Способ диагностики механизма криптогенного ишемического инсульта

Способ диагностики механизма криптогенного ишемического инсульта

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии, кардиологии и ультразвуковой диагностике.

Инсульт вследствие высокой распространенности в популяции имеет лидирующие позиции в структуре общей заболеваемости и смертности населения (Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. Под ред. Верещагина Н.В., Пирадова М.А., Суслиной З.А. СПб., 2002). Ежегодно в России регистрируется до 450 тысяч новых случаев острых нарушений мозгового кровообращения, из них 80% приходится на долю ишемического инсульта, развитие которого сопряжено с множеством различных причин. Однако, несмотря на широкое использование высокотехнологичных методов обследования, в структуре ишемического инсульта, по-прежнему, до 40% отводится инсульту неуточненной этиологии (криптогенному).

В последние годы все больший интерес исследователей вызывает проблема парадоксальной эмболии (ПЭ) как причины ишемического инсульта. Особое внимание к себе привлекает открытое овальное отверстие (ООО) как основной путь реализации парадоксальной эмболии ПЭ. По данным различных исследователей, в целом, ООО выявляется у 27-35% населения во всех возрастных группах (Ranoux D., Cohen A. Cabanes L. et al. Patent Foramen Ovale: Is stroke due to paradoxical embolism? Stroke 1993; 24: 31 - 34; Bogousslavsky J, Garazi S. X. Jeanrenaud et al. Stroke recurrence in patients with patent foramen ovale: The Lausanne Study. Neurology 1996; 46: 1301-1305). При этом у лиц в возрасте до 55 лет с криптогенным инсультом ООО обнаружено в 46-47% случаев (Иваницкий А.В., Голухова Е.З., Косенко А.И. Открытое овальное окно: роль в патогенезе ряда неврологических заболеваний и методы их лечения. Журнал неврологии и психиатрии 2004; 5: 65-68).

ООО представляет собой клапанное сообщение между предсердиями, обеспечивающее в эмбриональном периоде прохождение артериальной крови в левое предсердие из правого, минуя нефункционирующие сосуды легких. Данный механизм обеспечивает снабжение эмбриона кислородом, и преждевременное внутриутробное закрытие овального окна ведет к гибели плода. У большинства людей после рождения овальное окно закрывается на 1-2 году жизни, однако, у 27-30% лиц в популяции оно остается открытым.

Вместе с тем наличие клапана над овальной ямкой препятствует сбросу крови справа налево, поскольку давление в левом предсердии больше, чем в правом. Поэтому незаращение овального окна связано с нормальным процессом эмбриогенеза межпредсердной перегородки. Важно отметить, что ООО относится к малосимптомным субклиническим аномалиям, чем и обусловлена сложность его своевременной идентификации.

Очень важную роль в изучении проблемы ПЭ играет прижизненная диагностика ООО. Увеличение интереса к ООО как к фактору риска развития инсультов сопровождается развитием различных методов инструментальной диагностики, которые могли бы с максимальной точностью и достоверностью выявлять либо сам вариант строения межпредсердной перегородки, либо готовность к ПЭ. При этом диагностическая процедура должна быть неинвазивной, доставлять как можно меньший дискомфорт пациенту и не вызывать осложнений.

Зондирование сердца, рентгеноконтрастная вентрикулография сегодня представляют в большей степени исторический интерес с учетом современных технических требований к диагностической процедуре: не- или малоинвазивность и безопасность. Диагностика ООО путем выявления десатурации крови с помощью пульсоксиметрии позволяет только косвенно и неточно заподозрить ООО, подразумевает применение нагрузочных проб, таких как велоэргометрия, тредмил-тест, что не всегда выполнимо у больных с инсультом. Среди методов диагностики вариантов ПЭ современным требованиям отвечают способы, использующие трансторакальную (ТТЭ) и трансэзофагеальную (ТЭЭ) эхокардиографию, а также транскраниальную допплерографию (ТКД) с контрастированием. Самым простым в использовании является стандартная ТТЭ, однако, невозможность детализации строения предсердий не позволяет обнаружить ООО даже несмотря на применение цветового доплеровского кодирования.

Наиболее близким к предложенному техническому решению является способ диагностики ООО при криптогенном ишемическом инсульте, согласно которому больному внутривенно вводят взвесь микропузырьков воздуха, полученных путем перемешивания 9 мл физиологического раствора натрия хлорида и 1 мл стерильного воздуха, на фоне чего проводят трансэзофагеальную эхокардиографию (ТЭЭ), и при выявлении раннего межпредсердного сброса диагностируют ООО (Rahmatullah A.F., Rahko P.S., Stein J.H. Transesophageal echocardiography for the evaluation and management of patients with cerebral ischemia. Clin. Cardiol. 1999; 22: 391-396). Тем не менее, контрастное ТЭЭ является технически сложным и материально затратным методом, так как требует специального дорогостоящего оборудования и обученного медперсонала.

ТТЭ с контрастированием с высокой точностью может использоваться для диагностики ООО. Однако наличие конституциональных особенностей строения грудной клетки, хронических бронхолегочных заболеваний могут ухудшить трансторакальную ультразвуковую визуализацию сердца и снизить качество получаемого изображения.

Техническим эффектом изобретения является повышение точности диагностики ООО, что позволяет выявлять вероятность ПЭ и ее причину на ранних этапах идентификации механизма развития ишемического инсульта.

Он достигается тем, что больному вводят внутривенно взвесь микропузырьков воздуха, полученных путем перемешивания 9 мл физиологического раствора натрия хлорида и 1 мл стерильного воздуха, на фоне чего проводят ТКД средних мозговых артерий. При этом отмечают промежуток времени от момента внутривенного введения контраста до момента регистрации микроэмболических сигналов (МЭС) в средних мозговых артериях. Если в течение первых 20 секунд после введения контраста регистрируется появление МЭС в средних мозговых артериях, то диагностируют ПЭ с источником в ООО.

Было обследовано 47 пациентов с ишемическим инсультом, из них 27 (57%) мужчин и 20 (43%) женщин. Возраст больных варьировал от 15 до 75 лет, средний возраст составил 45,2±15,7 лет.

Способ осуществлялся следующим образом. Больным с ишемическим инсультом с целью обнаружения предпосылок к ПЭ проводилась контрастная ТКД. Использовался головной шлем с фиксированными к нему двумя ультразвуковыми датчиками с частотой сигнала 2 МГц. Методика контрастирования проводилась следующим образом.

В локтевую вену устанавливался катетер, к которому с помощью гибкой полимерной трубки присоединяли тройник с 2 фиксированными к нему шприцами объемом 20 мл каждый. В первый шприц набиралось 9 мл физиологического раствора, во второй - 1 мл воздуха. Дополнительно в первый шприц забиралось 0,5 мл аутокрови пациента. После этого с помощью специальной заглушки перекрывался доступ к вене и открывался доступ к другому шприцу. При помощи поршней содержимое двух шприцев в течение 15-20 секунд интенсивно смешивалось до образования контраста с микропузырьками воздуха и им наполнялся один из шприцев. Затем открывался интравенозный доступ, и приготовленный контраст вводился в течение 4-5 секунд. Далее проводилась повторная процедура с использованием маневра Вальсальвы, способствующего повышению давления в правых отделах сердца и системе легочной артерии и более полному открытию имеющегося право-левого шунта. Через 5 секунд от начала введения контрастного вещества пациент делал глубокий вдох и в течение 10 секунд натуживался с поддержанием определенного давления, равного 40 мм рт.ст., контролируемого с помощью манометра.

Критерием диагностики ООО считалось появление МЭС в средних мозговых артериях в течение первых 20 секунд после внутривенного введения, что характеризовало сигналы как ранние. При наличии МЭС в средних мозговых артериях они регистрировались в виде высокоинтенсивных сигналов, выходящих за верхнюю огибающую допплеровского спектра, что характерно для воздушной микроэмболии. Оценивалась степень выраженности право-левого шунта с учетом количества МЭС, зарегистрированных в средних мозговых артериях: 1 шунт малых размеров определяли при регистрации от 1 до 20 МЭС, шунт средних размеров - более 20 МЭС, шунту больших размеров соответствовал «занавес» из МЭС. В последнем случае число сигналов не поддавалось подсчету из-за слияния их в сплошной спектр.

По данным ТКД с контрастом у 34 пациентов было зарегистрировано появление МЭС в средних мозговых артериях в течение 20 секунд от момента внутривенного введения контраста. В покое МЭС верифицированы у 23 (68%), а при проведении пробы Вальсальвы - у всех 34 (100%) пациентов (табл.1).

Таблица 1Результаты проведения ТКД с контрастированием
Условия проведения диагностического способа	Число больных (%), имеющих ранние МЭС
Покой	23 (68%)
Проба Вальсальвы	34 (100%)

Среднее время регистрации МЭС в средних мозговых артериях от момента контраста составило 8,3±4,5 сек. У всех 34 больных, имеющих по данным контрастного ТКД сброс в течение первых 20 сек после введения контраста, с помощью ТЭЭ идентифицировано ООО, размер которого составил 3,3±2,1 мм. Других кардиальных нарушений, сопряженных с возможностью ПЭ, обнаружено не было. При оценке функционального размера шунта, по данным ТТЭ, у 11 (32%) больных сброс был малым, у 9 (27%) - средний, у 14 (41%) пациентов - большой (табл.2). При ТЭЭ выявлено ООО соответствующих размеров: от 2,0±0,7 мм до 3,9±1,5 мм (табл.2).

Таблица 2
Функциональный размер ООО по данным контрастного ТКД в сравнении с результатами ТЭЭ
Размер шунта по данным ТКД и ТЭЭ (n = число больных)
ТКД (n=34)	ТЭЭ (n=34)
Малый (n=11)	2,0±0,7 мм
Средний (n=9)	3,7±2,2 мм *
Большой (n=14)	3,9±1,5 мм*
Примечание. * - р<0,01 при сравнении размеров ООО при малом шунте.

Из оставшихся 13 пациентов у 6 (46%) больных были отмечены МЭС более чем через 20 сек от момента введения контраста, при этом функциональный размер шунта преимущественно был малым (5 больных) или средним (1 пациент). У других 7 (54%) больных МЭС зарегистрированы не были. При ТЭЭ у всех 13 пациентов данных за наличие ООО и других причин внутрисердечного право-левого шунтирования не обнаружено. Причиной поздних МЭС, вероятно, послужил легочный венозно-артериальный шунт малого размера.

Таким образом, использование контрастной ТКД с оценкой наличия и времени появления МЭС в средних мозговых артериях с высокой точностью позволяет выявлять наличие ООО, что не требует дополнительного проведения ТЭЭ.

Примеры реализации способа

Пример 1: Больная М., 45 лет, перенесла повторное ишемическое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Причина инсульта установлена не была. При контрастной ТКД как в покое, так и при пробе Вальсальвы на 8 сек после введения контраста зарегистрированы МЭС в виде «занавеса», характеризующие межпредсердный шунт большого размера. На основании полученных результатов было диагностировано ООО с шунтом большого размера. При ТЭЭ диагноз подтвержден, обнаружено ООО диаметром 8 мм. На основании предложенного способа изобретения патогенетический механизм инсульта определен как парадоксальная эмболия.

Пример 2: Больной Н., 60 лет, перенес ишемическое нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Причина инсульта установлена не была. При контрастной ТКД в покое МЭС не обнаружено. При пробе Вальсальвы в течение первых 20 сек выявлено 37 МЭС, характеризующие межпредсердный шунт среднего размера, на основании чего было диагностировано ООО. При ТЭЭ диагноз подтвержден, обнаружено ООО диаметром 2 мм. На основании предложенного способа изобретения патогенетический механизм инсульта определен как парадоксальная эмболия.

Пример 3: Больной К., 53 лет, перенес острое ишемическое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии. Причина инсульта установлена не была. При контрастной ТКД в покое и при пробе Вальсальвы МЭС зарегистрированы не были. При ТЭЭ межкамерных сообщений и других нарушений не выявлено. На основании предложенного способа изобретения патогенетический механизм инсульта не был определен как парадоксальная эмболия. Продолжены поиски других причин инсульта.

Таким образом, по сравнению со способом-прототипом имеется возможность проще и экономически выгоднее диагностировать больных с ООО методом контрастной ТКД с подсчетом количества МЭС и времени их появления в средних мозговых артериях. Использование стандартной малоинвазивной недорогой методики по установлению существования ООО по стандартно заданным условиям позволяет выявить больных с возможностью ПЭ и определить ведущий патогенетический механизм инсульта.

Предложенный способ диагностики вариантов ПЭ с выполнением ТКД с контрастом является высокочувствительным и позволяет у пациентов с криптогенным инсультом выявить наличие ООО. При ООО сброс носит характер раннего и его функциональная величина находится в соответствии с анатомическим размером овального отверстия. Верификация наличия и источника сброса позволяет уточнить механизм острого нарушения мозгового кровообращения и оптимизировать вторичную профилактику ишемического инсульта.

Способ диагностики механизма криптогенного ишемического инсульта, заключающийся в том, что больному вводят внутривенно взвесь микропузырьков воздуха, полученных путем перемешивания 9 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида и 1 мл стерильного воздуха, на фоне чего проводят ультразвуковое исследование, отличающийся тем, что проводят транскраниальную ультразвуковую допплерографию средних мозговых артерий, отмечают промежуток времени от момента внутривенного введения контраста до момента регистрации микроэмболических сигналов в средних мозговых артериях, при этом если в течение первых 20 с после введения контраста регистрируется появление микроэмболических сигналов в средних мозговых артериях, то диагностируют механизм криптогенного ишемического инсульта с источником в открытом овальном отверстии.