствующих о восстановлении антиинфекционной резистентности организма и других параметров гомеостаза. Клиническое состояние пациентов, получавших споробактерин, характеризуется отсутствием существенных температурных реакций (температура выше 37,5° более 2 суток) на фоне положительной динамики лабораторных показателей. Бактериологические посевы крови, раневого отделяемого и других биологических проб - отрицательны.

Профилактика хирургической инфекции в кардиохирургии при использовании патентуемой схемы по экономическим затратам в несколько раз ниже, чем традиционно используемая схема применения антибиотиков (см. табл.3).

Источники информации

1. Бадиков В.Д., Цыбуляк Г.Н., Миннуллин И.П. Антибиотикопрофилактика хирургических инфекций. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 2002, т.161, N 4, с.95-101.

2. Л.А.Попов, Н.В. Белобородова, М Б. Ярустовский. Системное воспаление после операций на открытом сердце: значение микробного фактора. // Анестезиология и реаниматология. 2006 г. №3, 79-82.

3. Harbarth S., Samore М.Н., Lichtenberg D., Carmeli Y. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and it effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. // Circulation. - 2000, v.101. - N 25. - p.2916-2921.

4. Lehot J.J., Celard M., Etienne J. et al. Antibiotic prophylaxis in heart surgery. // Ann. Fr. Anesth. Reanim. - 1994, v.13 (5 suppl), p.78-87.

5. Martorell C., Engelman R., Corl A., Brown R.B. Surgical site infections in cardiac surgery: an 11-year perspective. // Am. J. Infect. Control. 2004. - v.32. - N 2. - P.63-68.

Таблица 1
Сравнение факторов дооперационного риска
Группы	n	Возраст >60 лет	Бак. эндокардит	Хрон. очаги инфекции	Повторные операции	Виды операции
АКШ***)	Протезирование клапанов	Сочетанные***)
Основная*)	76	19 (25%)	6 (7,9%)	20 (26,3%)	6 (7,9%)	40 (52,6%)	32 (42,1%)	4 (5,3%)
Сравнения**)	76	22 (28,9%)	4 (5,3%)	19 (25,0%)	2 (2,6%)	39 (51,3%)	32 (42,1%)	5 (6,6%)
*) Средний возраст: муж. 51 год (67,1%); жен. 25 лет (32,9%)
**) Средний возраст: муж. 53 год (69,7%); жен. 23 лет (30,3%)
***) Обозначения: АКШ - аорто-коронарное шунтирование;
Сочетанные - АКШ + протезирование клапанов.
Таблица 2
Факторы риска во время операции и в раннем послеоперационном периоде
Группы	n	ИК*) ≥180′	Кровопотеря >500 мл	Реторакотомия	Внутриаортальный баллон	ИВЛ**) >1 дня
Основная*)	76	3(3,9%)	6 (7,9%)	5 (6,6%)	1 (1,3%)	2 (2,6%)
Сравнения**)	76	4(5,3%)	4 (5,3%)	3 (3,9%)	1 (1,3%)	2 (2,6%)
*) ИК - искусственное кровообращение;
**) ИВЛ - искусственная вентиляция легких

Таблица 3
Сравнение особенностей послеоперационного периода
Группы	n	Длительность АБТ, дни	Т≥37,5° более 2 дней	Бактериемия	Затраты на антибиотикотерапию, отн.ед.
Основная*)	76	1	9,2%	0%	1
Сравнения**)	76	9,3	13,1%	9,2%***)	8,5
*) по патентуемой методике
**) без назначения Споробактерина
***) Виды микроорганизмов, выделенные у пациентов:
S.aureus (n=2); M.luteus (n=1);
S.epidermidis + Corynebacterium (n=1);
Ent. Faecalis (n=2); S.epidermidis (n=1).

Способ профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в кардиохирургии при операциях, проводимых в условиях искусственного кровообращения, включающий применение антибиотика и пробиотика, отличающийся тем, что антибиотик назначают в течение первых суток после операции, а пробиотик - в последующие дни, при этом в качестве пробиотика назначают препарат споробактерин жидкий суспензию, per os, в количестве 2-5 мл, 2-3 раза в день в течение 7-12 дней.