Способ прогнозирования тяжести течения клещевых инфекционных заболеваний

Способ прогнозирования тяжести течения клещевых инфекционных заболеваний

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии.

В настоящее время не существует единого способа, подходящего для прогнозирования течения известных на сегодняшний день клещевых нейроинфекций (клещевой энцефалит, иксодовый клещевой боррелиоз и др.). Известны следующие способы прогнозирования тяжести течения и исходов клещевого энцефалита: определение тяжести состояния больных на основе анамнеза и клинической картины, диагностические таблицы на основе балльной системы с использованием клинических симптомов и лабораторных методов, выявление синдрома эндогенной интоксикации с применением сложных биохимических исследований, математическое выявление основных тенденций развития патологического процесса на основе формул теории вероятности.

Известен также способ прогнозирования развития очаговой формы клещевого энцефалита [RU 2240046 С1 (Кемеровская Государственная Медицинская Академия), 20.11.2004]. Способ основан на выявлении ряда неблагоприятных анамнестических, клинических и лабораторных признаков (длительность инкубационного периода, нарушение дыхания, угнетение сознания, лейкоцитарный индекс). Каждому признаку присваивают определенный прогностический коэффициент, выраженный в баллах, и проводят прогноз путем сравнения суммы коэффициентов данного пациента со средней известной вероятностью степени риска развития очаговой формы клещевого энцефалита. Точность прогноза составляет порядка 85%.

На наш взгляд, применение вышеназванного способа прогнозирования клещевого энцефалита имеет следующие недостатки:

1) высокая степень субъективизма способа, обусловленная отсутствием четких критериев тяжести поражения ЦНС;

2) недостаточное использование объективных лабораторных критериев;

3) недостаточная информативность в отношении динамики состояния больного;

4) невозможность использования при других видах клещевых нейроинфекций.

Цель изобретения: разработка универсального способа прогнозирования тяжести течения клещевых нейроинфекций, позволяющего избежать вышеперечисленных недостатков.

Нами предлагается новый способ прогнозирования тяжести течения клещевых нейроинфекций с использованием диагностических коэффициентов, который позволяет достигнуть поставленной цели.

Результат, обеспечиваемый изобретением, заключается в следующем: использование метода расчета суммы диагностических коэффициентов позволяет отслеживать основные тенденции патологического процесса, по опережающему принципу объективизировать оценку состояния пациентов в динамике заболевания, выявлять среди больных с клещевыми инфекционными заболеваниями группы лиц, склонных к неблагоприятному течению нейроинфекций, прогнозировать исход клещевых нейроинфекций на начальной стадии заболевания с высокой степенью достоверности.

Проведен анализ данных 104 случаев заболевания клещевыми нейроинфекциями с легким и среднетяжелым течением в остром периоде заболевания (1-я группа), 106 случаев заболевания с тяжелым течением клещевых инфекционных заболеваний (2-я группа). Принимались во внимание признаки заболевания, имевшиеся у больных в первые 4 дня острого периода болезни. Рассматривались следующие признаки: пол; возраст с доверительным интервалом в 10 лет; наличие заболеваний внутренних органов, заболеваний и травм ЦНС в анамнезе; наличие прививки от вируса клещевого энцефалита (вакцинация в течение ближайших 3 лет); длительность инкубационного периода заболевания; наличие транспортировки больного в остром периоде болезни из стационара в стационар; уровень лихорадки. Последовательному статистическому анализу были подвергнуты такие клинические проявления клещевых инфекционных заболеваний, как степень выраженности центральных парезов конечностей по Б.С.Агте и соавт.: отсутствие парезов, парез 1-2 балла - легкий парез; 3 балла - умеренно выраженный парез; 4 балла - плегия; выраженность периферических парезов по тем же градациям; степень выраженности угнетения сознания (сознание не нарушено, оглушение, сопор, кома); степень выраженности изменения сознания (нарушений нет, психомоторное возбуждение, делирий); наличие эпилептического синдрома (однократный пароксизм, серийные пароксизмы, эпилептический статус); наличие нарушений функции внешнего дыхания (нет нарушений, гипервентиляция - тахипноэ 30 дыханий в минуту и более, патологические типы дыхания с изменением по частоте и амплитуде; выраженность бульбарного синдрома (отсутствие, легкие проявления - дисфония, умеренные проявления - дисфония и дисфагия, максимальные проявления - афония и афагия). Анализировались данные дополнительных исследований: группа крови; плеоцитоз в ЦСЖ; лейкоцитарный индекс интоксикации с доверительным интервалом 1,5; люциферазный индекс интоксикации; наличие фибрин-мономерных комплексов в крови; абсолютное число и процентное соотношение Т- и В-лимфоцитов крови, индекс Т4/8; уровень комплемента и циркулирующих иммунных комплексов; уровень специфических иммуноглобулинов классов М и G к вирусу КЭ в крови. Статистическая обработка материала проводилась по методу последовательного анализа. Согласно полученным результатам проведенного анализа выявлены критерии, прогнозирующие возможность летального исхода у больного с клещевыми нейроинфекциями, такие как длительность инкубационного периода заболевания, выраженность центральных парезов конечностей, степень угнетения сознания, наличие бульбарного синдрома и нарушений дыхания, показатели лейкоцитарного индекса интоксикации, процентного соотношения В-лимфоцитов и фибрин-мономерные комплексы в крови, титр специфических G-иммуноглобулинов к вирусу КЭ. Установлено что выбранные указанным способом признаки пригодны для прогнозирования неблагоприятного течения клещевых нейроинфекций, протекающих с поражением ЦНС, в остром периоде заболевания (первые 4 дня болезни). Специфичность, чувствительность и точность прогнозов достаточно высоки. Специфичность способа прогнозирования определена процентным соотношением числа совпадений клинических, серологических и патоморфологических диагнозов к числу больных, обследованных по подозрению на клещевые нейроинфекций с поражением ЦНС. Показатель составляет 94,4±5,42%. Специфичность обусловлена клинико-анамнестическими критериями диагностики КИЗ. Чувствительность предложенных критериев определялась отношением числа больных с впервые выявленными в течение первых 4 дней болезни патогномоничными изменениями к числу больных, у которых аналогичные изменения отмечались на протяжении всего острого периода заболевания. В разработке использовались данные обследования 77 больных по лейкоцитарному индексу интоксикации, 49 больных по определению процентного соотношения В-лимфоцитов крови, 47 больных по определению фибрин-мономерных комплексов в крови; оценка комплексного использования указанных 3 тестов проведена у 44 больных. Чувствительность лейкоцитарного индекса интоксикации составляет 77,9±4,73%; фибрин-мономерных комплексов - 89,4±4,49%; процентного соотношения В-лимфоцитов - 89,8±4,32%; комплексного использования тестов - 93,2±3,8%. Таким образом, различие чувствительности клинических критериев прототипа и предлагаемых тестов значительно (р<0,001).

Для проверки точности прогноза у больных с клещевыми нейроинфекциями с поражением ЦНС в первые 4 дня болезни использовались данные 203 историй болезней по клиническим критериям, 92 больных по лейкоцитарному индексу интоксикации, 49 больных по процентному соотношению В-лимфоцитов крови, 48 больных по фибрин-мономерным комплексам в крови; по комплексному применению тестов - 44 больных. Методика расчета лейкоцитарного индекса интоксикации представлена формулой Я.Кальф-Калифа:

[(4 • миелоциты + 3 • юные + 2 -палочкоядерные + сегментоядерные) • (плазмоциты + 1)]/[(моноциты+лимфоциты) • (эозинофилы + 1)].

Нормативное значение индекса составляет 1,0-1,5. Возрастание показателя свидетельствует о соответствующем уровне интоксикации.

Точность прогноза определена как процентное отношение числа больных с прогнозируемым течением заболевания исходя из данного критерия к числу больных с развившимся впоследствии неблагоприятным течением острого периода заболевания, обследованных по данному показателю. Точность прогноза для клинических признаков составила 27-55%, для лейкоцитарного индекса интоксикации - 65,2±4,97%; для процентного соотношения В-лимфоцитов - 89,8±4,32%; для фибрин-мономерных комплексов в крови - 87,5±4,77%. Совпадение патогномоничных изменений по 3 тестам обеспечивает точность прогноза 89,9±8,8%.

По данным проведенных исследований составлена таблица 1 значений диагностических коэффициентов, присвоенных градациям наиболее патогномоничных признаков заболевания.

Таблица 1Диагностическая таблица прогнозирования тяжести течения клещевых инфекционных заболеваний
Признаки заболевания	Градация признака	Диагностический коэффициент
Длительность инкубационного периода	1 день	+1
2-6 дней	0
7-14 дней	+1
15-30 дней	0
31 день и более	-5
Выраженность центральных парезов конечностей	Отсутствуют	+1
1-2 балла	-1
3 балла	-2
4 балла	-1
Нарушение дыхания	Отсутствует	+2
Имеется	-3
Бульбарный синдром	Отсутствует	+2
Легко выражен	-1
Умеренно выражен	-6
Резко выражен	-8
Угнетение сознания	Отсутствует	+2
Оглушение	0
Сопор	-3
Кома	-6
Лейкоцитарный индекс интоксикации	До 3,9	+2
Фибрин-мономерные комплексы в крови (этаноловый и проаминсульфатный тесты)	Отсутствуют	+2
Имеются	-4
Процентное соотношение В-лимфоцитов крови (тест розеткообразования с эритроцитами барана)	4-6	-5
7-8	-3
9-11	-2
12-19	+1
20-29	+2
30 и более	+2
Титр G-иммуноглобулинов к вирусу клещевого энцефалита (иммуноферментный анализ)	Отсутствует	0
1:10-1:40	-3
1:80-1:160	-2
1:320-1:640	0
1:1280 и более	+5

Способ прогнозирования тяжести течения клещевых инфекционных заболеваний с использованием предлагаемой таблицы диагностических коэффициентов осуществляют следующим образом. Находят диагностические коэффициенты, соответствующие обнаруженным у больного градациям признаков заболевания, суммируют коэффициенты до получения итоговых сумм. Сумма (+)7 баллов и более соответствует прогнозу легкого или среднетяжелого течения острого периода клещевой нейроинфекции. Сумма (-)12 баллов и менее указывает на возможность развития неблагоприятного исхода в остром периоде заболевания. В случае получения промежуточных значений сумм диагностических коэффициентов, когда ни один из указанных порогов не достигнут, прогноз течения заболевания определяют в ходе повторных исследований.

Возможные ошибки прогнозирования: ложная диагностика легкого или среднетяжелого течения заболевания составляет 5%; ложная диагностика неблагоприятного исхода - 20%.

Пример 1. Больной М., 43 лет, поступил в клинику неврологии с жалобами на повышение температуры тела до 40°С, слабость в правой верхней конечности. На 3-й день болезни у больного определялся центральный правосторонний гемипарез в 2 балла. Проведенные дополнительные исследования выявили: лейкоцитарный индекс интоксикации 8,6; положительный этаноловый тест; В-лимфоцитов крови - 11%; титр противоклещевых G-иммуноглобулинов - 1:20. На 4-й день развился однократный генерализованный эпилептический припадок с последующим продолжительным сопорозным состоянием, церебральной гипервентиляцией (тахипноэ 34 в 1 мин). Суммируя диагностические коэффициенты патогномоничных признаков заболевания на 4-й день болезни, получаем: инкубационный период 6 дней - 0 баллов; центральный гемипарез - (-)1 балл; угнетение сознания - (-)3 балла; нарушение дыхания - (-)3 балла: отсутствие бульбарного синдрома - (+)2 балла; лейкоцитарный индекс интоксикации - (-)2 балла; положительный этаноловый тест - (-)4 балла; 11% В-лимфоцитов в крови - (-)2 балла; специфические иммуноглобулины класса G 1:20 - (-)3 балла; получаем в итоге (-)16 баллов. Таким образом, у больного М. получены результаты обследования ((-)16 баллов), превышающие порог со знаком (-), что является основанием для принятия решения о неблагоприятном течении. На 5-й день возникло сопорозное состояние сознания; по данным МРТ у больного выявлены признаки поражения продолговатого мозга и шейного отдела спинного мозга. На 6-й день присоединились резко выраженный бульбарный синдром и острая дыхательная недостаточность. На десятый день наступила смерть. Заключение: прогноз подтвердился.

Пример 2. Больной Л., 32 лет, поступил в неврологическую клинику с жалобами на слабость в верхних конечностях, повышение температуры более 40°С. Инкубационный период заболевания - 14 дней. На 3-й день развился делирий с последующим однократным генерализованным эпилептическим пароксизмом и сопорозным состоянием. Лабораторные данные: лейкооцитарный индекс интоксикации - 2,3; этаноловый тест - отрицательный; В-лимфоциты крови составили 20%; титр противоклещевых G-иммуноглобулинов - 1:1280. На 4-й день болезни появились дыхательные нарушения спинального типа, сформировался периферический парез в правой верхней конечности. Суммируя диагностические коэффициенты, получаем: инкубационный период - (+)1 балл; нарушения дыхания - (-)3 балла; отсутствие центральных парезов -(+)1 балл; отсутствие бульбарного синдрома - (+)2 балла; угнетение сознания - (-)3 балла; лейкоцитарный индекс интоксикации - (+)2 балла; фибрин-мономерные комплексы отсутствуют - (+)2 балла; соотношение В-лимфоцитов - (+)2 балла; титр противоклещевых G-иммуноглобулинов - (+)5 баллов. Итоговая сумма - (+)9 баллов соответствует прогнозу легкого или среднетяжелого течения клещевой нейроинфекции. Окончательный диагноз: клещевой энцефалит, энцефалополиомиелитическая форма. На 19-й день заболевания у больного сохранялись лишь легкая гипотрофия мышц плечевого пояса, астенический синдром.

Таким образом, на основании предложенного метода диагностических коэффициентов в начале острого периода клещевых инфекционных заболеваний можно прогнозировать тяжесть течения заболевания.

Преимущества предлагаемого способа прогнозирования тяжести течения клещевых нейроинфекций:

1) применим при всех видах клещевых инфекционных заболеваний (клещевой энцефалит, иксодовый клещевой боррелиоз, микст-инфекция);

2) позволяет отслеживать динамику состояния больного;

3) выявляет основные тенденции развития патологического процесса;

4) прогнозирует тяжесть течения и возможные исходы процесса в начале заболевания;

5) прост в выполнении и не требует сложных и экономически затратных технологических процессов, что имеет преимущество для широкого внедрения в практику здравоохранения.

Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет в первые дни заболевания прогнозировать тяжесть течения процесса и вероятный исход клещевых нейроинфекций с точностью до 90%.

Источники информации

1. Субботин А.В., Чебаненко Н.В., Зинчук С.Ф. Способ прогнозирования развития очаговой формы клещевого энцефалита. RU 2240046 С1. Кемеровская Государственная Медицинская Академия. - 2004.

2. Шаповал А.Н. Клещевой энцефаломиелит. - Л.: Медицина, 1980. - 256 с.

3. Пиценко Н.Д., Кветкова Э.А., Илюшенко Л.П., Годовикова Т.С., Орлова Т.Н., Воробьева Н.В., Шаманин В.А. RU 2062470 С1. Омский научно-исследовательский институт природно-очаговых инфекций ГК санитарно-эпидемиологического надзора РФ. - 1996. - 6 с.

4. Самоделкин Е.И. Способ диагностики клещевого энцефалита. RU 2095814 С1. Пермская Государственная Медицинская Академия. - 1997. - 8 с.

5. Папава К.М., Кузник Б.И., Байкова Г.Г. Способ диагностики степени тяжести комы. RU 2113165 С1. Читинская Государственная Медицинская Академия. - 1998. - 18 с.

6. Чебаненко Н.В. Диагностическая и прогностическая значимость показателей эндогенной интоксикации при клещевом энцефалите: Автореф. Дис.… канд. Мед. наук. - Новосибирск, 2003. - 25 с.

Способ прогнозирования тяжести течения клещевых инфекций, включающий оценку совокупности результатов клинических и лабораторных исследований в начале заболевания, определение суммы диагностических коэффициентов, присвоенных наиболее патогномоничным признакам заболевания: длительность инкубационного периода, нарушение дыхания, угнетение сознания, лейкоцитарный индекс, отличающийся тем, что дополнительно использовали следующие признаки: выраженность центральных парезов конечностей, бульбарный синдром, фибрин-мономерные комплексы в крови, используя этаноловый и проаминсульфатный тесты, процентное соотношение В-лимфоцитов крови, используя тест розеткообразования с эритроцитами барана, титр специфических G-иммуноглобулинов к вирусу клещевого энцефалита, используя иммуноферментный анализ, а диагностические коэффициенты определяли следующим образом: диагностический коэффициент равен (+1) при длительности инкубационного периода заболевания 1 день, при длительности 2-6 дней равен 0, при длительности 7-14 дней равен (+1), при длительности 15-30 дней равен 0, при длительности 31 день и более равен (-5); диагностический коэффициент равен (+1) при отсутствии выраженности центральных парезов конечностей, при выраженности центральных парезов конечностей в 1-2 балла равен (-1), при выраженности центральных парезов в 3 балла равен (-2), при выраженности центральных парезов в 4 балла равен (-1); диагностический коэффициент равен (+2) при отсутствии нарушений дыхания, при нарушении дыхания равен (-3); диагностический коэффициент равен (+2) при отсутствии бульбарного синдрома, при легко выраженном бульбарном синдроме равен (-1), при умеренно выраженном синдроме (-6), при резко выраженном синдроме (-8); диагностический коэффициент равен (+2) при отсутствии угнетения сознания, при оглушении равен 0, при сопоре равен (-3), при коме равен (-6); диагностический коэффициент равен (+2) при показателях лейкоцитарного индекса интоксикации до 3,9; диагностический коэффициент равен (+2) при отсутствии фибрин-мономерных комплексов в крови, при наличии фибрин-мономерных комплексов в крови равен (-4); диагностический коэффициент равен (-5) при процентном соотношении В-лимфоцитов крови 4-6, при соотношении 7-8 равен (-3), при соотношении 9-11 равен (-2), при соотношении 12-19 равен (+1), при соотношении 20-29 равен (+2), при соотношении 30 и более равен (+2); диагностический коэффициент равен 0 при отсутствии титра специфических G-иммуноглобулинов к вирусу клещевого энцефалита, при титре специфических G-иммуноглобулинов к вирусу клещевого энцефалита 1:10-1:40 равен (-3), при титре 1:80-1:160 равен (-2), при титре 1:320-1:640 равен 0, при титре 1:1280 и более равен (+5); и при сумме (+)7 баллов и более прогнозируют легкое и среднетяжелое течение клещевых инфекций, (-)12 баллов и менее - развитие неблагоприятного исхода заболевания, в случае получения промежуточных значений сумм указанных диагностических коэффициентов, когда ни один из порогов не достигнут, прогноз течения заболевания определяется в ходе повторных исследований.