Способ ранней доклинической диагностики атрофии зрительного нерва у детей раннего возраста

Способ ранней доклинической диагностики атрофии зрительного нерва у детей раннего возраста

Реферат

Изобретение относится к офтальмологии и, в частности, к ранней доклинической диагностике атрофии зрительного нерва (АЗН) у детей и может быть использовано при исследовании детей первого года жизни.

АЗН считается одной из основных причин детской слепоты и глазной инвалидности. Более чем в 60% случаев АЗН клинически проявившаяся у детей раннего возраста является последствиями пери- и неонатальной отягощенности: ишемически-гипоксических энцефалопатий, внутримозговых кровоизлияний и лейкомаляций, гипертензионно-гидроцефального синдрома. Независимо от причины возникновения АЗН в основе заболевания лежит циркуляторная и тканевая гипоксии, обусловленные нарушениями капиллярно-трофического обеспечения ткани зрительного нерва (ЗН). Для восстановления и сохранения зрения у детей с АЗН ключевую роль играют ее ранняя диагностика и своевременно назначенное лечение, адекватное состоянию ЗН. Существует способ диагностики АЗН, базирующийся на проведении визуального офтальмоскопического осмотра внутриглазной части ЗН, измерении остроты зрения и поля зрения, но имеет небольшую диагностическую ценность [Фильчикова Л.И., Мосин И.М., Крюковских О.Н., Фишкин Е.В., Вальский В.В., Гуськов С.И. // Вести, офтальмол. - 1994. - №3. - С.29 -32.]. Данные способы исследования позволяют идентифицировать заболевание только в поздние стадии, когда уже возникают необратимые структурные повреждения ЗН и проводимая трофическая терапия, как правило, в этих случаях малоэффективна. Более того, правильная интерпретация офтальмоскопической картины ЗН у детей раннего возраста, особенно первого года жизни, весьма затруднительна по причине возрастных офтальмоскопических изменений ЗН. Более того, из-за малого возраста ребенка практически полностью исключается также возможность исследования поля зрения и получения объективной оценки остроты зрения.

В офтальмологии существуют также электрофизиологические способы диагностики зрительно-нервных нарушений, а именно электроретинограмма, зрительные вызванные потенциалы и т.д. Они трудозатраты, сложны в исполнении и осуществляются только в крупных глазных специализированных центрах. Вследствие большой вариабельности получаемых параметров и отсутствии точных возрастных нормативов их правильная функциональная оценка у детей раннего возраста представляет весьма трудную задачу [Мосин И.М. Заболевания зрительных путей в раннем детском возрасте: этиология, клинические проявления, топическая и дифференциальная диагностика, аспекты реабилитации. Автореф. дис…док-pa мед. наук., М., - 2002 г.].

Известно, что жизнеобеспечение организма в целом, его отдельных органов, в том числе и глаза, осуществляет конечное сосудистое звено - капиллярно-трофическая обменная система. Диапазон ее активности как в норме, так и при патологии в различных организменных образованиях определяют компенсаторные резервы. Для выявления компенсаторных резервов в любых сосудистых системах организма - сердечно-сосудистой, дыхательной, нейро-эндокринной - в клинической медицине принято применять механические, физические, дыхательные, фармакологические нагрузочные пробы [Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Руководство для врачей. Под редакцией А.И. Крупаткина, В.В. Сидорова. Москва «Медицина» 2005.]. Однако, поскольку все эти пробы создают дополнительную нагрузку на организм в целом и базируются на регистрации только изменений в показателях системного кровотока, они не пригодны для оценки капиллярно-трофических резервов ЗН, имеющего автономную систему кровотока и собственные механизмы сосудистой авторегуляции.

В условиях перинатальной и неонатальной отягощенности у детей уже в раннем возрасте наступает декомпенсация механизмов ауторегуляции внутриглазного кровоснабжения и кровотока ЗН. В этих условиях формируется дисбаланс между доставкой кислорода током крови и процессами его утилизации тканями. Тканевая гипоксия, в свою очередь, сопровождается уменьшением продукции АТФ, ацидозом. По мере снижения трофического резерва процесс в ЗН от первичного обратимого и еще клинически невыраженного переходит к необратимому с формированием структурных повреждений ЗН и клинической картины АЗН. Поэтому необходима ранняя доклиническая диагностика АЗН на стадии функциональных капиллярно-трофических изменений ЗН путем изучения капиллярно-трофических резервов.

Существует способ определения резервов вазоконстрикции и вазодилятации в кровеносном внутриглазном бассейне способом умеренной локальной гипотермии глаза с регистрацией показателей реофтальмографии до и после проведения нагрузочной холодовой пробы [Вопросы детской офтальмологии. Под редакцией проф. П.Г.Макарова. Красноярск, 1978. С.85-89].

К недостаткам указанного способа относится невозможность точной характеристики трофики как внутренних оболочек глаза, так и прежде всего ЗН. Способ выявляет биофизические резервы стенок кровеносных сосудов глаза и не позволяет объективно оценивать уровень капиллярной перфузии оболочек глаза и диапазон резервных возможностей капиллярного обмена в ЗН.

Наиболее близким аналогом-прототипом изобретения является способ дифференциальной диагностики амблиопии и частичной атрофии зрительного нерва у детей (RU2261649. Авторы: Йолева Е.Э., Марченков Т.Е.), с помощью которого определяют топографические параметры зрительного нерва: диапозон головки зрительного нерва, площадь ободка зрительного нерва, площадь экскавации зрительного нерва.

Недостатками способа являются:

- невозможность использования данного способа у детей раннего возраста (не всегда достигается мидриаз не менее 5 мм за счет ригидности зрачка у детей раннего возраста; невозможно заставить ребенка сконцентрировать внимание на специально вспыхивающей точке и т.д.);

- отсутствие характеристики компенсаторных резервов системы внутриглазной трофики, которые играют ключевую роль в развитии АЗН;

- невозможно судить при помощи данного способа о внутриглазной микроциркуляции.

Задача изобретения - предложить способ ранней доклинической диагностики АЗН у детей раннего возраста.

Техническим результатом является повышение качества диагностики на ранних доклинических стадиях развития АЗН.

Технический результат достигается тем, что у детей с последствиями пери- и неонатальной отягощенности уже на первом году жизни после расширения зрачка подсчитывают количество сосудов на диске зрительного нерва (ДЗН) - число Кестенбаума, с помощью ультразвукового сканирования определяют толщину ретробульбарной части ЗН в мм и осуществляют диагностику перфузии и транспорта кислорода в микроциркуляторном звене внутриглазного кровообращения с помощью лазерного анализатора микроциркуляции крови ЛАКК-02 (ООО НПП «Лазма»). Наконечник регистрирующего устройства при этом, после эпибульбарной анестезии инокаином, соприкасают со склерой глазного яблока в нижне-наружном квадранте и получают показатели - показатель внутриглазной микроциркуляции (ПМ) и кислородной сатурации (SO₂). Затем проводят компрессионную нагрузочную пробу путем механического надавливания на глазное яблоко наконечником офтальмодинамометра с силой, обеспечивающей вначале появление, а затем прекращение пульсации в центральной артерии сетчатки. Сразу после окончания компрессии вновь измеряют ПМ и SO₂, а затем фиксируют время восстановления их исходного значения.

Для расчета капиллярно-трофических резервов ЗН используют формулу

К КТРЗН=[(ИР/t)×СВ]×100%, где

ИР - израсходованные резервы при проведении компрессионной пробы, которые рассчитывают по формуле

ИР=√(ПМисх.-ПМmin)/(ПМmax-ПМисх.)+(SO₂исх.-SO₂min)/(SO₂max-SO₂исх.)], где

ПМисх. - показатель внутриглазной микроциркуляции исходный,

ПМmin - показатель внутриглазной микроциркуляции минимальный,

ПМmax - показатель внутриглазной микроциркуляции максимальный,

SO₂исх. - показатель кислородной сатурации исходный,

SO₂min - показатель кислородной сатурации минимальный,

SO₂max - показатель кислородной сатурации максимальный,

t - время восстановления после окончания пробы исходного уровня ПМ и SO₂, регистрируют секундомером,

СВ - степень васкуляризации ЗН, которую рассчитывают по формуле

СВ=N/Т, где

N - число сосудов на ДЗН,

Т - толщина ЗН;

и при значениях К КТРЗН, равного 100% и более, капиллярно-трофические резервы ЗН сохранены, диагностируют отсутствие нарушений трофики и АЗН у ребенка; при значениях менее 100% - капиллярно-трофические резервы ЗН снижены, диагностируют наличие АЗН, при этом если К КТРЗН равен 99-80%, то диагностируют обратимые функциональные изменения трофики и ЗН; при К КТРЗН менее 80% капиллярно-трофические резервы ЗН отсутствуют, диагностируют необратимые изменения трофики ЗН и наличие АЗН.

Преимуществами предлагаемого способа являются:

- возможность повышения качества диагностики для раннего выявления АЗН за счет определения коэффициента капиллярно-трофических резервов ЗН;

- малое количество врачебных манипуляций, что имеет значение для детей раннего возраста;

- возможность определения трофики ЗН, что играет основную роль в развитии АЗН.

Пример №1.

Пациент М., 1 год, был направлен для обследования и исключения диагноза: Врожденная атрофия зрительного нерва обоих глаз.

После расширения зрачка подсчитали количество сосудов на диске зрительного нерва, с помощью ультразвукового сканирования определили толщину ретробульбарной части зрительного нерва в мм и осуществили диагностику перфузии и транспорта кислорода в микроциркуляторном звене внутриглазного кровообращения с помощью лазерного анализатора микроциркуляции крови ЛАКК-02 (ООО НПП «Лазма»). Наконечник регистрирующего устройства при этом, после эпибульбарной анестезии инокаином, соприкасали со склерой глазного яблока в нижне-наружном квадранте и получили показатели - показатель внутриглазной микроциркуляции (ПМ) и кислородной сатурации (SO₂). Затем провели компрессионную нагрузочную пробу путем механического надавливания на глазное яблоко наконечником офтальмодинамометра с силой, обеспечивающей вначале появление, а затем прекращение пульсации в центральной артерии сетчатки. Сразу после окончания компрессии вновь измерили ПМ и SO₂, а затем зафиксировали время восстановления их исходного значения.

Для расчета капиллярно-трофических резервов ЗН использовали формулу

К КТРЗН=[(ИР/t)×СВ]×100%=[(1,9/5)×3,75]×100%=142,5%, где

ИР - израсходованные резервы при проведении компрессионной пробы, которые рассчитывали по формуле

ИР=√(ПМисх.-ПМmin)/(ПМmax-ПМисх.)+(SO₂исх.-SO₂min)/(SO₂max-SO₂исх.)]=√[(76-70)/(78-76)+(80-70)/(95-80)]=1,9, где

ПМисх. - показатель внутриглазной микроциркуляции исходный = 76 пф.ед.,

ПМmin - показатель внутриглазной микроциркуляции минимальный = 70 пф.ед.,

ПМmax - показатель внутриглазной микроциркуляции максимальный = 78 пф.ед.,

SO₂исх. - показатель кислородной сатурации исходный = 80%,

SO₂min - показатель кислородной сатурации минимальный = 70%,

SO₂max - показатель кислородной сатурации максимальный = 95%,

t - время восстановления после окончания пробы исходного уровня ПМ и SO₂, регистрировали секундомером = 5 с,

СВ - степень васкуляризации ЗН, которую рассчитывали по формуле

СВ=N/Т=9/2,4=3,75, где

N - число сосудов на ДЗН=9,

Т - толщина ЗН=2,4 мм.

Коэффициент капиллярно-трофических резервов зрительного нерва равен 142,5%, что свидетельствует о сохранении капиллярно-трофических резервов зрительного нерва и отсутствии нарушений трофики и атрофии зрительного нерва у ребенка.

Пример №2.

Ребенок А., 6 мес, был направлен для обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике с диагнозом: Врожденная атрофия зрительного нерва обоих глаз.

После расширения зрачка подсчитали количество сосудов на диске зрительного нерва, с помощью ультразвукового сканирования определили толщину ретробульбарной части зрительного нерва в мм и осуществили диагностику перфузии и транспорта кислорода в микроциркуляторном звене внутриглазного кровообращения с помощью лазерного анализатора микроциркуляции крови ЛАКК-02 (OOO НПП «Лазма»). Наконечник регистрирующего устройства при этом, после эпибульбарной анестезии инокаином, соприкасали со склерой глазного яблока в нижне-наружном квадранте и получили показатели - показатель внутриглазной микроциркуляции (ПМ) и кислородной сатурации (SO₂). Затем провели компрессионную нагрузочную пробу путем механического надавливания на глазное яблоко наконечником офтальмодинамометра с силой, обеспечивающей вначале появление, а затем прекращение пульсации в центральной артерии сетчатки. Сразу после окончания компрессии вновь измерили ПМ и SO₂, а затем зафиксировали время восстановления их исходного значения.

Для расчета капиллярно-трофических резервов ЗН использовали формулу

К КТРЗН=[(ИР/t)×СВ]×100%=[(2,2/8)×3,3]×100%=91%, где

ИР - израсходованные резервы при проведении компрессионной пробы, которые рассчитывали по формуле

ИР=√(ПМисх.-ПМmin)/(ПМmах-ПМисх.)+(SO₂исх.-SO₂min)/(SO₂max-SO₂исх.)]=√[(76-70)/(78-76)+(80-75)/(83-80)]=2,2, где

ПМисх. - показатель внутриглазной микроциркуляции исходный = 76 пф.ед.,

ПМmin - показатель внутриглазной микроциркуляции минимальный = 70 пф.ед.,

ПМmax - показатель внутриглазной микроциркуляции максимальный = 78 пф.ед.,

SO₂исх. - показатель кислородной сатурации исходный=80%,

SO₂min - показатель кислородной сатурации минимальный=75%,

SO₂max - показатель кислородной сатурации максимальный=83%,

t - время восстановления после окончания пробы исходного уровня ПМ и SO₂, регистрировали секундомером=8 с,

СВ - степень васкуляризации ЗН, которую рассчитывали по формуле

СВ=N/T=7/2,1=3,3, где

N - число сосудов на ДЗН = 7,

Т - толщина ЗН = 2,1 мм.

Коэффициент капиллярно-трофических резервов зрительного нерва равен 91%, что свидетельствует о снижении капиллярно-трофических резервов ЗН и наличии АЗН, при этом изменения трофики и ЗН обратимы.

Пример №3.

Пациентка Е., 8 мес, поступила на обследование и решение вопроса о дальнейшей тактике с диагнозом: Врожденная атрофия зрительного нерва правого глаза.

После расширения зрачка подсчитали количество сосудов на диске зрительного нерва, с помощью ультразвукового сканирования определили толщину ретробульбарной части зрительного нерва в мм и осуществили диагностику перфузии и транспорта кислорода в микроциркуляторном звене внутриглазного кровообращения с помощью лазерного анализатора микроциркуляции крови ЛАКК-02 (ООО НПП «Лазма»). Наконечник регистрирующего устройства при этом, после эпибульбарной анестезии инокаином, соприкасали со склерой глазного яблока в нижне-наружном квадранте и получили показатели - показатель внутриглазной микроциркуляции (ПМ) и кислородной сатурации (SO₂). Затем провели компрессионную нагрузочную пробу путем механического надавливания на глазное яблоко наконечником офтальмодинамометра с силой, обеспечивающей вначале появление, а затем прекращение пульсации в центральной артерии сетчатки. Сразу после окончания компрессии вновь измерили ПМ и SO₂, а затем зафиксировали время восстановления их исходного значения.

Для расчета капиллярно-трофических резервов ЗН использовали формулу

К КТРЗН- [(ИР/t)×СВ]×100%=[(4,1/11)×2]×100%=74%, где

ИР - израсходованные резервы при проведении компрессионной пробы, которые рассчитывали по формуле

ИР=√(ПМисх.-ПМmin)/(ПМmax-ПМисх.)+(SO₂исх.-SO₂min)/(SO₂max-SO₂исх.)]=√[(79-70)/(80-79)+(86-78)/(88-87)]=4,1, где

ПМисх. - показатель внутриглазной микроциркуляции исходный = 79 пф.ед.,

ПМmin - показатель внутриглазной микроциркуляции минимальный = 70 пф.ед.,

ПМmax - показатель внутриглазной микроциркуляции максимальный = 80 пф.ед.,

SO₂исх. - показатель кислородной сатурации исходный = 86%,

SO₂min - показатель кислородной сатурации минимальный = 78%,

SO₂max - показатель кислородной сатурации максимальный = 88%,

t - время восстановления после окончания пробы исходного уровня ПМ и SO₂, регистрировали секундомером = 11 с,

СВ - степень васкуляризации ЗН, которую рассчитывали по формуле

СВ=N/Т=4/2=2, где

N - число сосудов на ДЗН = 4,

Т - толщина ЗН = 2 мм.

Коэффициент капиллярно-трофических резервов зрительного нерва равен 75%, что свидетельствует об отсутствии капиллярно-трофических резервов ЗН, наличии необратимых изменений трофики ЗН и АЗН.

Способ ранней доклинической диагностики атрофии зрительного нерва (АЗН) у детей раннего возраста, включающий инструментальное измерение показателей состояния зрительного нерва, отличающийся тем, что подсчитывают количество сосудов на диске зрительного нерва (ЗН), определяют толщину ретробульбарной части ЗН, после этого определяют показатель внутриглазной микроциркуляции крови и внутриглазной кислородной сатурации, затем проводят компрессионную пробу надавливанием на глазное яблоко с силой, обеспечивающей в начале появление, а затем прекращение пульсации в центральной артерии сетчатки, сразу после окончания компрессии измеряют показатель внутриглазной микроциркуляции крови и внутриглазной кислородной сатурации и фиксируют время восстановления их исходного значения и после этого рассчитывают коэффициент капиллярно-трофического резерва (К КТРЗН) по формулеK KTPЗH=[(ИР/t)·CB]·100%,где ИР - израсходованные резервы при проведении компрессионной пробы, которые рассчитывают по формуле,ИР=√[(ПМисх.-ПМmin)/(ПМmax-ПМисх.)+(SO₂исх.-SO₂min)/(SO₂max-SO₂исх.)], гдеПМисх. - показатель внутриглазной микроциркуляции исходный, пф.ед.;ПМmin - показатель внутриглазной микроциркуляции минимальный, пф.ед.;ПМmax - показатель внутриглазной микроциркуляции максимальный, пф.ед.;SO₂исх. - показатель кислородной сатурации исходный, %;SO₂min - показатель кислородной сатурации минимальный, %;SO₂max - показатель кислородной сатурации максимальный, %;t - время восстановления после окончания пробы исходного уровня ПМ и SO₂, с;СВ - степень васкуляризации ЗН, рассчитывают по формулеCB=N/T,где N - число сосудов на ДЗН;Т - толщина ЗН, мм,и при значениях К КТРЗН, равных 100% и более, диагностируют отсутствие АЗН и сохранность капиллярно-трофических резервов ЗН, при значениях менее 100% - наличие АЗН и снижение капиллярно-трофических резервов ЗН, при этом если К КТРЗН равен 99-80%, то диагностируют обратимые функциональные изменения трофики ЗН; при К КАТРЗН менее 80% - необратимые капиллярно-трофические изменения трофики ЗН и отсутствие капиллярно-трофических резервов ЗН.