Способ выбора тактики лечения патологического влечения к азартным играм

Способ выбора тактики лечения патологического влечения к азартным играм

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и может быть использовано в комплексном лечении больных нехимической зависимостью, в частности в комплексном лечении больных, страдающих патологическим влечением к азартным играм (F63.0).

Известна высокая распространенность патологического влечения к азартным играм в России (см. Менделевич В.Д. От наркологии к аддиктологии // Материалы XIV съезда психиатров России. М., 2005. С.357). Расстройство закономерно приводит к возникновению ассоциированных с ним медицинских, социальных и юридических проблем. Медико-биологические проблемы обусловлены тем, что патологическое влечение к азартным играм является прогрессирующим психическим расстройством, которое ведет к заострению, деформации и оскудению личности; при этом прогрессия болезни связана с патологической перестройкой функционирования центральной нервной системы. Социальные и юридические проблемы обусловлены высокой степенью криминогенности (опасности совершения преступления по психопатологическим мотивам; при этом возрастает риск совершения преступлений как против собственности, так и против личности) и виктимности (опасности стать жертвой преступления).

Известен «Способ лечения патологической склонности к азартным играм» (см. Зайцев В.В. Патологическая склонность к азартным играм - новая проблема российской психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия, 2000. N 1. - С.52-56). Суть способа состоит в разделении помощи на несколько этапов. На первом, диагностическом, этапе устанавливался диагноз патологической склонности к азартным играм, выявлялась возможная коморбидность, определялась стадия игровой зависимости и выяснялись индивидуальные феноменологические особенности фаз игрового цикла. В случае наличия выраженной депрессии и суицидальных тенденций решался вопрос о целесообразности госпитализации больного и назначения антидепрессантов. На втором, психообразовательном, этапе цель состояла в том, чтобы добиться осознания пациентом невозможности вернуть свое преморбидное отношение к игре. Третий этап (создания стратегий контроля над импульсом к игре) был направлен на понимание пациентом того обстоятельства, что, во-первых, с момента игрового срыва он не в состоянии контролировать свое поведение, и, во-вторых, что отсутствие осознаваемого желания играть и возможность контроля над игровым импульсом прямолинейно не связаны. На четвертом этапе (создания поддерживающей семейной среды) главное значение приобретала психообразовательная и поддерживающая работа с членами семьи. На пятом этапе (решение проблем, созданных в результате игровой зависимости) терапевт вместе с пациентом создавал план поэтапной реабилитации в профессиональной сфере, отношениях с родственниками и друзьями. Выявлялись также возможные жизненные препятствия и способы их разрешения, для чего использовались приемы тренинга проблемно-решающего поведения. Таким образом, автором предлагается исключительно психотерапевтический (поэтапный психообразовательный и когнитивно-поведенческий) подход, учитывающий стадии развития игровой зависимости и фазы игрового цикла. Из 16 человек (на которых получены катамнестические сведения) у 6 отмечалась стойкая ремиссия, у 4 - значительное сокращение частоты, длительности и, главное, «материальной ущербности» игровых эпизодов. У 2-х пациентов при понимании болезненности имеющегося недуга сохранялась игровая зависимость, в связи с чем они продолжали периодически обращаться за психотерапевтической помощью, и лишь терапия 4-х человек, коморбидных с алкоголизмом, оказалась неэффективной.

Обращает на себя внимание полное игнорирование автором биологического компонента зависимости, нечеткость критериев выбора тактики лечения и явная недостаточность наблюдений для выводов.

Известен «Способ лечения болезней зависимого поведения» (Бухановский А.О. и соавт. Зависимое поведение: клиника, динамика, систематика, лечение, профилактика. Пособие для врачей. Ростов-на-Дону. 2002. 60 с.), выбранный нами в качестве прототипа.

Авторами дается следующее определение нехимической зависимости: хроническое психогенное непсихотическое расстройство личности и поведения (F6). Оно заключается в этапном патологическом развитии личности, что приводит к возникновению, закреплению и трансформации патологической потребности в совершении повторных трудно- или неконтролируемых поведенческих актов (эпизоды непреодолимой тяги). Мотивы их совершения не имеют ясной рационализации, причиняют ущерб (медицинский, психологический, социальный, материальный и/или правовой) самому пациенту, его семье и близким (со-зависимым), третьим лицам и обществу в целом. Имея первично психогенную природу, это психическое расстройство со временем подвергается непроцессуальной эндогенизации и трансформации и приобретает специфическое прогредиентное течение. Прогредиентность усматривается в появлении и углублении признаков своеобразного оскудения личности и вытеснения физиологического эквивалента патологическим поведением.

Суть предлагаемого авторами метода состоит в комплексном подходе к терапии. Медицинская помощь включает биологические методы лечения (комплексная патогенетическая терапия по Г.Н.Крыжановскому, антиоксиданты, нейрометаболическая терапия) и психотерапию (приоритет отдан личностно ориентированной интегративной модели психотерапевтического воздействия).

Благодаря применению метода у больных, страдающих различными формами болезни зависимого поведения и лечившихся более одного месяца, объективно и субъективно улучшилось состояние, при лечении более 6 месяцев существенно снизилась выраженность компульсивного влечения.

Следует отметить, что авторами метода не описан дифференцированный выбор тактики лечения, классов препаратов и конкретных лекарственных средств.

Аналогов используемого нами метода, предусматривающих четкое и дифференцированное определение тактики лечения патологического влечения к азартным играм, в доступной литературе мы не обнаружили.

Целью изобретения является индивидуализация патогенетически ориентированной терапии зависимости от азартных игр, повышение эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Поставленная цель достигается тем, что после добровольного обращения пациента и получения от него информированного согласия на оказание консультативной помощи осуществляется диагностический процесс, который предусматривает применение следующих основных методов: клинический (беседа, наблюдение, сбор анамнеза), экспериментально-психологический, нейровизуализационный и электроэнцефалографический.

Способ выбора тактики лечения патологического влечения к азартным играм выполняется следующим образом.

Клинический метод предусматривает выявление признаков расстройства, их типирование как симптомов и количественную оценку: выраженность симптомов оценивается по 4-балльной шкале, где 1 - минимальная выраженность симптома, выявляемого лишь при активном расспросе, 2 - незначительная выраженность симптома, самостоятельно описываемого пациентом и умеренно влияющего на его поведение, 3 - значительная выраженность симптома, описываемого пациентом и его окружением, заметно влияющего на поведение, 4 - максимальная выраженность симптома, определяющего поведение и жизнедеятельность пациента. Рассчитывается коэффициент прогредиентности расстройства по предложенной нами формуле: отношение суммы баллов, которыми оценивалась выраженность основных симптомов расстройства, к продолжительности болезни в годах (т.о., коэффициент отражает скорость формирования зависимости).

После проведения обследования и уточнения клинической картины, закономерностей ее развития, предиспозиции к болезни (биологической, социальной, личностной) пациенту предлагается комплексная программа медицинской помощи.

Если рассчитанный коэффициент прогредиентности расстройства имеет значение менее 5, предлагается амбулаторная помощь, при этом пациент продолжает находиться в семье, работает, учится. Если значение коэффициента более или равно 5, целесообразна госпитализация в психиатрический стационар на срок не менее 14 дней. При этом пациент «изолируется» от привычной среды, снижается возможность рецидивов азартной игры.

Подобный выбор тактики лечения обусловлен тем, что пациенты с высокой степенью прогредиентности расстройства имеют меньшие возможности сопротивления патологическому влечению, у них более вероятны рецидивы. Госпитализация в стационар позволяет провести интенсивное лечение под наблюдением персонала и тем самым снизить риск срыва. Пациенты с низкой степенью прогредиентности расстройства не нуждаются даже во временной изоляции, в этом случае опорой лечения становится семья пациента, которая сплачивается для решения задачи с активным участием психотерапевта при минимальной лекарственной помощи.

В обоих вариантах помощь включает психофармакотерапию и психотерапию. Психофармакотерапия назначается в зависимости от результатов обследования и включает применение нормотимиков, серотонинэргических антидепрессантов, атипичных нейролептиков и комплексную патогенетическую терапию по Г.Н.Крыжановскому. см. Комплексное применение бутирофенонов, бензодиазепинов и солей натрия в психиатрической практике: Методические рекомендации Минздрава СССР. М., 1989. - С.45).

Принципы выбора психофармакотерапии состоят в следующем. Высокий удельный вес обсессивного влечения к азартной игре служит основанием для выбора комплексной патогенетической терапии по Г.Н.Крыжановскому. Антидепрессанты с мощным тимоаналептическим эффектом применяются в тех случаях, когда депрессия имеет явное клиническое значение; в иных случаях антидепрессанты (преимущественно СИОЗС) назначаются с целью патогенетической терапии. Наличие органической «почвы» предполагает назначение седативных ноотропов (пикамилон, фенибут), вазоактивных препаратов (ницерголин), метаболической терапии (актовегин, нобен, кортексин).

Выявление на ЭЭГ фокуса пароксизмальной активности требует назначения антипароксизмальной терапии (клоназепам до 2 мг в сутки, финлепсин до 600 мг в сутки, депактин-хроно до 1000 мг в сутки).

При оказании помощи в условиях психиатрического стационара проводится курс капельного введения небольших (10-20 мг/сут) доз седуксена.

Медицинская помощь страдающим патологическим влечением к азартной игре включает психотерапию (индивидуальную и семейную).

Изобретение «Способ выбора тактики лечения патологического влечения к азартным играм» является новым, так как оно неизвестно в области медицины при лечении патологического влечения к азартным играм.

Новизна изобретения заключается в том, что впервые предложена простая и четкая система определения тактики лечения, основанная на применении клинического метода и оценке прогредиентности расстройства. Предложенный метод определения тактики лечения позволяет индивидуализировать терапию, повысить ее эффективность и предотвратить рецидивы патологического гемблинга.

Изобретение «Способ выбора тактики лечения патологического влечения к азартным играм» является промышленно применимым, так как может быть использовано в здравоохранении, медицинских учреждениях психиатрического профиля.

Пример конкретного применения «Способа лечения патологического влечения к азартным играм» на больных.

Пациент И.А.А. (История болезни 124/06), 27 лет, обратился за помощью 30.2.06.

Из анамнеза: наследственность отягощена злоупотреблением алкоголем (по линии отца). Пациент родился 6.07.78 от второй беременности, протекавшей без патологии. Роды стимулированные, за 6 часов. Родился с весом 4 кг, 56 см, закричал сразу. В росте и развитии не отставал, рос не болезненным. Отмечались нарушения артикуляции, в связи с чем в возрасте 2 лет проведена хирургическая коррекция. Рос спокойным, отмечались такие черты, как «скрупулезность, основательность, стремление все доводить до конца». Рос необщительным, был «домашним, очень привязанным к сестре». Отец пациента погиб, когда ему было 4 года, в дальнейшем все родительские функции взяла на себя мать, стремившаяся быть «одновременно и требовательной, и нежной».

С 2-летнего возраста посещал детский сад, где адаптировался с затруднениями.

В школу пошел в 7 лет (1985 г.). Адаптировался «средне». Учился удовлетворительно, с явным предпочтением точных предметов, хуже всего осваивал языки.

В возрасте 15 лет (8 класс) из-за переезда перешел в другую школу, где успеваемость значительно улучшилась. В классе был малозаметен, к общению не стремился, друзей в новом коллективе не приобрел. Отношений с товарищами по предыдущей школе практически не поддерживал. Оставался «домашним», основное увлечение этого возраста - чтение фантастической литературы. Увлекался также бадминтоном, шахматами, бегом; все эти увлечения носили не очень яркий характер. Пубертатный период протекал в целом очень гладко, пациент оставался «управляемым, ведомым, совершенно лишенным лидерских черт, малозаметным».

По окончании школы (1985 г.) по инициативе матери поступил в авиационное училище. Поступление в военное училище воспринял как само собой разумеющееся, сопротивления не оказывал, как, впрочем, и энтузиазма. В училище ничем не выделялся (на 4 курсе, после совершения пациентом мелкого нарушения дисциплины, командир роты был удивлен, что у них вообще есть такой курсант). Дисциплину стал несколько чаще нарушать на 4-5 курсе (самоволки, алкоголь). В 2000 г.окончил училище, начал службу в РА. Подразделение, в котором служил пациент, было вновь созданным, задачи офицеров были неясны, и служба носила скучный и формальный характер. В ноябре 2001 г. был переведен в штаб крупного воинского подразделения. С лета 2002 г. выполнял более интересную и ответственную работу. В 2003 г. пациенту присвоено звание капитана. Со слов пациента и его матери, в штабе было принято систематическое употребление спиртного. Все чаще возвращался домой пьяным (при этом сохранялся количественный и ситуационный контроль, заметного роста толерантности не отмечалось). Со слов матери, сохранялись такие черты пациента, как пассивность, полное отсутствие лидерских черт, склонность быть ведомым, «беспринципность». В декабре 2004 г. за употребление алкоголя на дежурстве был переведен в другой отдел (работа с бумагами). Работа в этом отделе скучная, монотонная, к тому же у пациента не сложились отношения с начальником. В настоящее время добивается обратного перевода.

Впервые посетил игровые залы весной 2003 г. (25 лет). За некоторое время до этого присутствовал при игре товарища, который выиграл крупную сумму. В дальнейшем стал эпизодически заходить в игровые залы, проигрывая небольшие суммы.

Уже к лету 2003 г. проигрыши стали нарастать. Именно летом мать узнала о проблеме - пациент сам рассказал, что проиграл всю зарплату, просил прощения, давал обещания, что этого больше не повторится.

Несколько раз выигрывал незначительные суммы. Самый большой выигрыш в сентябре 2004 г. (около 40 тысяч). К этому времени игра носила уже регулярный, систематический характер. Начали формироваться долги. Траты на игру постоянно возрастали. Вне игровой деятельности часто фантазировал об игре, размышлял о возможной стратегии.

Игра стала чаще, а проигрыши еще более заметными после декабря 2004 г. (неприятности на работе). Увеличивались долги, участились эпизоды игры. Игра стала более продолжительной (в среднем, 3 ч; максимально - 8 ч). Перестал «наигрываться», т.е. совершенно исчезла усталость от игры, уходил только после окончания денег. Исчез количественный контроль в ходе эпизода; во время игры испытывал мощное желание продолжать ее. Во время игры почти всегда ощущал отрешенность, отстраненность от окружающего мира - «словно остались только он и автомат», возникала тахихрония. Во время игры в несколько раз возрастало количество выкуренных сигарет. Почти всегда исчезал аппетит.

К началу следующего эпизода приводила «тяга, которую практически невозможно преодолеть». Влечение было минимальным, «когда нет денег», если же в кармане появлялась некоторая сумма, влечение резко активизировалось.

Появились эпизоды воровства на работе и дома; несколько раз, после проигрыша, появлялось искушение «напасть на кого-нибудь на улице».

Общий баланс за 3 года игры - около 10 тыс. USD.

Со слов матери, с 2004 г. неуклонно возрастала «нервозность», раздражительность пациента. 2 последних года зарплату домой не приносил ни разу. Неоднократные проигрыши приводили то к долгим увещеваниям, то к непоследовательным наказаниям (например, отправка жить к бабушке, откуда он через 2 мес. возвращался с обещанием исправиться, и все повторялось). Во всех сферах, кроме игровой, остается полностью подчиняемым, ведомым, управляемым, безынициативным.

Невозможность самостоятельно решить проблему привела к обращению в наш Центр за помощью.

В соматоневрологическом статусе - без патологии.

Психический статус. Сознание ясное, правильно ориентирован во всех видах. На беседы приходит вовремя. Сидит во внешне спокойной позе, в то же время чувствуется сдерживаемое напряжение, постоянный контроль. Мимика и пантомимика искусственно сдержанные, маловыразительные. Голос эмоциональный, хорошо модулированный; речь быстрая.

Жалобы предъявляет на невозможность самостоятельно прекратить играть в залах. В игровой зал идет «как только появляются деньги» - чувствуя при этом мощное, непреодолимое влечение». Играет до тех пор, «пока не кончатся деньги». В процессе игры «исчезает весь мир - есть только он и автомат; забывает о значении денег - остается только игра, как таковая, азарт, адреналин».

Мотивы игры «при понимании в целом невозможности выиграть» объясняет как «неуправляемое, неподвластное ему влечение».

Бреда и галлюцинаций нет. Критика близка к полной (формально соглашается с необходимостью полного прекращения игры).

Заключение психолога (Баранова И.В., 9.2.06).

Признаки психопатического симптомокомплекса.

Результаты дополнительных исследований.

- МРТ ГМ 1.2.06. Признаков структурных изменений ГМ не найдено.

- ЭЭГ 2.2.06. Межрегионарная асимметрия, представленная изменениями легкой степени выраженности по органическому типу в передних отделах мозга. Задние отделы сохранны. Нагрузка вызывает декомпенсацию биоритмики - появляются знаки сосудистой дисрегуляции с признаками дисфункции стволовых структур.

Симптомы, выявленные у пациента, и их оценка представлены в таблице.

Таблица
Симптомы, выявленные у пациента, и их оценка
№	Симптом	Балл
1.	Обсессивное влечение	2
2.	Компульсивное влечение	3
3.	Симптом психического комфорта/дискомфорта	2
4.	Симптом физического комфорта/дискомфорта	1
5.	Изменение психотропного эффекта азартной игры	2
6.	Изменение форм осуществления патологического влечения	3
7.	Рост толерантности	3
8.	Исчезновение защитных знаков	2
9.	Заострение личности	2
10.	Деформация личности	1
11.	Оскудение личности	1
12.	Гипотимия	1
13.	Антивитальные мысли	1
14.	Состояние измененного сознания во время игры	1
	Сумма	25

Расчет коэффициента прогредиентности:

1. Сумма баллов оценки выявленных симптомов - 25

2. Продолжительность болезни - 3 года (с весны 2003 г.по февраль 2006 г., когда пациент обратился за помощью).

3. Коэффициент равен 25/3=8,3

Поскольку расстройство пациента, согласно предложенному способу определения тактики, относится к высокопрогредиентным (коэффициент более 5), и вероятность невыполнения врачебных предписаний велика (как и риск рецидива), пациенту была предложена госпитализация.

После получения согласия в стационаре проводилась терапия.

1. Психофармакотерапия: курс из 10 ежедневных инфузий седуксена в дозе 20 мг/сут, метаболическая терапия; антиоксиданты и мемраностабилизаторы; гепатопротекторы; витамины. Психофармакотерапия (комплексная патогенетическая терапия по Г.Н.Крыжановскому), антипароксизмальные препараты (клоназепам 2 мг/сут, финлепсин 600 мг/сут), серотонинергические антидепрессанты (золофт 50 мг/сут).

2. Психотерапия (индивидуальная и семейная).

После выписки из стационара пациент отмечал заметную редукцию патологического влечения к азартной игре. Амбулаторно продолжал работать с психотерапевтом и принимать лекарственные препараты. Катамнестическое наблюдение за пациентом составляет 2 года. За это время срывов не отмечено, пациент успешно работает.

Предлагаемым способом пролечено 86 больных, страдающих патологическим влечением к азартным играм.

Применение предложенного способа выбора тактики лечения патологического влечения к азартным играм позволяет наиболее полно оценить феномен болезни, скорость прогрессирования расстройства и создать индивидуальную комплексную модель оказания помощи.

Катамнестическое наблюдение за пациентами, получившими помощь, выполнено в сроках от 3 месяцев до 2,5 лет. Стойкой ремиссии удалось добиться в 50 (58,1%) случаях.

Технико-экономическая эффективность «Способа выбора тактики лечения патологического влечения к азартным играм» заключается в том, что его использование позволяет осуществить индивидуализированную патогенетически ориентированную терапию зависимости, увеличить эффективность лечебно-профилактических мероприятий, существенно снизить риск криминогенности и виктимности.

Способ выбора тактики лечения патологического влечения к азартным играм, отличающийся тем, что клиническим методом выявляют симптомы расстройства - обсессивное влечение, компульсивное влечение, симптом психического комфорта/дискомфорта, симптом физического комфорта/дискомфорта, изменение психотропного эффекта азартной игры, изменение форм осуществления патологического влечения, рост толерантности, исчезновение защитных знаков, заострение, деформация и оскудение личности, гипотимия, антивитальные мысли, состояния измененного сознания во время игры, оценивают их выраженность по 4 - бальной шкале, где 1 - минимальная выраженность симптома, выявляемого лишь при активном расспросе, 2 - незначительная выраженность симптома, самостоятельно описываемого пациентом и умеренно влияющего на его поведение, 3 - значительная выраженность симптома, описываемого пациентом и его окружением, заметно влияющего на поведение, 4 - максимальная выраженность симптома, определяющего поведение и жизнедеятельность пациента; рассчитывают коэффициент прогредиентности как отношение суммы баллов оценки симптомов к продолжительности расстройства в годах, при коэффициенте менее 5 комплексную помощь, сочетающую психофармакотерпаию и психотерапию, оказывают амбулаторно, более 5 - лечение начинают в условиях стационара.