Способ коррекции иммунной недостаточности у больных острым деструктивным панкреатитом

Способ коррекции иммунной недостаточности у больных острым деструктивным панкреатитом

Реферат

Изобретение относится к медицине, может быть использовано в хирургии, реаниматологии, клинической иммунологии.

Известные методы направленного транспорта (НТ) лекарственных средств. НТ по эффективности и минимальной токсичности можно сравнить с «точечным ударом». НТ лекарственных средств в охваченную патологическим процессом зону позволяет наряду с созданием в ней высокой концентрации вводимого препарата максимально снизить нежелательные реакции организма на медикаментозное воздействие, снизить терапевтическую дозу препарата и кратность введения. Метод может быть основан на использовании различных носителей, обладающих тропностью к определенным органам или их клеткам. Кроме того, достижение данной цели возможно применением микроконтейнеров, в качестве которых могут выступать липосомы, капсулы из человеческого альбумина, магнитные микросферы, микрокапсулы из нейлона и аутоклетки крови [1, 3, 5, 9].

Методики, основанные на использовании клеток аутокрови с целью изменения их свойств для направленного транспорта, можно объединить под общим названием экстракорпоральная фармакотерапия. С точки зрения биологической совместимости экстракорпоральная фармакотерапия является наиболее выгодной методикой НТ. Клетки, используемые для направленного транспорта, получили название «фармакоциты» [2, 4, 8].

Известны способы введения глутоксима внутримышечно и подкожно. Глутоксим является структурным аналогом естественного метаболита - окисленного глутатиона. Искусственная стабилизация дисульфидной связи окисленного глутатиона позволяет многократно усилить физиологические эффекты, присущие естественному немодифицированному окисленному глутатиону. Глутоксим активирует антиперекисные ферменты глутатионредуктазу, глутатионтраснсферазу и глутатионпероксидазу, которые в свою очередь активируют внутриклеточные реакции тиолового обмена, необходимые для нормального функционирования внутриклеточных регуляторных систем. Работа клетки в новом окислительно-восстановительном режиме определяет иммуномодулирующий и системный цитопротекторный эффект препарата [6].

Недостаток данных способов введения заключается в том, что для эффективного метаболического и иммунокоррегирующего действия глутоксима недостаточна концентрация препарата в клетке лимфоцита. Биодоступность глутоксима составляет 80%, при повышении проницаемости мембраны лимфоцита для глутоксима возможно повысить биодоступность и тем самым повысить иммунокорригирующий эффект этого препарата [7].

Задача изобретения - повышение эффективности иммунокорригирующей терапии у больных острым деструктивным панкреатитом, снижение послеоперационной летальности, уменьшение длительности пребывания больных в стационаре.

Поставленную задачу решают за счет того, что дополнительно к традиционной терапии больным острым деструктивным панкреатитом внутривенно вводят глутоксим 1%-ый 1 мл, предварительно инкубированный с 20 мл цельной аутокрови, курс терапии - 5 сеансов ежедневно.

Способ осуществляют: с первых суток послеоперационного периода проводят внутривенные инфузии антибиотиков, коллоидных и кристалоидных растворов, растворов, корригирующих кислотно-щелочное состояние и электролитный баланс, цитостатиков, антикоагулянтов, а также дополнительно вводят глутоксим 1%-ый 1 мл, предварительно инкубированный с 20 мл цельной аутокрови, курс терапии - 5 сеансов ежедневно. Глутоксим с перефирической кровью больного инкубировался in vitro в течении 30 минут.

В работе для оценки иммунного статуса больных определяют показатели лейкограммы, показатели клеточного, гуморального звеньев иммунитета.

Для определения лейкограммы у обследуемых утром натощак проводят забор крови из пальца. Абсолютное количество лейкоцитов определяют в камере Горяева по общепринятой методике. Морфологию лейкоцитов и процент каждой популяции просчитывают после окраски мазка крови азурэозином. Далее подсчитывают абсолютное количество лимфоцитов.

Одновременно с забором крови из пальца проводят забор крови из локтевой вены для выделения лимфоцитов, которые в дальнейшем используют для фенотипирования моноклональными антителами и определения структурно-метаболических параметров (активности ферментов и липидного спектра). Консервантом служит раствор буфера на физиологическом растворе, который смешивают с кровью в соотношении 1:9. Выделяют взвесь лимфоцитов из крови. Для последующего определения активности ферментов лимфоцитов отделяют 1 млн клеток и замораживают их при температуре -20°С, для изучения липидного спектра замораживают 2 млн клеток.

Фенотипирование лимфоцитов проводят методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью мышиных моноклональных антител к молекулам различных CD-рецепторов лимфоцитов. Анализ образцов проводят на люминесцентном микроскопе Люмам И-1. В работе используют мышиные моноклональные антитела ЗАО «Сорбент» к CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры), CD19 (В-лимфоциты).

Количество В-лимфоцитов определяют по экспрессии рецепторов СД-19 в реакции непрямой иммунофлюоресценции. Функциональную активность В-лимфоцитов подсчитывают по уровню основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови - IgA, IgG, IgM. Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов А, М, G определяют по методике радиальной иммунодиффузии при помощи диагностических моноспецифических сывороток человека. Эта методика основана на измерении кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки в лунки, вырезанные в слое агара, в который предварительно диспергирована моноспецифическая сыворотка. В стандартных условиях опыта диаметр кольца преципитации прямо пропорционален концентрации исследуемого иммуноглобулина. Содержание иммуноглобулинов устанавливают относительно контрольной сыворотки крови человека с известной концентрацией иммуноглобулинов.

Под наблюдением находилось 32 больных с деструктивными формами острого панкреатита. Диагноз ставили на основании жалоб, анамнеза, клинико-лабораторных данных, результатов осмотра и ультразвукового исследования гепато-панкреато-дуоденальной зоны и по показаниям диагностической лапароскопии. Оперативное вмешательство выполнено всем больным в различные сроки после поступления в стационар. Объем операции заключался в лапаротомии, абдоминизации поджелудочной железы, марсупилизации сальниковой сумки, устранении билиарной гипертензии, установлении проточного дренирования сальниковой сумки.

Всем больным с 1-х суток раннего послеоперационного периода проводили интенсивную терапию, включающую антибактериальную и инфузионную терапию, цитостатики, ингибиторы протеаз, антикоагулянты в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Больные были разделены на 3 группы. Первую группу составили пациенты, получавшие в послеоперационном периоде традиционную интенсивную терапию. Во второй группе наряду с традиционным лечением больные получали глутоксим 1%-й 1 мл, вводимый подкожно ежедневно. Больным третьей группы дополнительно к лечению вводили глутоксим 1%-й 1 мл, предварительно инкубированный с 20 мл цельной аутокрови, курс терапии - 5 сеансов ежедневно.

Всем больным в динамике проводили клинические, биохимические и иммунологические анализы крови.

Полученные данные иммунного статуса анализировали по основным правилам интерпретации иммунограмм. При обработке результатов исследования у больных острым деструктивным панкреатитом выявляется ряд особенностей, отличающих их от региональных показателей лейкограмм и иммунограмм здорового человека.

Результаты, представленные в таблице 1, показывают, что у больных, получавших традиционную терапию, на 5-е сутки после проводимого лечения сохраняется лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз. У больных 2-й группы происходило достоверное снижение показателей интоксикации. У больных, получавших на фоне традиционной терапии экстракорпоральную фармакотерапию, показатели лейкограммы стремятся к норме.

Таблица 1Показатели лейкограммы больных острым панкреатитом в зависимости от применяемой экстракорпоральной фармакотерапии на 5-е сутки после начала лечения
Показатели	Здоровые люди	Больные с традиционным лечением (n=22)	Больные, получавшие глутоксим п\к (n=10)	Больные, получавшие экстракорпоральную фармакотерапию (n=10)
Hb, г/л	133,00±2,81	108,30±1,73 Р1<0,001	123,30±2,76 Р1<0,001	130,30±2,12 Р2<0,001
СОЭ,мм/ч	7,00±1,56	15,31±0,71 Р1<0,001	4,80±0,44 Р1<0,001 Р2<0,001	8,80±0,14 Р2<0,001
Лейкоциты *109	6,31±0,20	10,60±0,13 Р1<0,01	6,80±0,23 Р1<0,001 Р2<0,001	6,00±0,25 Р2<0,001
Палочкоядерные, %	1,60±1,91	9,60±0,13 Р1<0,01	2,31±0,18 Р1<0,001 Р2<0,001	1,31±0,85 Р2<0,001
Сегментоядерные, %	59,61±0,81	72,60±1,19 Р1<0,001	57,44±1,34 Р1<0,001 Р2<0,01	58,44±1,67 Р2<0,01
Лимфоциты, %	33,30±1,05	16,60±0,70 Р1<0,01	30,16±0,78 Р1<0,001 Р2<0,001	34,16±0,78 Р2<0,001
Эозинофилы, %	0,30±0,02	0,60±0,01 Р1<0,001	0,83±0,41	0,33±0,04
Моноциты, %	4,30±0,38	8,39±0,37 Р1<0,01	6,26±0,24 Р2<0,001	4,26±0,12 Р2<0,001
Р1 - это отношение показателей в исследуемых группах к показателям здоровых людей;
Р2 - это отношение показателей в исследуемых группах к показателям группы больных, получавших традиционную терапию.

При использовании указанного способа экстракорпоральной фармакотерапии быстрее происходит купирование островоспалительной реакции и снижается интоксикация. Наряду с этим и показатель лимфоцитов достигает нормы и становится в 2 раза выше, чем в группе больных, получавших традиционную терапию, что также подтверждает выраженное детоксицирующее действие предлагаемого способа. Во второй группе больных показатели лимфоцитов возросли, но не достигли значений нормы.

Таблица 2Показатели иммунограммы больных панкреонекрозом в зависимости от применяемой иммунокоррекции на 5-е сутки после начала лечения
Показатель	Здоровые люди	Больные с традиционным лечением (n=22)	Больные, получавшие глутоксим п/к (n=10)	Больные, получавшие экстракорпоральную фармакотерапию (n=10)
Лейкоциты, 10·9/л	6,31±0,91	10,60±0,18 P1<0,01 Р2<0,01	6,8±0,23 Р1<0,001 Р2<0,001	6,3±0,23 Р2<0,001
Лимфоциты, 10·9/л	2,05±0,06	1,81±0,02 Р1<0,001 Р2<0,01	1,99±0,13 Р2<0,001	2,5±0,13 Р2<0,001
Т-лимфоциты, абсол.	0,97±0,10	0,84±0,05	1,01±0,04	1,03±0,01
Т-лимфоциты, %	48,40±1,17	38,84±1,74 Р2<0,01	45,3±1,24 Р1<0,1 Р2<0,001	48,3±1,12 Р2<0,001
Т-хелперы, %	31,94±1,23	25,65±1,87 Р1<0,001 Р2<0,01	29,73±1,52 Р2<0,001	32,73±1,32 Р2<0,001
Т-супрессоры, %	30,51±0,41	37,75±1,32 Р1<0,01 Р2<0,01	32,6±1,33 Р1<0,01 Р2<0,001	31,6±1,33 Р2<0,001
Иммунорегуляторный индекс	1,07±0,02	0,79±0,06 Р1<0,001 Р2<0,01	1,03±0,04 Р1<0,001 Р2<0,001	1,09±0,02 Р2<0,001
IgA, г/л	1,51±0,12	1,79±0,06 Р1<0,001 Р2<0,05	1,58±0,07 Р1<0,01 Р2<0,001	1,48±0,11 Р2<0,001
IgG, г/л	10,33±0,24	10,79±0,06	10,9±0,41 Р2<0,01	10,22±0,41 Р2<0,01
IgM, г/л	1,20±0,08	1,29±0,06 Р2<0,01	1,19±0,05 Р2<0,001	1,20±0,09 Р2<0,001
P1 - это отношение показателей в исследуемых группах к показателям здоровых людей;
Р2 - это отношение показателей в исследуемых группах к показателям группы больных, получавших традиционную терапию.

Результаты иммунограммы, представленные в таблице 2, показывают, что у больных, получавших традиционную терапию, на 5-е сутки после проводимого лечения сохранялась лимфопения, Т-иммунодефицит легкой степени, снижение показателя иммунорегуляторного индекса за счет снижения Т-хелперов и возрастания Т-супрессоров, в гуморальном звене повышен показатель иммуноглобулина А.

У больных, получавших на фоне традиционной терапии глутоксим, вводимый подкожно, также сохраняется незначительный Т-иммунодефицит, хотя на фоне возросших показателей Т-хелперов иммунорегуляторный индекс находится в норме. В гуморальном звене повышен показатель иммуноглобулина А.

У больных, получавших на фоне традиционной терапии экстракорпоральную фармакотерапию, сохраняется незначительный Т-иммунодефицит, хотя показатели Т-хелперов возросли, соответственно показатели Т-супрессоров уменьшились, иммунорегуляторный индекс приблежается к норме, гуморальное звено также находится в пределах нормы.

К 7-м суткам проводимой терапии у больных острым панкреатитом была достигнута нормализация клинико-лабораторных показателей.

Таблица 3Показатели летальности и длительности пребывания в стационаре больных панкреонекрозом в зависимости от применяемой иммунокоррекции
	Больные с традиционным лечением (n=22)	Больные, получавшие глутоксим п/к (n=10)	Больные, получавшие экстракорпоральную фармакотерапию (n=10)
Показатели летальности	28%	24%	18%
Длительность пребывания в стационаре	58,2	53,4	46,4

Летальность в контрольной группе составила 28%, во второй группе 24%, в группе больных, получавших экстакорпоральную фармакотерапию, - 18%. Длительность пребывания в стационаре сократилась с 58,2 в первой группе, 53,4 во второй группе, до 46,4 койко-дня в третей группе больных.

Причинами смерти в группах явились развитие выраженного синдрома эндогенной интоксикации, полиорганной недостаточности или гнойно-септичесих осложнений (абсцесс сальниковой сумки, флегмона забрюшинной клетчатки).

Эффективность предлагаемого способа доказана клиническими наблюдениями больных острым деструктивным панкреатитом. Предлагаемый способ введения глутоксима 1%-го 1 мл, предварительно инкубированного с 20 мл цельной аутокрови, позволяет эффективно воздействовать на иммунную систему за счет накопления в иммунокомпетентных клетках высокой концентрации метаболического иммунокорректора - глутоксима. В результате воздействия на обменные и энергетические процессы в иммунокомпетентных клетках снизилась степень иммунодефицитного состояния при остром деструктивном панкреатите и соответственно повысилась эффективность лечения.

Клинический пример.

Больная Н., 45 лет поступила в экстренном порядке с клиникой острого панкреатита. В связи с нарастающей полиорганной недостаточностью через 48 часов после поступления оперированна. Операция: верхнее-срединная лапаротомия, абдоминизация поджелудочной железы, марсупилизация сальниковой сумки, наложение холецистостомы, установление проточного дренирования сальниковой сумки. С первых суток после операции на фоне традиционной терапии дополнительно вводили внутривенно глутоксим 1%-й 1 мл, предварительно инкубированный с 20 мл цельной аутокрови в течение 30 минут, курс терапии - 5 сеансов ежедневно. Швы сняты на 10-е сутки, проточный дренаж удален на 20-е сутки. Оментобурсостома закрылась на 40-е сутки. Показатели развернутого анализа крови и иммунограммы с 9-х суток в пределах нормы. На контрольном ультразвуковом исследовании: поджелудочная железа в пределах нормы, дополнительных эхогенных образований не выявлено. Выписана с выздоровлением на 44 сутки.

Источники информации

1. Бояринов Г.А., Тарасова А.И., Зеленое В.М., Смирнов В.П. Влияние озонированного кислорода на микроциркуляцию и реологические свойства крови при искусственном кровообращении // Озон в биологии и медицине: Тез. докл. 1-й Всерос. науч.-практ. конф. - Ниж. Новгород, 1992. - C.112-114.

2. Винник Ю.С., Гульман М.И., Якимов С.В. Сочетанное применение озонированного физиологического раствора и антибиотиков в лечении и профилактике гнойных осложнений острого панкреатита. - Красноярск, 2000. - 184 с.

3. Владимиров Ю.А. Механизмы перикисного окисления липидов и их действие на биологические мембраны // Биофизика. - М., 1975. - Т.5. - С.44-58.

4. Гульман М.И., Винник Ю.С., Каспаров Э.В. и др. Озонотерапия. - Красноярск: Сибирь, 2001. - 62 с.

5. Назаров И.П., Винник Ю.С., Дунаевская С.С. Иммунопатология в хирургии и анестезиологии. - Красноярск, 2003. - 276 с.

6. Подеров В.Н., Трофимов В.А., Власов А.П. и др. Перекисное окисление липопротеидов крови при остром панкреатите // Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы (экспериментальные и клинические аспекты): Тез. докл. конф. - М., 1996. - С.202.

7. Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., Гольцов В.Р., Двойнов В.Г. Концепция «обрыва» панкреонекроза - ключ к решению проблемы деструктивного панкреатита // Вести, хирургии. - 2001. - №6. - с.26-30.

8. Anderson M.C., Schiller W.R. Acute pancreatitis // Surg. Annu. - 1973. - Vol.5, №3. - Р.335-354.

9. Biological basis of immunodeficiency / E.W.Gelfand et al. - New York: Raven Press, 1980. - 318 p.

Способ коррекции иммунной недостаточности при лечении больных острым деструктивным панкреатитом, отличающийся тем, что внутривенно вводят глутоксим на аутокрови, при этом предварительно 1 мл 1% раствор глутоксима инкубируют с 20 мл цельной аутокрови в течение 30 мин, курс терапии - 5 сеансов ежедневно.