Способ проведения лечебно-диагностической артроскопии тазобедренного сустава у детей первых месяцев жизни с гнойно-воспалительными поражениями сустава

Способ проведения лечебно-диагностической артроскопии тазобедренного сустава у детей первых месяцев жизни с гнойно-воспалительными поражениями сустава

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно детской хирургии и ортопедии, и предназначено для проведения лечебно-диагностической артроскопии тазобедренного сустава у детей первых месяцев жизни с гнойно-воспалительными поражениями сустава. У детей первых месяцев жизни к гнойно-воспалительным поражениям тазобедренного сустава относятся остеомиелит и артрит (чаще стрептококковой этиологии). Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) занимает особое место среди гнойных хирургических инфекций детского возраста, выделяясь тяжестью течения, трудностями ранней диагностики и частотой неблагоприятных исходов и осложнений (Цуман В.Г. с соавт., 2000).

Согласно данным многих авторов ОГО развивается преимущественно в детском возрасте (в 75% случаев), и лишь 25% наблюдений приходится на возраст старше 16 лет. Больные с ОГО составляют от 3 до 11% детей с гнойными хирургическими заболеваниями, поступивших в хирургический стационар. Летальность при данной патологии остается на уровне 1,3%, достигая 2-11% при септических и токсических формах заболевания в ранней возрастной группе (Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б., 1998).

Актуальность проблемы ОГО и артрита в раннем возрасте обусловлена недостаточной изученностью патогенеза, высоким процентом диагностических ошибок, поздней госпитализацией больных с этой патологией.

За последнее время увеличилось количество больных хирургического стационара за счет недоношенных, маловесных пациентов, которые из-за анатомо-физиологических, иммунологических, микробиологических особенностей в большей мере подвержены гнойно-септическим заболеваниям.

Этиология, патогенез и клинико-диагностические особенности артрита у новорожденных изучены Т.В.Красовской. По данным исследователя, среди возбудителей превалирует Str. Pyogenes. Вследствие особенностей кровоснабжения суставов у детей первых месяцев жизни возбудитель, распространяясь по кровеносному руслу, оседает на синовиальной оболочке, вызывая местный воспалительный процесс, зачастую сопровождаясь экссудацией. Артрит, имея сходные клинические проявления с метаэпифизарным остеомиелитом, не проявляется рентгенологически, так как воспаление не переходит на костную ткань, следственно, не несет остеодеструктивных последствий.

В настоящее время установлено, что ключевым звеном патогенеза острого гематогенного остеомиелита является формирование очага острого воспаления в кости, который чаще локализуется в метафизарном отделе и характеризуется комплексом стандартных сосудистых и тканевых изменений. Большое значение в возникновении и развитии остеомиелита у детей имеют анатомические возрастные особенности кровоснабжения и строения костей. Кости имеют грубоволокнистое, сетчатое строение; межуточное вещество состоит из переплетающихся в разных направлениях пучков, между которыми располагаются крупные костные клетки. Губчатое вещество рыхлое, с широкими сосудистыми промежутками. Характерна обильная васкуляризация костей; многочисленные артерии имеют широкий диаметр. Кровоснабжение длинных трубчатых костей у детей осуществляется тремя системами сосудов: диафизарной, метафизарной и эпифизарной. Около эпифизарной линии (наиболее частая локализация очага ОГО) сосуды в растущей кости оканчиваются слепо, не соединяясь друг с другом. Наличие густой сети способствует значительному замедлению тока крови и механической задержке бактериального эмбола в одном из концевых сосудов. Осевший эмбол вызывает нарушение кровоснабжения, развитие воспаления и некроз костной ткани. Бактериологическое исследование костномозгового пунктата позволило сделать заключение о том, что микробная обсемененность неизмененных ранее отделов костномозговой полости исходит из основного очага в метафизе. Именно отсюда идет заброс инфекта в ниже- и вышележащие отделы кости, которым соответствуют границы отека мягких тканей. Особенности кровоснабжения метаэпифизарных зон трубчатых костей, обеспечивающих специфическое распространение возбудителя при остром гематогенном метаэпифизарном остеомиелите, нивелируются к 1-2 годам жизни, что и отличает остеомиелит у детей раннего возраста от такового у старших. Эмболическая теория Е.Lexer хорошо объясняет патогенез вторичного, «метастатического» остеомиелита, который нередко наблюдается при септикопиемии любой природы. При этом источник бактериемии легко идентифицируется. Им обычно является первичный воспалительный очаг, осложнившийся сепсисом. У детей первых трех месяцев жизни такими очагами могут быть пупочная ранка, кожные заболевания, кишечник и т.п.

Основными этиологическими факторами и факторами риска, обуславливающими и предопределяющими комплекс локальных деструктивных и системных метаболических расстройств при ОГО у детей младшего возраста, являются следующие:

1. Цитотоксическое воздействие инфекционных возбудителей на организм ребенка, факторов патогенности и продуцируемых ими токсинов в зоне инокуляции.

2. Отсутствие или недостаточность нормальной микрофлоры у ребенка в момент инфицирования, обеспечивающей подавление патогенного конкурентного штамма возбудителя.

3. Неблагоприятный преморбидный фон (наличие очагов гнойной инфекции у матери, осложненное течение беременности и родов, сопровождающиеся кровопотерей, травмой, инфицированием плода).

4. Высокий уровень одномоментной контаминации ребенка в постнатальном периоде при инвазивных медицинских манипуляциях.

5. Недостаточность специфических иммунологических механизмов защиты в виде врожденного или приобретенного иммунодефицита по Т-, В-системам лимфоцитов, или комбинированной форме иммунопатологии.

6. Недостаточность неспецифических факторов резистентности.

7. Недостаточность механизмов формирования типовых патологических процессов, в частности воспаления, обеспечивающих инкапсуляцию и инактивацию инфекционных патогенных факторов в очагах инфекции.

8. Воздействие на организм ребенка стрессорных патогенных факторов неспецифического характера (травма, переохлаждение и т.д.), развитие реакции дезадаптации в виде универсального лизиса лимфоидной ткани и недостаточности специфического иммунного ответа.

Известно, что красный костный мозг новорожденных, обильно снабжаемый кровью, более чувствителен к инфекции, чем желтый костный мозг у взрослых. Рыхлость и сочность костной ткани у детей младшего возраста, легко отслаивающаяся надкостница, обильное кровоснабжение способствуют быстрому распространению воспалительного процесса, определяя остроту течения, быстрый переход на суставы и мягкие ткани. При этом инфекционный процесс распространяется из метафиза в эпифиз через ростовую пластинку, деструктивные изменения в кости протекают остро. В первые же дни заболевания зона воспаления захватывает костный мозг, кость, надкостницу. Процессы деструкции кости сначала возникают в костно-хрящевых балках вблизи эпифизарного хряща, который у новорожденных не служит барьером и соответственно не препятствует развитию гнойного артрита.

Гематогенный остеомиелит может развиться в любой кости, но чаще поражает метафизы длинных трубчатых костей (дистальный - бедренной кости - 35-40%, проксимальный - большеберцовой - до 30%).

Наиболее подвержены заболеванию новорожденные. В этот период дети заболевают чаще, чем за последующие 11 месяцев жизни.

В первые 3 месяца жизни ОГО имеет определенные особенности, которые, по нашим данным, состоят в следующем: а) в 70% случаев остеомиелит является вторичным, метастатическим, т.е. одним из проявлений сепсиса новорожденных, б) при локальной форме болезненности общие формы симптомов отстают от местных. Ребенок может выглядеть вполне «благополучным» и беспокойство матери связано, в основном, с плачем ребенка при пеленании (100% больных) и ограничением движения в конечности (78%). Отказ от груди наблюдается в 72% детей, гипертермия - у 40%, диспепсия, рвота - у 21%, судороги - у 12%; в) развитие артритов как течение заболевания - у 72% детей;

По мнению многих авторов (Абушкин И.А. с соавт., 2001; Хамраев А.Ж., Бутовченко Е.Г., 2003), успех лечения острого гематогенного остеомиелита у детей младшего возраста зависит от ранней диагностики заболевания и оптимального хирургического вмешательства, осуществляемого еще до развития угрожаемых состояний и септических осложнений.

Особая сложность возникает при идентификации очага воспаления у детей первых месяцев жизни. Многие исследователи отмечают недостаточную информативность традиционных способов диагностики остеомиелита в ранней стадии его развития (Абаев Ю.К. с соавт., 2004; Bonhoeffer J. et al., 2001). Этот факт связывают с многообразием клинических проявлений, «атипичным» течением локальных и генерализованных форм заболевания, отсутствием патогномоничных признаков, ранних рентгенологических проявлений, особенно у детей раннего возраста. Вследствие этого большой процент диагностических ошибок допускается врачами всех уровней и специальностей как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах диагностики этого грозного заболевания.

Информативными тестами в диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей были признаны: послойная термометрия пораженного сегмента конечности и радиоизотопная гамма-сцинтиография с Технеция-пирофосфатом-99 (Sorrensen T.S., 1988), а также ангиографические методы исследования: ангиография, флебография, реовазография, артериальная осциллография, продольная тетраполярная реоплатизмография (Абаев Ю.К., Проценко Е.Ю., Аринчин В.Н., 2004).

В ранней диагностике ОГО у детей младшего возраста также используется ультразвуковая эхолокация костей (Осипов Л.В., 1999, Merrino Arribas J. et al., 2001). Однако ультразвуковая диагностика выявляет неспецифические изменения в костной и окружающих мягких тканях, характерные не только для ОГО, но для другой патологии (например, при опухолевом и травматическом поражениях костей и т.д.), что затрудняет дифференциальную диагностику заболевания. Для получения качественной информации необходимо оснащение аппаратами УЗИ с допплерометрией, что в настоящее время в практическом здравоохранении не всегда возможно.

Рентгенологическая картина острого гематогенного эпифизарного остеомиелита имеет свои особенности, которые начинают выявляться с 4-5-го дня заболевания. Данный метод имеет определенное диагностическое значение на более поздних этапах развития заболевания.

Специальные методы исследования, такие как компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, сцинтиография, не имеют решающего значения в ранние сроки диагностики острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита, так как не выявляют специфической симптоматики и несут значимую для ребенка радиационную нагрузку (Зуй И.А. с соав., 1996; J.Malamisi, J.Christacopoulos, E.Dounis, 1997), поэтому поиск эффективных методов ранней диагностики ОГО у детей раннего возраста остается актуальным.

Клиническая картина острого гнойного артрита тазобедренного сустава в целом схожа с таковой при остеомиелите, однако при использовании специальных методов исследования выявляются и различия: так, при использовании рентгенографии изменения на рентгенограмме отсутствуют; при использовании радиоизотопных методов исследования отмечается значительно меньший процент накопления радиоактивного вещества и т.д.

Существующие в большинстве ведущих клиник стандартные методы пункционного лечения, использующие инъекционные иглы, из-за малого их диаметра не дают возможности адекватно аспирировать выпот с патологическими примесями из полости сустава, позволяя длительно поддерживать воспалительный процесс, не препятствуя генерализации инфекции. Широко применяемые в нашей стране и за рубежом артротомии приводят к значительной травматизации местных тканей, что в условиях воспаления ведет к длительному заживлению ран, провоцируя массивный спаечный процесс, негативно влияет на восстановление сустава. Это побудило нас искать более эффективные методы решения данной проблемы. Наш выбор остановился на применении артроскопического диализа полости сустава. Собственный опыт проведения артроскопии у детей старшего возраста и анализ зарубежной специальной литературы, описывающей случаи успешного выполнения эндоскопических исследований тазобедренного сустава у детей старшего возраста, позволили обосновать возможность использования эндоскопии в лечении детей первых месяцев жизни с гнойно-воспалительными суставными поражениями.

По нашему мнению, а также с учетом анализа накопленного практического опыта, у детей первых месяцев жизни с подозрением или установленным диагнозом острого метаэпифизарного остеомиелита тазобедренного сустава или артрита тазобедренного сустава при выборе метода лечебно-диагностического вмешательства следует отдавать предпочтение лечебно-диагностической артроскопии по предложенной нами методике (см. ниже). В уровне техники нам не удалось обнаружить прототип предложенного нами способа, так как проведение лечебно-диагностической артроскопии детям указанной возрастной группы с указанной патологией не проводилось. В то же время формально можно считать, что наиболее близким способом к предложенному является способ, описанный в патенте RU 2171644, где указана сама возможность проведения лечебно-диагностической артроскопии детям другой возрастной группы с врожденным вывихом бедра.

Кроме того, следует отметить, что важнейшим в купировании воспалительного процесса в суставе на фоне острого гематогенного остеомиелита или артрита является наиболее ранняя декомпрессия и полная санация его полости на фоне адекватной антибактериальной терапии. Предлагаемая нами методика полностью обеспечивает возможность декомпрессии и санации сустава.

Суть данной методики (способа) заключается в следующем.

Через передне-наружный доступ в положении пациента на спине с отведением бедра на пораженной стороне на 30 градусов при нейтральной ротации вводят через тубус артроскопа остроконечный троакар диаметром 2,4 мм. При достижении капсулы сустава производят смену троакара на тупоконечный. Вводят троакар в полость сустава. Аспирируют гнойный выпот из полости сустава. Вводят в тубус артроскопа оптику с 30-градусным углом обзора. Проводят визуальную оценку состояния синовиальной оболочки и хрящевого покрова костей, образующих тазобедренный сустав, а также его связочного аппарата. Извлекают оптику из тубуса артроскопа. Промывают полость сустава асептическими растворами. При наличии в полости сустава густого гнойного выпота для его полной аспирации троекратно промывают полость сустава физиологическим раствором, после чего вводят 2-3 мл 0,5% раствора новокаина, с последующей его полной аспирацией, далее вводят в сустав 0,5 мл гемодеза.

Технический результат предложенного способа заключается в возможности полного удаления выпота с патологическими примесями без травматизации анатомических образований суставной полости. Кроме того, техническим результатом является полная и контролируемая санация полости сустава. Вышеуказанное приводит к тому, что у всех пациентов в ближайшие сроки после проведенных исследований отмечались уменьшение местных проявлений, стихание болевого синдрома и интоксикации. Проведение эндоскопической санации позволяет достичь более полной, по сравнению с рутинным пункционным методом декомпрессии сустава, что ведет к уменьшению сроков иммобилизации пораженной конечности.

Данный технический результат достигается благодаря предложенной нами совокупности приемов способа, выполняемых в определенной, перечисленной выше, последовательности. Так, использование передне-наружного доступа в положении пациента на спине с отведением бедра на пораженной стороне на 30 градусов при нейтральной ротации является наиболее безопасным и физиологичным при выполнении манипуляций у пациентов с наличием патологического вывиха; при применении данного доступа не требуется дополнительных тракций и наложения скелетного вытяжения - то есть сложной предоперационной подготовки; использование артроскопических инструментов указанного диаметра (остроконечный троакар диаметром 2,4 мм) обеспечивает возможность осуществления декомпрессии сустава, его санации, минимизацию травматизации тканей, то есть является наиболее физиологичным для данной возрастной группы; при осуществлении артроскопии через передне-наружный доступ использование оптики с 30-градусным углом обзора позволяет полностью осмотреть полость сустава.

Примеры выполнения способа:

Пример 1: Ребенок А.В. (д.р. 02.01.07) находился в 5 х/о с 03.02 по 13.03.07 диагнозом: острый гематогенный остеомиелит проксимального отдела правой бедренной кости. Анемия (гемолитическая, ГБН Rh конфликт). Дисбактериоз кишечника. Ферментная недостаточность.

В период пребывания в роддоме ребенку проведено ЗПК в связи с ГБН, Rh конфликтом. На 12 с/ж ребенок выписан домой. На 25 с.ж. родители отметили покраснение кожи и резкую болезненность в области правого тазобедренного сустава. Ребенок госпитализирован бригадой СМП в 5 х/о ДГКБ №13 им Филатова.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Активен. Энтеральное питание усваивает. Температура тела не повышена. Кожа чистая, розовая. Отеков нет. Дыхание в легких проводится равномерно, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Живот подвздут, мягкий, б\б. Стул желтый.

Местно - определяется выраженная отечность мягких тканей в области правого бедра и правого тазобедренного сустава. При пальпации области правого бедра и правого тазобедренного сустава болезненны. Движения в правой ноге ограничены. Отмечается болевая контрактура в тазобедренном суставе. С лечебно-диагностической целью ребенку проведена артроскопия. Через передне-наружный доступ в положении пациента на спине с отведением бедра на пораженной стороне на 30 градусов при нейтральной ротации введен через тубус артроскопа остроконечный троакар диаметром 2,4 мм. При достижении капсулы сустава произведена смена троакара на тупоконечный. Троакара введен в полость сустава. Аспирирован гнойный выпот с примесями фибрина из полости сустава. В тубус артроскопа введена оптика с 30-градусным углом обзора. Проведена визуальная оценка состояния синовиальной оболочки и хрящевого покрова костей, образующих тазобедренный сустав, а также его связочного аппарата. Оптика извлечена из тубуса артроскопа. В связи с наличием густого гнойного выпота для его полной аспирации полость сустава троекратно промыта физиологическим раствором, после чего введено 2-3 мл 0,5% раствора новокаина с последующей его полной аспирацией, далее введено в полость сустава 0,5 мл гемодеза.

По результатам проведенной артроскопии, клинической картины и дополнительных методов исследования поставлен диагноз острый гематогенный метаэпифизарный остеомиелит проксимального отдела правой бедренной кости. Проведено соответствующее лечение.

В настоящее время состояние ребенка вполне удовлетворительное. Энтеральное питание усваивает. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, б/б. Стул желтый, к/о. Движения в правом коленном суставе практически в полном объеме, б/б.

Ребенок выписан домой под наблюдение педиатра по месту жительства. Вес при выписке 4600 гр. Контактов с инфекциями нет. Прибавка в весе 710 гр.

Пример 2: Ребенок Н.К. (д.р. 15.05.07) находился в 5 х/о с 18.06 по 08.07. 07 с диагнозом: острый гнойный артрит проксимального отдела левой бедренной кости. Дисбактериоз кишечника. Ферментная недостаточность.

На 25 с.ж. родители отметили покраснение кожи и резкую болезненность в области левого тазобедренного сустава. Ребенок госпитализирован бригадой СМП в 5 х/о ДГКБ №13 им Филатова.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Активен. Энтеральное питание усваивает. Температура тела нормальная. Кожа чистая, розовая. Отеков нет. Дыхание в легких проводится равномерно, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Живот подвздут, мягкий, б/б. Стул желтый.

Местно - определяется выраженная отечность мягких тканей в области левого бедра и левого тазобедренного сустава. При пальпации области левого бедра и левого тазобедренного сустава болезненны. Движения в левой ноге ограничены. Отмечается болевая контрактура в тазобедренном суставе. С лечебно-диагностической целью ребенку проведена артроскопия. Через передне-наружный доступ в положении пациента на спине с отведением бедра на пораженной стороне на 30 градусов при нейтральной ротации введен через тубус артроскопа остроконечный троакар диаметром 2,4 мм. При достижении капсулы сустава произведена смена троакара на тупоконечный. Троакара введен в полость сустава. Аспирирован гнойный выпот из полости сустава. В тубус артроскопа введена оптика с 30-градусным углом обзора. Проведена визуальная оценка состояния синовиальной оболочки и хрящевого покрова костей, образующих тазобедренный сустав, а также его связочного аппарата. Оптика извлечена из тубуса артроскопа. Полость сустава промыта асептическими растворами.

В настоящее время состояние ребенка вполне удовлетворительное. Энтеральное питание усваивает. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, б/б. Стул желтый, к/о. Движения в левом коленном суставе практически в полном объеме, б/б. При контрольном рентгенологическом исследовании костно-деструктивных изменений не выявлено.

Ребенок выписан домой под наблюдение педиатра по месту жительства. Вес при выписке 4500 гр. Контактов с инфекциями нет.

Таким образом, предложенный способ технически прост для выполнения, обеспечивает полное удаление выпота с патологическими примесями из полости сустава, не травмируя при этом анатомические образования суставной полости, так как производится под контролем оптики. Нами отмечен высокий эффект санационной артроскопии. У всех пациентов в ближайшие сроки после проведенных исследований отмечались уменьшение местных проявлений, стихание болевого синдрома и интоксикации. Проведение эндоскопической санации позволяет достичь более полной по сравнению с рутинным пункционным методом декомпрессии сустава, что ведет к снижению случаев генерализации инфекции, уменьшению сроков иммобилизации пораженной конечности, сокращению сроков госпитализации.

1. Способ проведения лечебно-диагностической артроскопии тазобедренного сустава у детей первых месяцев жизни с гнойно-воспалительными поражениями сустава, включающий осуществление артроскопии через передненаружный доступ в положении пациента на спине с отведением бедра на пораженной стороне на 30° при нейтральной ротации путем введения через тубус артроскопа остроконечного троакара диаметром 2,4 мм, смены троакара на тупоконечный при достижении капсулы сустава, введения троакара в полость сустава, аспирации гнойного выпота из полости сустава, введения в тубус артроскопа оптики с 30-градусным углом обзора, проведения визуальной оценки состояния синовиальной оболочки и хрящевого покрова костей, образующих тазобедренный сустав, а также его связочного аппарата, извлечения оптики из тубуса артроскопа, промывания полости сустава асептическими растворами.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии в полости сустава густого гнойного выпота для его полной аспирации троекратно промывают полость сустава физиологическим раствором, после чего вводят 2-3 мл 0,5%-ного раствора новокаина с последующей его полной аспирацией, далее вводят в сустав 0,5 мл гемодеза.