Способ стабилизации гемодинамики у больных, оперируемых в условиях эпидуральной анестезии

Способ стабилизации гемодинамики у больных, оперируемых в условиях эпидуральной анестезии

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к способам стабилизации гемодинамики у больных, оперируемых в условиях эпидуральной анестезии, и может быть использовано для улучшения и стабилизации биоэлектрической активности сердца у данных больных во время операции.

Известно, что у 50% больных, оперируемых в условиях эпидуральной анестезии (ЭА), снижается общее периферическое сопротивление сердца (ОПСС), уменьшается постнагрузка и преднагрузка сердца, поэтому для стабилизации артериального давления (АД) достаточно провести умеренную инфузионную терапию. У 15% больных снижаются ударный объем сердца (УОС), минутный объем сердца (МОС), сердечный индекс, работа левого желудочка к восполнению плазменного объема, поэтому необходимо добавлять терапию вазопрессорами, а у 35% пациентов наблюдается рост ОПСС на фоне депрессии сократительной способности миокарда, поэтому использование кардиостимулирующих препаратов у них обязательно (Даниялова Н.Д., Свиридов С.В., Омаров Х.Т. Гемодинамические эффекты некоторых местных анестетиков, применяемых во время эпидуральной анестезии. - Современные технологии в анестезиологии и реаниматологи, М., 2003. - С.67). Таким образом, как свидетельствует статистика, не менее 50% больных, оперируемых в условиях эпидуральной анестезии, нуждаются в коррекции энергетического баланса миокарда.

Известно также, что при эпидуральной анестезии всегда происходят изменения гемодинамики больного, которые зависят от применяемого анестетика и его дозы, а также от исходного волемического объема больного и функциональных возможностей его сердечно-сосудистой системы.

Существует множество способов инфузионной поддержки гемодинамики, а именно стабилизации таких параметров гемодинамики, как частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления систолического (АДС), артериального давления диастолического (АДД), артериального давления среднего (АДср), ударного объема сердца (УОС), минутного объема сердца (МОС), общего периферического сопротивления (ОПСС) и других параметров у больных при выполнении эпидуральной анестезии, отличающихся используемыми растворами кристаллоидов и коллоидных растворов для внутривенного введения.

Чаще всего для этой цели используют коллоидные растворы трех основных групп: растворы декстрана (реополиглюкин, полиглюкин и их аналоги), производные гидроксиэтилкрахмала (волекам, Хаес-стерил 6 и 10%, Гемохес 6 и 10%) и производные желатина (желатиноль, модежель, гелофузин) (Захаров М.В., Левашова А.Х., Кочкин B.C. «Плазмозамещающие растворы в педиатрической практике». Вестник службы крови России, №2, 2002 г., с.12-15; Барышев А.А. «Гемодинамические кровезаменители». Мир медицины, №3-4, 2001 г., с.21-23).

Растворы на основе декстрана имеют высокий волемический коэффициент за счет притока интерстициальной жидкости в сосудистое русло, в связи с этим их использование на фоне уже имеющейся дегидратации опасно. Помимо этого производные декстрана оказывают очень неблагоприятное влияние на свертываемость крови, препятствуют определению индивидуальной совместимости эритроцитов донора и сыворотки реципиента. Применение высокомолекулярных декстранов сопряжено с высоким риском анафилактических реакций, при этом их эффективность не выше, чем у других коллоидных растворов.

Доказано, что декстраны значительно усиливают феномен активации системы комплемента. В результате активная система комплемента стимулирует секрецию гистамина тучными клетками, а также активирует лизис клеток организма и подавляет процессы свертывания крови и фагоцитоза. В дополнение, активированная система комплемента снижает артериальное давление, возникает тахикардия и сокращение гладкой мускулатуры бронхов.

Растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) так же, как и препараты на основе декстрана, имеют высокий волемический (от 100 до 140%) и гемодинамический эффект. Однако ГЭК оказывают отрицательное влияние на гемостаз. Использование гидроксиэтилированных крахмалов ограничено предельным объемом, который можно вводить больному на протяжении 24 часов: 20-33 мл/кг/сут. Иногда они (ГЭК) вызывают продолжительный и весьма тягостный зуд.

В отличие от двух упомянутых выше групп коллоидных плазмозамещающих растворов использование производных желатина для инфузионной поддержки гемодинамики у больных, оперируемых в условиях эпидуральной анестезии, обеспечивает отсутствие расстройств в системах первичного и вторичного звеньев гемостаза и практически нелимитированную суточную дозу. Поэтому ближайшим аналогом для предлагаемого способа выбран способ стабилизации гемодинамики приэпидуральной анестезии, заключающийся в том, что перед катетеризацией эпидурального пространства больному посредством инфузионной системы внутривенно капельно вводят коллоидный плазмозамещающий препарат Гелофузин со скоростью 80-90 капель в минуту, после чего во время операции посредством той же инфузионной системы вводят препарат Гелофузин со скоростью 50-60 капель в минуту (Шестопалов А.Е., Пасько В.Г. «Объемзамещающая терапия волемических нарушений препаратом Гелофузин у хирургических больных». Вестник службы крови России, №4, декабрь 1999 г.; Еременко А.А. «Опыт использования Гелофузина в практике реанимации и интенсивной терапии». Анестезиология и реанимация, №3, 2001 г.; патент RU 2203692, МПК⁷ А61М 21/00, публ. 10.05.2003).

Инфузионная поддержка гемодинамики у больных, оперируемых в условиях эпидуральной анестезии Гелофузином, который представляет собой 4% раствор модифицированного (сукцинированного) жидкого желатина с молекулярной массой 30000 Да, позволяет повысить длительность действия модифицированного жидкого желатина. Этот эффект может быть объяснен тем, что при сукцинировании желатинов аминогруппы заменяются карбоксильными, что изменяет конформацию молекул, увеличивая при этом их линейные размеры. Такие изменения в сочетании с увеличением суммарного отрицательного электрического заряда повышают длительность действия модифицированного жидкого желатина.

Однако в настоящее время Гелофузин является достаточно дорогим импортным препаратом, к тому же не изучена биодоступность сукцината, входящего в состав Гелофузина и его участие в метаболических процессах организма.

Задачей предлагаемого изобретения является улучшение показателей гемодинамики у больных, оперируемых в условиях эпидуральной анестезии, обеспечение стабилизации биоэлектрической активности сердца.

Поставленная задача достигается тем, что в известном способе стабилизации гемодинамики у больных, оперируемых в условиях эпидуральной анестезии, включающем внутривенное капельное введение больному посредством инфузионной системы коллоидного плазмозамещающего препарата на основе производных желатина со скоростью 80-90 капель в минуту перед катетеризацией эпидурального пространства и введение препарата на основе производных желатина со скоростью 50-60 капель в минуту во время операции посредством той же инфузионной системы, в качестве коллоидного плазмозамещающего препарата группы желатинов используют Желатиноль и одновременно посредством дополнительной инфузионной системы вводят препарат Реамберин в соотношении 1:1 с Желатинолем со скоростью 80-90 капель в минуту перед катетеризацией эпидурального пространства и со скоростью 50-60 капель в минуту во время операции.

Новым в разработанном способе является то, что:

- в качестве коллоидного плазмозамещающего препарата на основе производных желатина посредством инфузионной системы вводят препарат Желатиноль;

- параллельно посредством дополнительной инфузионной системы с той же скоростью в соотношении 1:1 вводят препарат Реамберин;

- при этом перед катетеризацией эпидурального пространства препараты вводят со скоростью 80-90 капель в минуту;

- и во время операции со скоростью 50-60 капель в минуту.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию «новизна» и «изобретательский уровень», так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено источников научно-технической и патентной информации, которые бы порочили новизну предлагаемого способа, равно как и технических решений с существенными признаками предлагаемого решения.

Предлагаемый способ позволяет получить следующий положительный эффект.

Использование в качестве коллоидного плазмозамещающего препарата Желатиноль (молекулярная масса 20000 Да) и параллельно с ним препарата Реамберин в соотношении 1:1 улучшает и стабилизирует показатели (АДС, АДД, ЧСС, АДср, УОС, МОС, ОПСС, СИ) гемодинамики и биоэлектрической активности сердца (PQ, QS, QRST, RR, СП) у больных, оперируемых в условиях эпидуральной анестезии (см. таблицы 1 и 2), что может быть объяснено следующим образом.

Желатиноль обладает выраженным волемическим эффектом, обеспечивает мягкий диуретический эффект, безопасность для больных с острой почечной недостаточностью или риском ее развития и практически нелимитированную суточную дозу. Коллоидно-осмотическое давление практически эквивалентно человеческому альбумину, что соответственно не ведет к дегидратации интерстициального пространства и обеспечивает снижение риска развития отека легких. А входящий в состав Реамберина сукцинат является естественным эндогенным субстратом клетки. Увеличение количества субстрата (сукцината) позволяет осуществлять фосфолирирование белков вследствие активации тройного ему фермента. При низких и средних концентрациях сукцината восстанавливается пул НАД+, при низких - возникает сукцинатоксидазное окисление, возрастает антиоксидантная функция системы глютатиона. Янтарная кислота ускоряет оборот дикарбоновой части ЦТК (сукцинат-фумарат-малат), способствует утилизации жирных кислот и глюкозы клетками, снижает концентрации лактата, пирувата и цитрата, которые накапливаются в клетках во время гипоксии. Препарат улучшает энергообразование в клетке, поскольку мощность системы энергопродукции, использующей янтарную кислоту, многократно превосходит все другие системы энергообразования организма; в результате функциональная активность органов, в том числе сердечно-сосудистой системы, возрастает.

Следует отметить, что основной фармакологический эффект препарата Реамберин, заключающийся в предлагаемом изобретении в улучшении и стабилизации гемодинамики и биоэлектрической активности сердца у больных, оперируемых в условиях эпидуральной анестезии, обусловлен способностью усиливать компенсаторную активность аэробного гликолиза, снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии с увеличением содержания АТФ и креатинфосфата. Реамберин активирует антиоксидантную систему ферментов и тормозит процессы перекисного окисления липидов в ишемизированных органах, оказывая мембраностабилизирующее действие, что в сочетании с препаратом Желатиноль, обеспечивающим волемический компонент инфузионной поддержки, повышает безопасность и доступность эпидуральной анестезии, в том числе для тяжелых больных, которым ранее такой вид современной анестезии был недоступен.

Таким образом, одновременное введение больному известных отечественных препаратов Желатиноль и Реамберин в предложенной комбинации позволяет в условиях эпидуральной анестезии улучшить и стабилизировать как показатели гемодинамики, так и биоэлектрической активности сердца.

Способ осуществляют следующим образом. Больной доставляется в операционную, где ему катетеризируется периферическая или центральная вена. Проводят внутривенное капельное введение больному посредством инфузионной системы коллоидного плазмозамещающего препарата на основе производных желатина со скоростью 80-90 капель в минуту перед катетеризацией эпидурального пространства и введение препарата на основе производных желатина со скоростью 50-60 капель в минуту во время операции посредством той же инфузионной системы, в качестве коллоидного плазмозамещающего препарата группы желатинов используют Желатиноль и одновременно посредством дополнительной инфузионной системы вводят препарат Реамберин в соотношении 1:1 с Желатинолем со скоростью 80-90 капель в минуту перед катетеризацией эпидурального пространства и со скоростью 50-60 капель в минуту во время операции.

По предложенному способу стабилизации гемодинамики и биоэлектрической активности сердца при эпидуральной анестезии выполнено 20 операций у пациентов в возрасте 56±6,4 лет.

Положительное влияние комбинации предложенных препаратов подтверждают следующие клинические наблюдения.

Больной Брагин Н.А., 54 лет (история болезни №2274). Диагноз: доброкачественная гиперплазия предстательной железы 3 ст., острая задержка мочи. Операция: одномоментная аденомэктомия. На операционном столе перед катетеризацией эпидурального пространства проводилась инфузия растворов Желатиноль и Реамберин внутривенно капельно со скоростью 80-90 капель в минуту с одинаковой скоростью, во время операции - со скоростью 50-60 капель в минуту. Объем инфузионной поддержки составил 22,86 мл/кг.

Во время операции и анестезии данные гемодинамики и биоэлектрической активности сердца отражены в таблице 1. (В таблицах 1 и 2 указаны глюкоза крови в ммоль/л, ЧСС - частота сердечных сокращений за 1 мин, АДС - артериальное давление систолическое в мм рт.ст., АДД - артериальное давление диастолическое в мм рт.ст., АДср - артериальное давление среднее в мм рт.ст., УОС - ударный объем сердца в мл, МОС - минутный объем сердца в мл, ОПСС - общее периферическое сопротивление в дин·с·см^-5, СИ - систолический индекс л/мин/м², СП - систолический показатель в усл.ед., PQ, QS, QRST, RR в с - данные ЭКГ).

Больной Писмаркин В.И., 75 лет (история болезни №4190). Диагноз: атеросклеротическая гангрена правой стопы. Операция: ампутация правой нижней конечности на границе средней и верхней трети бедра. На операционном столе перед катетеризацией эпидурального пространства проводилась инфузия растворов Желатиноль и Реамберин внутривенно капельно со скоростью 80-90 капель в минуту с одинаковой скоростью, во время операции - со скоростью 50-60 капель в минуту. Объем инфузионной поддержки составил 12,8 мл/кг.

Во время операции и анестезии данные гемодинамики и биоэлектрической активности сердца отражены в таблице 2.

Предложенный способ инфузионной поддержки при эпидуральной анестезии улучшает показатели гемодинамики и биоэлектрической активности сердца.

Таблица 1.
Изменение центральной и периферической гемодинамики, биоэлектрической активности сердца, уровня глюкозы крови у больного Б. (Ист. бол. 2274)
	До операции	После катетеризации	На операции	После операции
Глюкоза крови	5,7	5,9	5,47	5,1
ЧСС	83,33	88,24	76,92	76,92
АДС	120	140	110	110
АДД	80	80	70	70
АДср	93,33	100	83,33	83,33
УОС	44,92	59,18	52,44	52,44
МОС	3333,33	4812,83	3418,80	3418,80
ОПСС	2239,44	1661,81	1949,51	1949,51
СИ	2,09	2,91	2,25	2,25
PQ	0,12	0,14	0,14	0,14
QS	0,06	0,07	0,07	0,07
QRST	0,38	0,4	0,42	0,42
RR	0,72	0,68	0,78	0,78
СП (%)	52,78	58,82	53,85	53,85

Таблица 2.
Изменение центральной и периферической гемодинамики, биологической активности сердца, уровня глюкозы крови у больного П. (Ист. бол. 4190)
	До операции	После катетеризации	На операции	После операции
Глюкоза крови	6,6	5,7	5,2	6,7
ЧСС	103	100	96,8	92
АДС	170	160	145	140
АДД	100	90	80	80
АДср	123	113	101,7	100
УОС	44,814	52,338	56,298	52,734
МОС	5364	5600	5591	5035
ОПСС	1838,97	1617,64	1454,25	1588
СИ	2,38	2,68	2,79	2,5
PQ	0,14	0,14	0,14	0,14
QS	0,08	0,08	0,09	0,09
QRST	0,24	0,26	0,3	0,32
RR	0,58	0,6	0,62	0,65
СП (%)	41,38	43,33	48,38	49,23

Способ стабилизации гемодинамики при эпидуральной анестезии, включающий внутривенное капельное введение больному посредством инфузионной системы коллоидного плазмозамещающего препарата на основе производных желатина со скоростью 80-90 капель в минуту перед катетеризацией эпидурального пространства и введение препарата на основе производных желатина со скоростью 50-60 капель в минуту во время операции посредством той же инфузионной системы, отличающийся тем, что в качестве коллоидного плазмозамещающего препарата группы желатинов используют желатиноль и одновременно посредством дополнительной инфузионной системы вводят препарат реамберин в соотношении 1:1 с желатинолем со скоростью 80-90 капель в минуту перед катетеризацией эпидурального пространства и со скоростью 50-60 капель в минуту во время операции.