Способ экстраанатомического шунтирования артерий

Способ экстраанатомического шунтирования артерий

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии сосудов, и может быть использовано для восстановления артериального кровотока в нижней конечности в случаях развития парапротезной инфекции, повлекших за собой необходимость снятия ранее имплантированного синтетического сосудистого протеза, либо в случаях острой или хронической травмы артерий подвздошно-бедренного сегмента, осложненных нагноением пульсирующих гематом (ложных аневризм) с возникшим или вероятным аррозивным артериальным кровотечением при локализации гнойного очага в паху и верхней трети бедра.

В качестве прототипа известен способ экстраанатомического (в обход инфицированной зоны) шунтирования, при котором шунт проводят от аорты над гребнем подвздошной кости по наружной поверхности бедра до подколенной артерии («Клиническая ангиология». Руководство под ред. А.В.Покровского. ОАО «Издательство Медицина», 2004. Том 2, с.177).

Этот способ опасен высокой частотой тромбоза длинного извитого обходного протеза, возможностью случайной кромпрессии или травматизации расположенного под кожей над гребнем подвздошной кости протеза. Центральный анастомоз накладывают с боковой стенкой терминального отдела брюшной аорты под прямым углом к последней, как следствие, возникает дополнительная турбуленция крови в зоне анастомоза, снижение эффективного давления и объемной скорости кровотока в шунте, что может послужить дополнительными факторами, повышающими вероятность тромбоза шунта. В случае необходимости снятия такого шунта необходимо перевязывать терминальный отдел брюшной аорты выше центрального анастомоза и устья общих подвздошных артерий с развитием необратимой смертельной острой ишемии обеих нижних конечностей и таза. Следует учесть и тот факт, что основная масса пациентов с данной патологией являются наркоманами, а использование установленного таким способом шунта в качестве постоянного и очень удобного для внутрисосудистой инъекции доступа неизбежно приведет к повреждению, нагноению и жизнеопасному аррозивному кровотечению.

Технический результат: снижение частоты тромбоза шунта.

Это достигается тем, что для восстановления артериального кровотока в пораженной конечности при данной патологии предлагают использовать экстраанатомическое подвздошно-подколенное артериальное шунтирование с проведением шунта по интактным тканям через сформированное в крыле подвздошной кости отверстие, далее субфасциально по наружной поверхности бедра от общей подвздошной артерии в подколенную артерию.

Способ осуществляют следующим образом: после обработки операционного поля гнойные свищи или рану в паховой области прикрывают салфеткой, смоченной антисептическим раствором, и заклеивают адгезивной пленкой для предотвращения распространения инфицированного отделяемого. Повторно обрабатывают операционное поле. Забрюшинным доступом выделяют общую подвздошную артерию. Выполняют дополнительный продольный разрез на 4-5 см дорсальнее передней верхней подвздошной ости, тупым путем расслаивают мышцы, обнажая снаружи и изнутри участок крыла подвздошной кости, намечают шилом и просверливают его конусной фрезой диаметром 12-14 мм, ориентируя фрезу таким образом, чтобы направление канала соответствовало направлению шунта, анастомозированного по типу «конец в бок» с общей подвздошной артерией под углом около 60 градусов. Проекционным доступом на бедре выделяют подколенную артерию. С помощью изогнутого трубчатого туннелизатора формируют субфасциальный канал от разреза в зоне передней верхней подвздошной ости до выделенной подколенной артерии. В качестве шунта используют либо армированный кольцами сосудистый протез из политетрафторэтилена, либо консервированный артериальный человеческий аллографт. Внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина, пережимают и продольно рассекают на протяжении 1,5-2,0 см общую подвздошную артерию, накладывают косой анастомоз с протезом по типу «конец в бок», обеспечивая угол между артерией и протезом, равный 60 градусам, как наиболее гемодинамически выгодный. Проводят шунт через сформированные отверстие в крыле подвздошной кости и субфасциальный канал на бедре в зону подколенной артерии. Пережимают дистальный конец шунта, кратковременно снимают зажим с центрального анастомоза, заполняя шунт артериальной кровью под давлением, устраняя возможный подкрут шунта и избыток длины. Накладывают дистальный анастомоз с подколенной артерий по типу «конец в бок». Снимают зажимы с артерий, восстанавливают артериальный кровоток. Зоны анастомозов дренируют трубчатыми дренажами с активной апирацией. Раны послойно зашивают, накладывают лейкопластырные асептические повязки. С гнойной раны в паху снимают адгезивную пленку и антисептическую повязку, иссекают некротизированные и имбибированные гноем ткани, подвергшиеся деструкции сосуды, нагноившиеся синтетические протезы. Артерии, из которых отмечается ретроградный кровоток, перевязывают. Рану санируют растворами антисептиков с помощью ультразвуковой кавитации, рыхло тампонируют, несколько дней ведут открытым способом, при развитии грануляций накладывают вторичные швы.

ПРИМЕРЫ КОНКРЕТНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ

Пример №1

Больной Ц., 50 лет, ист. болезни 2294, поступил в отделение с жалобами на наличие гнойного свища в паховой области справа. При сборе анамнеза выяснено, что два месяца назад оперирован в другой клинике по поводу разрыва аневризмы правой бедренной артерии. Было выполнено бедренно-бедренное протезирование плетеным синтетическим протезом «Север», перевязка глубокой бедренной артерии. Через несколько дней появилось гнойное отделяемое из послеоперационного шва. При осмотре установлено, что в области послеоперационной раны имеются два свищевых хода с серозно-гнойным отделяемым. При инструментальной ревизии свищевых ходов зонд упирается в протез. При ангиографическом исследовании зона реконструкции проходима за исключением лигированной ранее глубокой артерии бедра.

В плановом порядке выполнена операция: Экстраанатомическое подвздошно-подколенное шунтирование справа, снятие инфицированного бедренно-бедренного протеза.

Забрюшинным доступом выделена общая подвздошная артерия, пульсация ее отчетливая, стенки мягкие. Проекционно в нижней трети бедра выделена подколенная артерия, просвет ее сохранен. Дополнительный разрез длиной 5 см ниже передней верхней подвздошной ости, мышцы раздвинуты тупым путем, обнажено крыло подвздошной кости, которое перфорировано фрезой диаметром 14 мм в направлении на бифуркацию аорты. Внутривенно введено 5000 ЕД гепарина. Общая подвздошная артерия пережата, продольно рассечена на 2 см, наложен косой анастомоз по типу «конец в бок» с консервированным артериальным человеческим аллографтом. Угол созданной бифуркации составил около 60 градусов. Через созданное отверстие в крыле подвздошной кости шунт проведен на латеральную поверхность бедра, затем субфасциально к выделенной подколенной артерии, с которой анастомозирован по типу «конец в бок». Кровоток восстановлен, пульсация отчетливая. Раны дренированы и зашиты. Повязки.

После основного этапа снят инфицированный бедренно-бедренный протез, общая и поверхностная бедренные артерии прошиты и перевязаны. Иссечены нежизнеспособные ткани, рана санирована, тампонирована сорбционными повязками фирмы «Unomedical».

Послеоперационный период без осложнений. Рана в паху очистилась, появились грануляции, наложены вторичные швы. Заживление вторичным натяжением. Лодыжечно-плечевой индекс 1,1. Пульсация периферических артерий отчетливая. Контрольная ангиография - хорошая проходимость трансплантата и артерий. Выписан в удовлетворительном состоянии на 20 сутки после операции. Контрольный осмотр через 6 месяцев - пульсация артерий до периферии, послеоперационные рубцы без признаков воспаления.

Пример №2

Больная М., 23 лет, ист. болезни №1417, доставлена в отделение бригадой санитарной авиации в экстренном порядке из ЦРБ с клинической картиной аррозивного кровотечения из свища в центре воспалительного инфильтрата паховой области слева и признаками острой ишемии левой ноги 2-Б степени с наложенной на зону инфильтрата давящей повязкой. При сборе анамнеза выяснено, в течение последних трех лет больная ежедневно делала себе внутрисосудистые инъекции наркотических веществ поочередно в левую и правую паховые области. Два месяца назад отметила появление нарастающего инфильтрата синюшно-багрового цвета в паховой области слева, а в последние две недели периодическое подтекание алой крови из возникшего в центре инфильтрата свища. За 6 часов до поступления возникла резкая боль и онемение в левой ноге.

При осмотре в левом паху имеется пульсирующий воспалительный инфильтрат темно-вишневого цвета размером 10×8 см, в центре которого свищ с гнойно-геморрагическим отделяемым. Кожа стопы и голени мраморной окраски, холодная, отсутствуют активные движения и чувствительность в стопе, пульсация подколенной и берцовых артерий не определяется.

Клинический диагноз: нагноившаяся пульсирующая гематома паховой области слева, аррозивное кровотечение. Тромбоз поверхностной бедренной артерии, острая ишемия 2-Б степени.

Больная оперирована в экстренном порядке. Выполнено экстраанатомическое подвздошно-подколенное шунтирование слева по методике, описанной в примере №1. Наружная подвздошная артерия перевязана. В качестве пластического материала использован конусный армированный протез из политетрафторэтилена. Воспалительный инфильтрат в паху вскрыт, в центре его обнаружена полость гематомы 4х6 см, выполненная сгустками крови, внутренняя стенка ее представляет из себя пиогенную капсулу, на дне которой видны бедренные артерии. Переднее-медиальная стенка общей бедренной артерии имеет дефект 2×1 см с некротически измененными краями, поверхностная бедренная артерия тромбирована красным тромбом. Выполнена тромбэктомия из ПБА, получен ретроградный кровоток. Устья общей, поверхностной и глубокой бедренных артерий ушиты наглухо обвивным швом. Иссечены некротизированные и имбибированные гноем ткани инфильтрата, рана санирована антисептиками, тампонирована сорбционной повязкой.

После восстановления кровотока явления острой ишемии конечности купировались. Рана в паху зажила вторичным натяжением. Пульсация берцовых и подколенной артерий отчетливая, функция конечности восстановлена в полном объеме. Выписана через два месяца после операции в удовлетворительном состоянии. Контрольный осмотр через 8 месяцев - пульсация берцовых артерий отчетливая, ЛПИ 1,0, послеоперационные швы без признаков воспаления.

Таким образом, предлагаемый способ является альтернативным при восстановлении артериального кровотока нижней конечности в случаях вовлечения в гнойно-некротический процесс бедренных артерий и их протезов позволяет улучшить гемодинамические характеристики шунта за счет оптимизации угла формируемой бифуркации в зоне центрального анастомоза, повысить устойчивость к тромбообразованию, так как удается избежать резких перегибов по ходу шунта и уменьшить его общую длину. Прикрытый на всем протяжении костной или упругой мягкой тканью шунт в меньшей степени подвержен внешним компрессионным и травматическим воздействиям, трудно доступен для внутрисосудистого введения наркотиков. В ситуации, когда возникает необходимость снятия установленного по предлагаемой методике шунта, следует перевязать только одну подвздошную артерию, в случае же использования традиционной методики-прототипа вынужденно перевязывают терминальный отдел аорты с последующим развитием фатальной острой ишемии нижней половины тела.

Способ экстраанатомического шунтирования артерий, включающий оперативное шунтирование артерий нижней конечности в обход гнойно-воспалительного очага, отличающийся тем, что артериальный шунт проводят от общей подвздошной артерии до подколенной артерии через созданное в крыле подвздошной кости отверстие.