Способ малоинвазивного хирургического лечения опухолей позвонков

Способ малоинвазивного хирургического лечения опухолей позвонков

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, онкологии, ортопедии.

Опухоли позвонков клинически проявляются болевым синдромом, а при компрессионных переломах различной неврологической симптоматикой. Опухоли позвонков по классификации подразделяются на первичные и вторичные (метастатические). Среди основных факторов риска возникновения патологического перелома указывают размер опухоли. Опухоль, поражающая половину и более тела позвонка, приводит к выраженному смещению силовых линий в радиальном направлении, изменению (повышению) внутрикостного давления (Asdourian P.L., Metastatic disease of the spine / K.H.Bridwell, R.L.DeWald // The Textbook of spinal surgery. - 2-nd edition. - Philadelphia, 1997. - P.2007-2048). Патологические переломы являются наиболее частым осложнением опухолевого поражения позвоночника и встречаются более чем в 60%, из них у 32% пациентов они возникают на фоне доброкачественных, 14% - первично-злокачественных и 54% - метастазы (Пташников Д.А., Усиков В.Д., Магомедов Ш.Ш. Результаты хирургического лечения больных с нестабильными патологическими переломами позвоночника при опухолевом поражении // Повреждения позвоночника и таза: материалы региональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов южного федерального округа РФ. - Краснодар, 2004. - С.46-48.).

КТ контролируемая биопсия позвоночника (КТКБ) внедрена в 80-годах прошлого века (D.Hardy et al.), широко используется как уточняющий метод диагностики (Черняков П., Кац Д., Сак Б., КТ контролируемая биопсия позоночника // Материалы 4 съезда нейрохирургов России, Москва, 18-22 июня 2006 г., с.124).

В зависимости от соматического статуса пациента по индексу Карновского, наличия метастазов в позвоночнике и другой локализации, возможности их удаления, гистологического вида опухоли и степени выраженности неврологических осложнений со стороны спинного мозга (по классификации Y.Takuhashi, 1990) предлагается тот или иной метод лечения.

Известна лазерная вапоризация опухолей различной локализации, которая отмечена в исследованиях M.C.Pierce et al., 1999 (Laser in Surgery and Medicine, 25, 407-413. Лазер-Информ N8 (263), спецвыпуск, апрель 2003, c.11-14).

Хирургический метод лечения предполагает резекцию опухоли с задним и/или передним спондилодезом различными дорогостоящими имплантами (Древаль О.Н. с соавт., 2006 г., Орлов В. с соавт., 2006 г., Проценко А. с соавт., 2006 г., Степанян М.. Григорян Ю., 2006 г., Чиссов В с соавт. // материалы 4 съезда нейрохирургов России, Москва, 18-22 июня 2006 г.). Часть больных по соматическому состоянию не подлежит большим оперативным вмешательствам. Предлагаемые другие виды лечения (лучевая терапия, химиолечение) ограничены чувствительностью неопластической ткани и часто не приводят к ожидаемым результатам.

Известное интраоперационное использование различных агентов для деструкции опухолей (преимущественно метастатических) является новым и перспективным. Впервые радиочастотную деструкцию опухоли тела позвонка провели О. Schaefer и соавт. в 2003 году (Schaefer О., Lohrmann С., Markmiller М., Uhrmeister P., Langer М. Technical innovation. Combined treatment of a spinal metastasis with radiofrequency heat ablation and vertebroplasty // AJR Am. J. Roentgenol. 2003. - Vol.180. - P.1075-1077.). В ходе подобных вмешательств решаются две принципиальные задачи - воздействие на метастатическую опухоль и укрепление пораженного позвонка.

Пункционная вертебропластика является дополняющим методом лечения онкологических больных. Данный способ взят за прототип. Она не противопоставляется современным подходам, а дополняет их за счет расширения «терапевтического окна» и повышения качества жизни пациентов. Повышение биомеханических свойств позвонков сочетается с анталгическим и противоопухолевым эффектами. По данным H.Deramond с соавт. (Deramond H., Depriester С., Galibert P., Le Gars D. Percutaneous vertebroplasty with polymethylmetacrylate. Technique, indications, and results // Radiol. Clin. North. Am. - 1998. - Vol.36. - P.533-546), более 80% пациентов отметили значительное улучшение своего состояния после вертебропластики. B.Cortet и соавт. (Cortet В., Cotten A., Boutry N. Percutaneous vertebroplasty in patients with osteolytic metastases or multiple myeloma // Rev. Rhum. Engl. Ed. - 1997. - Vol.64. - P.177-183) наблюдали уменьшение болевого синдрома после вмешательства в 98% случаев. Однако при введении костного цемента в опухолевую ткань возможно выдавливание опухоли в интактную ткань, что может привести к увеличению объема опухоли.

Технический результат - исчезновение болевого синдрома, предупреждение выдавливания опухоли в здоровую костную ткань и позвоночный канал.

Предлагаемый способ лечения заключается в следующем. Операцию проводят под контролем компьютерной томографии. Больному под анестезией (внутривенной и местной), мониторингом пульса, артериального давления, в положении на животе после предварительной обработки операционного поля, транседункулярно с двух сторон в тело пораженного позвонка 1 вводят иглы 10G. Причем с одной стороны иглу 2 вводят в оставшиеся костные структуры позвонка. Другую иглу 3 вводят в центр опухолевой ткани 4. Следующим этапом проводят биопсию опухоли 4 с возможно большим удалением опухолевой ткани биопсийными щипцами 5 (Фиг.1). Потом в просвет иглы вводят волоконный кварцевый инструмент диаметром 0.40 мм, по которому подается лазерное излучение мощностью до 10 Вт. Используют лазерное волокно 6 аппарата ИРЭ-Полюс с длиной волны 0.97 мкм. Далее проводят лазерную вапоризацию опухоли, доказательством чего является появление пузырьков газа и разрушенной опухолевой ткани из иглы. Высокотемпературная реакция внутри опухоли приводит к деструкции, нарушению кровообращения и гибели опухоли на значительном расстоянии от кончика 7 лазерного волокна (Фиг.2). Разовая экспозиция составляет до 30 с (время появления болевого синдрома), суммарная экспозиция воздействия лазера составляет 4-5 мин.

Далее проводят вертебропластику костным цементом. С одной стороны укрепляют оставшуюся костную ткань костным цементом 8, со стороны опухоли заполняют цементом полость 9, создавшуюся после лазерной вапоризации, тем самым препятствуем выдавливанию опухоли в позвоночный канал. Присутствие костного цемента в опухоли, его полимеризация, температурная реакция, токсическое воздействие усиливает дальнейшее некротическое воздействие на опухоль. Кроме этого происходит дерецепция, в результате чего достигается значительный анальгетический эффект (Фиг.3). Таким образом, одномоментно производится биопсия опухоли, лазерная вапоризация с интратуморозной декомпрессией и заполнение удаленной части опухоли костным цементом.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующими фигурами: на Фиг.1 изображена биопсия опухоли, на Фиг.2 - лазерная вапоризация опухоли позвонка, на Фиг.3 - вертебропластика.

Клинический пример. Больная Н., 67 лет, боли в грудном отделе позвоночника в течение 3 месяцев. При обследовании (МРТ позвоночника) выявлена опухоль тела Тн3 позвонка, занимающая 40-60% тела позвонка. У больной выраженный болевой синдром, положение вынужденное, лежа. Болевой синдром снимается кратковременно наркотическими анальгетиками. У больной выявлены метастазы в легких, печени. Индекс Карновского - 30-40%. Больной проведена малоинвазивная операция: под сочетанной анестезией перкутанно пункционно одномоментно проведена биопсия опухоли позвонка, лазерная вапоризация опухоли, вертебропластика Тн3 позвонка костным цементом. На 2-е сутки больная отмечает уменьшение болей, вертикализирована, самостоятельно ходит. На 5 сутки направлена на комбинированное (химио-лучевое лечение) в онкологический диспансер.

Таким образом, предложенный способ малоинвазивного хирургического вмешательства обеспечивает верификацию опухоли, частичное удаление опухоли и стабилизацию позвонка. После проведенного лечения обеспечивается достаточный анальгетический эффект, повышается качество жизни больного.

1. Способ хирургического лечения опухолей позвонков, включающий деструкцию опухоли, вертебропластику костным цементом, отличающийся тем, что одну иглу вводят в оставшиеся костные структуры позвонка, другую иглу вводят в центр опухоли, проводят лазерную вапоризацию опухоли, в оставшуюся костную ткань и полость после вапоризации опухоли вводят костный цемент.

2. Способ хирургического лечения опухолей позвонков по п.1, отличающийся тем, что предварительно чрескожно пункционно транспедункулярно проводят биопсию опухоли.