Способ оценки блокады каво-трикуспидального перешейка

Способ оценки блокады каво-трикуспидального перешейка

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к инвазивной аритмологии, и предназначено для интервенционного лечения типичного трепетания предсердий (ТТП).

Типичное трепетание предсердий обусловлено патологической циркуляцией возбуждения вокруг трикуспидального клапана, при этом фронт возбуждения проходит через каво-трикуспидальный перешеек (КТП) - участок миокарда между нижней полой веной и трикуспидальным клапаном. Смысл интервенционного лечения ТТП заключается в создании блокады КТП, что размыкает траекторию патологической циркуляции. Это достигается путем катетерной аблации - нанесением аппликаций радиочастотной энергии в области КТП через электрод, проведенный эндоваскулярно. Важная роль уделяется проверке блокады КТП, которая должна показать состоятельность аблационной линии и тем самым эффект процедуры, в виде блокирования движущегося возбуждения на уровне КТП.

Известен способ оценки блокады каво-трикуспидального перешейка на основе стимуляции по обе стороны от области аблации с анализом фронта распространяющегося возбуждения [1]. В условиях рентген-операционной доступом через бедренную вену в полость правого предсердия проводят многополюсный электрод (например, HALO или ORBITER) и устанавливают его вокруг трикуспидального клапана таким образом, что дистальные полюсы находятся в просвете коронарного синуса, средние - в области каво-трикуспидального перешейка, а проксимальные - внизу боковой стенки правого предсердия. Со всех пар электрода осуществляют регистрацию биполярных электрограмм. С дистальных, а затем с проксимальных пар электрода проводят электростимуляцию с частотой, превышающей спонтанный ритм. На электрограммах от каждой пары электрода измеряют интервал St-A как время (в миллисекундах) от электрического стимула (St) до локального предсердного возбуждения (потенциал А). Путем сравнения величин указанных интервалов проводят анализ движения возбуждения по отношению к трикуспидальному клапану. Если наибольшие значения интервала St-A соответствуют участку за КТП, противоположному от места стимуляции, то считают блокаду КТП достигнутой.

Однако точность способа обратно пропорциональна расстоянию от места стимуляции до места аблации и наибольшая точность достигается при электростимуляции непосредственно по обе стороны от КТП. В то же время, хирург не может визуально определить область проведенного воздействия, а значит выбрать оптимальное место стимуляции.

Целью данного изобретения является повышение точности в оценке блокады КТП. Поставленная цель достигается последовательной стимуляцией пар многополюсного электрода вокруг трикуспидального клапана и регистрацией с соседней пары. Таким образом, рано или поздно создается ситуация, когда стимуляция и регистрация электрограммы производятся непосредственно по обе стороны от КТП и тем самым достигается максимальная точность оценки блокады КТП.

Способ осуществляют следующим образом:

проводят пункцию бедренной вены, после чего в полость правого предсердия проводят многополюсный электрод и устанавливают его вокруг трикуспидального клапана таким образом, что дистальные полюсы находятся в просвете коронарного синуса, средние - в области каво-трикуспидального перешейка, а проксимальные - внизу боковой стенки правого предсердия;

последовательно с каждой пары электрода, начиная с дистальной, производят электростимуляцию с частотой, превышающей спонтанный ритм;

на каждой ступени осуществляют регистрацию биполярной электрограммы с соседней в проксимальном направлении пары и измерение интервала St-A - от стимуляционного спайка (St) до локального предсердного возбуждения (А);

при удлинении интервала St-A более чем на 80 мс по сравнению с предыдущей ступенью документируют нахождение каво-трикуспидального перешейка между стимулирующей и регистрирующей парой, а также каво-трикуспидальную блокаду в направлении «по часовой стрелке» (фиг.1);

после этого подобную последовательную электростимуляцию производят в обратном направлении, начиная с проксимальной пары, а регистрацию электрограммы с соседней в дистальном направлении пары,

и при удлинении интервала St-A более чем на 80 мс по сравнению с предыдущей ступенью документируют каво-трикуспидальную блокаду в направлении «против часовой стрелки» (фиг.2).

На фиг.1, 2 изображен трикуспидальный клапан (ТКК), как он виден изнутри правого предсердия, нижняя полая вена (НПВ). Вокруг ТКК позиционирован 14-полюсный электрод (7 пар), причем его кончик погружен в коронарный синус (КС). КТП - аблационная линия в области каво-трикуспидального перешейка. Стрелками указано направление электростимуляции с каждой пары электрода в направлении к проксимальному полюсу (фиг.1) или к дистальному полюсу (фиг.2), а сносками - электрограмма с соседней пары, где St и А - стимуляционный и предсердный потенциал соответственно. Обращает на себя внимание, что скачкообразное удлинение интервала St-A боле чем на 80 мс происходит при стимуляции с четвертой пары в направлении к проксимальному полюсу или при стимуляции с третьей пары в направлении к дистальному полюсу, что говорит о полной двунаправленной блокаде КТП, который расположен между четвертой и третьей парами.

Физиологическая сущность способа

Предсердный миокард обладает на всем протяжении (кроме рубца) гомогенной проводимостью. Наличие полноценной аблационной линии в каво-трикуспидальном перешейке приводит к блокированию распространяющегося возбуждения на этом уровне с активацией миокарда по другую сторону перешейка в обход трикуспидального клапана. Следовательно, ситуации, когда стимулирующая и регистрирующая пара находятся по одну сторону от блокированного перешейка, характеризуются сопоставимым временем проведения (относительно постоянным интервалом St-A=10-30 мс). Если стимулирующая и регистрирующая пара находятся по разные стороны от блокированного перешейка, то возбуждение распространяется в обход трикуспидального клапана, что приводит к выраженному удлинению времени проведения (St-A обычно более 100 мс) на значение времени активации трикуспидального кольца (более 80 мс).

С целью оценки эффективности указанного способа проведен анализ данных 58 пациентов с типичным трепетанием предсердий, которым в условиях рентген-операционной на базе ФГУ «ННИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина Росздрава» проводилась аблация каво-трикуспидального перешейка. У пациентов первой группы (n=28) использовался для верификации созданного каво-трикуспидального блока способ, описанный в качестве прототипа. Рецидивы ТТП выявлены в раннем послеоперационном периоде у 2 и 0 пациентов соответственно; в позднем послеоперационном периоде (после выписки) - еще у двух и одного пациента соответственно. Таким образом, рецидивы ТТП, которые потребовали повторных операций, отмечены у четырех (14,3%) и одного (3,3%) пациента соответственно. Диагностическая эффективность указанных способов составила 85,7% и 96,7% соответственно (р<0,01). Таким образом, была доказана более высокая результативность катетерной аблации у пациентов с ТТП, если хирург ориентировался в качестве критериев достижения блока КТП на предложенный нами способ.

Применение способа иллюстрируется следующим примером.

Пример. Больной Д-ин А., 53 лет. В возрасте 44 лет выполнено протезирование митрального клапана и аннулопластика трикуспидального клапана по поводу ревматического митрального порока. Через 2 года появились приступы трепетания предсердий. С 2002 года установилось хроническое ТТП, что и стало показанием для проведения катетерной аблации (май 2005 года).

На операции подтверждена типичная форма ТП, выполнена аблация каво-трикуспидального перешейка, в результате чего восстановился синусовый ритм. После аблации для оценки блокады КТП проведен 20-полюсный электрод HALO и позиционирован вокруг трикуспидального клапана. В процессе электростимуляции с дистальных и проксимальных пар электрода отмечено изменение активации, не достигающее однако классических критериев блока КТП. При использовании предложенного нами способа обнаружено удлинение интервала St-A на 98 мс при стимуляции с четвертой пары и регистрации с пятой пары электрода, а также удлинение интервала St-A на 102 мс при стимуляции с шестой пары и регистрации с седьмой пары электрода. При дальнейшем картировании установлено «шунтирующее» проведение через «пограничный гребень», что создавало иллюзию отсутствия блокады в КТП при использовании классической методики.

Таким образом, использование описанного нами способа позволило установить блокаду КТП, которую ложно скрывала стандартная методика за счет особенностей правопредсердной активации у пациента после кардиохирургического вмешательства.

Способ прост в применении и может быть использован в любом Центре, выполняющем катетерные аблации.

Литература:

1. Chen J., Chillou C., Basiouny T. et al. Cavotricuspid Isthmus Mapping to Assess Bidirectional Block During Common Atrial Flutter Radiofrequency Ablation//Circulation. - 1999. - V.100. - P.2507-2511.

Способ оценки блокады каво-трикуспидального перешейка, включающий проведение в полость правого предсердия многополюсного электрода, позиционирование его вокруг трикуспидального клапана таким образом, что дистальные полюсы находятся в просвете коронарного синуса, средние - в области каво-трикуспидального перешейка, а проксимальные - внизу боковой стенки правого предсердия, регистрацию биполярных электрограмм и электростимуляцию с полюсов электрода, отличающийся тем, что электростимуляцию производят с частотой, превышающей спонтанный ритм, с каждой пары электрода, начиная с дистальной, а регистрацию биполярной электрограммы - с соседней в проксимальном направлении пары с измерением интервала St-A на каждой ступени и при удлинении интервала St-A более чем на 80 мс по сравнению с предыдущей ступенью считают каво-трикуспидальную блокаду достигнутой в направлении «по часовой стрелке», затем электростимуляцию производят с частотой, превышающей спонтанный ритм, с каждой пары электрода, начиная с проксимальной, а регистрацию биполярной электрограммы - с соседней в дистальном направлении пары с измерением интервала St-A на каждой ступени и при удлинении интервала St-A более чем на 80 мс по сравнению с предыдущей ступенью считают каво-трикуспидальную блокаду достигнутой в направлении «против часовой стрелки».