Способ картирования левосторонних дополнительных проводящих путей

Способ картирования левосторонних дополнительных проводящих путей

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к аритмологии, кардиологии и кардиохирургии и предназначено для инвазивного лечения синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдрома WPW).

Синдром WPW является причиной более 60% случаев пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий у лиц молодого возраста и связан с функционированием дополнительных проводящих путей (ДПП), связывающих предсердный и желудочковый миокард на уровне правого (правосторонние ДПП) или левого (левосторонние ДПП) атриовентрикулярного кольца. Лечение данного заболевания направлено на устранение указанного пути в процессе катетерной внутрисердечной процедуры (катетерной аблации). Ее наиболее важным этапом является процесс картирования (обнаружения локализации) ДПП.

Известен способ картирования левосторонних дополнительных проводящих путей при помощи многополюсного электрода, введенного в просвет коронарного синуса, на основе обнаружения непрерывной электрической активности на уровне митрального кольца во время синусового ритма или суправентрикулярной тахикардии [1]. Через подключичную вену проводят многополюсный электрод, который устанавливают в коронарный синус. Для определения локализации ДПП одновременно регистрируют электрограмму со всех пар электрода во время предсердной и желудочковой электростимуляции с частотой, превышающей спонтанную, а также во время ортодромной тахикардии. При этом измеряют следующие интервалы:

St-V - от спайка электростимулятора во время предсердной электростимуляции до начала желудочкового потенциала;

St-A - от спайка электростимулятора во время желудочковой электростимуляции до начала предсердного потенциала;

V-A - от начала желудочкового потенциала до начала предсердного потенциала во время ортодромной тахикардии.

Электрограмма с наименьшим значением данных интервалов указывает пару полюсов электрода, где расположен ДПП и где необходимо выполнить аблацию.

Однако способ не лишен недостатков. В частности, наименьшие значения указанных интервалов могут быть обнаружены на нескольких парах. А феномен «непрерывной электрической активности» в области ДПП также затрудняет измерение интервалов до начала второго потенциала. Все это снижает точность определения левосторонних ДПП, а значит и его последующего хирургического устранения.

Целью данного изобретения является повышение точности картирования левосторонних дополнительных проводящих путей у пациентов с синдромом WPW, а значит повышение качества лечения данного заболевания.

Поставленная цель достигается тем, что при картировании левосторонних ДПП при помощи многополюсного электрода, введенного в коронарный синус, ориентируются не на значения интервалов St-V, St-A, V-A, а на полярность второго потенциала каждого интервала.

Способ осуществляется следующим образом:

через подключичную вену проводят многополюсный электрод (не менее 6 полюсов) и устанавливают его в коронарный синус;

для определения локализации ДПП одновременно регистрируют биполярные электрограммы со всех пар электрода во время предсердной и желудочковой электростимуляции с частотой, превышающей спонтанную, а также во время ортодромной тахикардии;

при этом анализируют форму и полярность следующих потенциалов:

V - потенциал левого желудочка, анализируют во время предсердной электростимуляции и во время ортодромной тахикардии;

А - потенциал левого предсердия, анализируют во время желудочковой электростимуляции;

устанавливают две электрограммы, где произошла смена полярности указанных потенциалов (с «+» на «-», или наоборот);

участок между полюсами, с которых регистрируют данные электрограммы, считают местом нахождения ДПП, где и производят радиочастотную аблацию.

Физиологическая сущность способа.

Коронарный (венечный) синус проходит в венечной борозде, огибая митральный клапан. Регистрируя электрограммы по его ходу, можно, таким образом, судить о возбуждении левопредсердного и левожелудочкового миокарда по периметру фиброзного кольца, где и располагаются ДПП. Дополнительный проводящий путь является электрическим «шунтом» между предсердным и желудочковым миокардом. При его функционировании происходит прорыв возбуждения из предсердия на желудочек или обратно, что проявляется в локальном возбуждении миокарда, которое затем распространяется по всей сердечной камере и по периметру митрального кольца в обе стороны от ДПП. Таким образом, образом произойдет изменение полярности потенциала, вызванного проведением по ДПП, на той паре электрода, которая соответствует расположению ДПП. И по одну сторону от этой пары полюса электрода будут возбуждаться с «+» на «-», а по другую - с «-» на «+».

На фиг.1 схематично изображен митральный клапан и 12-полюсный электрод в коронарном синусе, огибающий клапан по его периметру. Схематично представлены шесть биполярных электрограмм с данного электрода, зарегистрированных во время ортодромной тахикардии (интервал V-A). Звездочкой указана область расположения ДПП, а стрелками в проекции клапана - направление распространения возбуждения вдоль электрода. Можно видеть, что потенциал А (второй потенциал исследуемого интервала) имеет положительную полярность на парах 1-3, начиная с кончика электрода, а затем меняет полярность на отрицательную в парах 4-6, начиная с кончика электрода. Это, в свою очередь, говорит о входе возбуждения в левое предсердие между 3 и 4 парами, то есть между 6 и 7 полюсом, начиная с кончика электрода, где и необходимо проводить аблацию.

С целью оценки эффективности указанного способа проведено сравнение двух групп пациентов с синдромом WPW, у которых картирование во время операции осуществлялось «стандартным» (группа I; n=34) или описанным нами (группа II; n=30) способом. Интраоперационный эффект получен у всех пациентов, однако для достижения эффекта были нанесены 2,9±0,5 аппликаций у больных первой группы и 1,6±0,3 аппликации у больных второй группы (p<0,01). Первая аппликация была эффективной у 12 пациентов (35,3%) первой группы и у 23 пациентов (76,7%) второй группы. Все это свидетельствует о большей точности картирования при использовании предложенного нами способа.

Применение способа иллюстрируется следующим примером.

Пример. Больной Щ-ко, 22 лет. В возрасте 15 лет появились приступы учащенного сердцебиения. По данным электрокардиограммы, зарегистрированной во время приступа, установлена пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, связанная с синдромом WPW, что стало показанием к проведению внутрисердечного электрофизиологического исследования (ЭФИ) и радиочастотной аблации. В процессе ЭФИ по стандартной методике подтвержден диагноз скрытого синдрома WPW, установлена левосторонняя локализация ДПП. Для картирования ДПП проведен анализ электрограмм коронарного синуса во время ортодромной тахикардии.

На фиг.2 представлен фрагмент картирования, где I, II, III, aVR, V6 - отведения поверхностной электрокардиограммы, CS - электрограммы с 8-полюсного электрода в коронарном синусе. Буквой «А» обозначен потенциал левого предсердия как второй потенциал интервала V-A. При анализе электрограмм по ходу коронарного синуса обращает на себя внимание, что в отведениях CS7-8 и CS5-6 данный потенциал преимущественно положительный, а в отведениях CS3-4 и CS1-2 - преимущественно отрицательный. То есть смена полярности произошла на участке между 4 и 5 полюсом, где аблация и была эффективна с первой аппликации. В то же время наименьший интервал V-A наблюдался в отведениях CS3-4 и CS1-2, где он составил соответственно по 86 мс. Однако аблация на этих парах, согласно способу-прототипу, не принесла эффекта.

Таким образом, предложенный нами способ позволил уточнить местонахождение ДПП в ситуации, когда «классический» способ картирования указывал неверное местоположение ДПП.

Предложенный способ прост в применении, характеризуется высокой точностью картирования ДПП. Способ может быть использован в любом Центре, выполняющем катетерные аблации.

Литература

1. Л.А.Бокерия, А.Ш.Ревишвили «Катетерная аблация аритмий у пациентов детского и юношеского возраста». М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 1999, с.15-17, 34-37.

Способ картирования левосторонних дополнительных проводящих путей, включающий проведение многополюсного электрода в коронарный синус эндоваскулярным доступом и регистрацию биполярных электрограмм, отличающийся тем, что анализируют во время предсердной электростимуляции потенциал левого желудочка V, анализируют во время желудочковой электростимуляции или ортодромной тахикардии потенциал левого предсердия А, определяют две смежные электрограммы, где произошла смена полярности указанных потенциалов с «+» на «-», или наоборот и участок между полюсами, с которых регистрируют данные электрограммы, считают местом нахождения дополнительного проводящего пути, где и производят радиочастотную аблацию.