Способ стандартизации и кодирования изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки при остром билиарном панкреатите по данным дуоденоскопии

Способ стандартизации и кодирования изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки при остром билиарном панкреатите по данным дуоденоскопии

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, эндоскопии. Целью изобретения является унифицирование степеней обтурационных изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, выявляемых при дуоденоскопии у пациентов с острым билиарным панкреатитом, для включения их в диагноз в стандартных качественных и количественных характеристиках и определения показаний к неотложной эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Обтурация большого сосочка двенадцатиперстной кишки приводит к повышению внутрипротокового давления в желчевыводящей системе и протоке поджелудочной железы с последующим развитием острого панкреатита. Обтурация большого сосочка двенадцатиперстной кишки может быть вызвана как камнем, так и спазмом в результате постоянного механического раздражения вследствие миграции микролитов. Постановка диагноза обтурации большого сосочка двенадцатиперстной кишки выполняется при проведении неотложной дуоденоскопии. Ранняя ликвидация обтурации с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии и восстановление оттока желчи и панкреатического сока приводит к разрешению приступа острого панкреатита. При отсутствии признаков обтурации или относительных признаках обтурации эндоскопическая папиллосфинктеротомия не показана. Несмотря на очевидное клиническое значение обтурации большого сосочка двенадцатиперстной кишки в лечении острого панкреатита, отражение степени изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки в клиническом диагнозе отсутствует.

B.C.Савельев, В.М.Буянов, А.С.Балалыкин (1977), В.И.Малярчук (2004) описывают явления папиллита (отек, гиперемия и инфильтрация) и нарушения пассажа желчи. Недостатком данного способа являются отсутствие описания продольной складки двенадцатиперстной кишки и градаций изменений пассажа желчи и отсутствие критериев необходимости выполнения срочной эндоскопической папиллосфинктеротомии.

А.А.Будзинский (1997) для оценки патологических изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки учитывает отек и гиперемию тканей большого сосочка двенадцатиперстной кишки и надпапиллярной области, наличие в зоне большого сосочка двенадцатиперстной кишки мелких частиц в виде консолидированных кристаллов холестерина, замазкообразных масс, хлопьев фибрина размерами до 3 мм, вклиненный в большой сосочек двенадцатиперстной кишки камень, пролабирование тканей в просвет кишки над конкрементом или непосредственно через устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В то же время недостатком данного способа является отсутствие описания изменений пассажа желчи и отсутствие критериев необходимости выполнения срочной эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Цель достигается введением трех характеристик зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки и их качественной и количественной оценкой, т.е. стандартизацией и кодированием.

Дескриптор Р_1-4 (Papilla - англ.) отражает степень изменений большого сосочка двенадцатиперстной кишки: 1 - без изменений; 2 - воспален (отек, гиперемия); 3 - выбухает; 4 - вклиненный камень.

Дескриптор В_1-4 (Bile - англ.) отражает количество желчи в двенадцатиперстной кишке: 1 - значительное количество; 2 - небольшое количество; 3 - следы желчи; 4 - отсутствие желчи.

Дескриптор F_1-3 (Fold - англ.) отражает размеры интрадуоденальной части общего желчного протока (продольной складки): 1 - не выражена (4 мм длиной или менее); 2 - выражена (длиной 5 мм или более); 3 - выраженная продольная складка с отеком или напряжением.

Способ реализуется при выполнении неотложной дуоденоскопии. Заключение основано на субъективной и объективной оценке зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки при проведении неотложной дуоденоскопии. На основании перечисленных выше данных формулируют диагноз и определяют показания к неотложной эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Количественные обозначения дескрипторов (баллы) суммируют. Абсолютным показанием к неотложной эндоскопической папиллосфинктеротомии является сумма баллов дескрипторов, равная 7 или более; при сумме баллов, равной 5 или 6, показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии относительны, а при сумме баллов, равной 4 или менее, эндоскопическая папиллосфинктеротомия не показана.

Пример 1. Больная З., 47 лет, госпитализирована 03.10.2007 г. с жалобами на боли в верхних отделах живота, тошноту, многократную рвоту. При проведении ультразвукового исследования выявлены признаки хронического калькулезного холецистита, диаметр общего желчного протока равнялся 8 мм. В биохимическом анализе крови отмечалось повышение амилазы до 2500 ед./л и общего билирубина до 30 мкмоль/л. При проведении неотложной дуоденоскопии выявлены следующие изменения: большой сосочек двенадцатиперстной кишки выбухает, в просвете небольшое количество желчи, продольная складка длиной 10 мм. Диагноз: хронический калькулезный холецистит, острый билиарный панкреатит, P₃B₂F₂. Сумма баллов дескрипторов равнялась 7, показана неотложная эндоскопическая папиллосфинктеротомия. После выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии получен активный отток желчи с микролитами. При лапароскопии признаков панкреонекроза не выявлено. Состояние больной с положительной динамикой, концентрации амилазы и билирубина в сыворотке крови нормализовались через 3 суток. Через 7 суток выполнена лапароскопическая холецистэктомия с

интраоперационной холангиографией. Послеоперационный период без осложнений, больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Больной П., 39 лет, госпитализирован 07.03.2007 г. с жалобами на боли в верхних отделах живота с иррадиацией в спину, трехкратную рвоту. При проведении ультразвукового исследования выявлены признаки хронического калькулезного холецистита, диаметр общего желчного протока 9 мм. В биохимическом анализе крови отмечалось повышение амилазы до 1400 ед./л и общего билирубина до 47 мкмоль/л. При проведении неотложной дуоденоскопии выявлены следующие изменения: большой сосочек двенадцатиперстной кишки без изменений, в просвете небольшое количество желчи, продольная складка длиной 4 мм. Диагноз: хронический калькулезный холецистит, острый билиарный панкреатит, P₁B₂F₁. Сумма баллов дескрипторов равнялась 4, неотложная эндоскопическая папиллосфинктеротомии показана не была. Проводилась консервативная терапия с положительной динамикой: через сутки амилаза снизилась до 500 ед./л, общий билирубин до 19,7 мкмоль/л. Боли уменьшились. Через 5 суток выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, общий желчный проток при тугом наполнении шириной до 7 мм, просвет его гомогенный, контраст хорошо оттекает в двенадцатиперстную кишку. Больной оперирован в отсроченном порядке, послеоперационный период без осложнений, выписан в удовлетворительном состоянии.

Источники информации

1. Савельев B.C., Буянов В.М., Балалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости/М.: Медицина, 1977. - 247 с.

2. Будзинский А.А. Острая блокада терминального отдела холедоха. В кн.: Кригер А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии / М.: Внешторгиздат, 1997. - С.118-135.

3. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф., Плавунов Н.Ф. Заболевания большого дуоденального сосочка / М.: Издательский дом «Камерон», 2004. - 168 с.

Способ показания к неотложной эндоскопической папиллосфинктеротомии, включающий исследование изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки при остром билиарном панкреатите путем дуоденоскопии, отличающийся тем, что исследуют и обозначают в виде дескрипторов Р, В и F степень изменений большого сосочка двенадцатиперстной кишки (Р), количество желчи в двенадцатиперстной кишке (В), размеры интрадуоденальной части общего желчного протока - продольной складки (F) и включают в клинический диагноз аббревиатуру PBF, оценивая при этом отсутствие изменений большого сосочка двенадцатиперстной кишки как (P₁) в 1 балл, воспаление большого сосочка двенадцатиперстной кишки - отек, гиперемия (Р₂) как 2 балла, выбухание большого сосочка двенадцатиперстной кишки (Р₃) как 3 балла, наличие вклиненного камня (Р₄) как 4 балла, оценивая значительное количество желчи в двенадцатиперстной кишке как (В₁) в 1 балл, небольшое количество желчи (В₂) как 2 балла, следы желчи (В₃) как 3 балла, отсутствие желчи (В₄) как 4 балла и оценивая интрадуоденальную часть общего желчного протока - продольную складку 4 мм длиной или менее как (F₁) в 1 балл, интрадуоденальную часть общего желчного протока - продольную складку длиной 5 мм или более (F₂) как 2 балла, выраженную продольную складку с отеком или напряжением (F₃) как 3 балла, затем баллы дескрипторов суммируют и при значении 7 и более определяют как абсолютное показание к неотложной эндоскопической папиллосфинктеротомии, при сумме баллов 5 или 6 показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии относительны, а при сумме баллов, равной 4 и менее, эндоскопическая папиллосфинктеротомия не показана.