Способ диагностики первичной гиперхолестеринемии у детей раннего и дошкольного возраста с гастроэнтерологическими заболеваниями

Способ диагностики первичной гиперхолестеринемии у детей раннего и дошкольного возраста с гастроэнтерологическими заболеваниями

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к детской гастроэнтерологии, может быть использовано в педиатрической практике для определения первичной и вторичной форм гиперхолестеринемии.

Различные варианты первичной, как правило, семейной или полигенной гиперхолестеринемии характеризуются выраженной связью с атеросклерозом, накоплением холестерина в купферовских клетках печени, макрофагах селезенки, гистиоцитах костного мозга и скэвенджер-клетках других тканей встречаются с частотой 1:500 в популяции (А.Н.Климов, Н.Г.Никульчева. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. - СПб: Питер Ком, 1999. - 512 с. - (Серия «Практическая медицина»). Проблема диагностики атерогенной гиперхолестеринемии возникает, как правило, после 16 лет и при наличии (согласно «Рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов») следующих факторов риска, таких как:

- наличие у родителей ранней ишемической болезни сердца в анамнезе,

- дислипопротеидемия в семейном анамнезе,

- курение,

- артериальная гипертония,

- ожирение,

- сахарный диабет.

Поскольку клинические проявления первичных гиперхолестеринемии у детей отсутствуют, в педиатрической практике целенаправленно диагностических процедур не проводят или назначают исследование липидного профиля при наличии у ребенка факторов риска развития атеросклероза.

То есть специально разработанные способы диагностики или дифференциальной диагностики первичной и вторичной форм гиперхолестеринемии для детей дошкольного возраста в педиатрической практике не используются.

Чаще всего гиперхолестеринемия у детей раннего и дошкольного возраста выявляется в гастроэнтерологической клинике при биохимическом исследовании крови по поводу гепатобилиарной патологии, пищевой аллергии алиментарного генеза и диктует необходимость дифференцировки первичной и вторичной форм ее.

Для диагностики гиперхолестеринемии путем биохимического анализа крови определяют липидный профиль по уровню триглицеридов, общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности (Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. 111 пересмотр 2007. Москва, 2007. - 44 с.)

Однако получаемая при этом информация недостаточна для установления формы гиперхолестеринемии (первичной или вторичной) у ребенка и требует повторных исследований в течение нескольких месяцев.

Для диагностики первичной (атерогенной) гиперхолестеринемии у детей с гастроэнтерологическими заболеваниями может быть использован известный способ, основанный на биохимическом исследовании крови на содержание липидов, способ определения фенотипа семейной комбинированной гиперхолестеринемии (Щербакова М.Ю. Дислипопротедемии // Журнал «Лечащий врач», №7, 1999).

Данный способ основан на том, что в сыворотке крови ребенка исследуют концентрации триглицеридов, общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, а также хиломикронов или липопротеидов очень низкой плотности.

Способ трудоемкий, требует проведения довольно большого количества анализов, доступных немногим детским больницам.

За прототип предлагаемого способа диагностики первичной гиперхолестеринемии выбран способ, основанный на неоднократном определении уровня общего холестерина, путем биохимического анализа (М.Г.Творогова, А.А.Саатов, А.А.Лякишев, В.Н.Титов. Степень достоверности однократного определения содержания холестерина // Клиническая лабораторная диагностика. - №1, 1997. - С.4-5).

Данный способ предусматривает в качестве диагностического критерия определение постоянства повышения уровня холестерина, который при вторичной гиперхолестеринемии имеет тенденцию к снижению в процессе лечения и под воздействием средств для лечения гастроэнтерологических заболеваний.

Однако данный способ имеет низкую точность в виду неспецифичности для диагностики первичной формы дислипидемии.

Задачей является повышение точности диагностики у детей раннего и дошкольного возраста.

Поставленная задача решается тем, что в способе диагностики первичной гиперхолестеринемии у детей с гастроэнтерологическими заболеваниями, включающем однократное определение уровня общего холестерина, путем биохимического анализа крови ребенка,

дополнительно определяют уровень гомоцистеина

и при значении общего холестерина выше 5,2 мМ/л, а гомоцистеина выше 8,5 мкМ/л диагностируют первичную гиперхолестеринемию.

Новизна заявляемого способа обоснована тем, что по доступной научно-технической и практической информации для решения поставленной задачи предлагаемое техническое решение не использовалось, а так как предлагаемое решение обеспечивает наличие свойств, не совпадающих со свойствами известных решений, то оно обладает изобретательским уровнем.

Научно-технический уровень изобретения обусловлен новой научной информацией, полученной в результате проведенных исследований, связанных с изучением проблемы гиперлипидемии у детей раннего и дошкольного возраста с наличием гастроэнтерологической патологии.

Так, в частности авторами установлено, что гипергомоцистеинемия у детей раннего и дошкольного возраста выявляется при стойкой гиперхолестеринемии с атерогенным сдвигом в спектре липидов и отсутствует при вторичной, неатерогенной гиперхолестеринемии.

Наличие сочетания гиперхолестеринемии и гипергомоцистеинемии позволяет предполагать поражение эндотелия сосудистой стенки у больного ребенка и, следовательно, длительно существующее нарушение липидного обмена.

Установлено также, что корреляционная зависимость уровней гомоцистеина, липидов и липопротеидов сыворотки крови в общей группе детей раннего и дошкольного возраста с патологией желудочно-кишечного тракта и билиарной системы (50 человек) отсутствует (τ=0,04-0,15). Повышенные значения гомоцистеина (9,5+0,98 мкМ/л) выявлялись лишь при атерогенной гиперхолестеринемии у всех 5 наблюдаемых детей.

Атерогенную форму гиперхолестеринемии у всех детей подтверждали повышенные значения коэффициента атерогенности (>3,0) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (>3,8 мМ/л) и подтвержденная в динамике гиперхолестеринемия.

При вторичной гиперхолестеринемии или отсутствии таковой средний уровень гомоцистеина (ГЦ) был равен соответственно 6,1±0,50 и 4,8±0,19 мкМ/л и ни в одном случае не превысил 8,0 мкМ/л.

Нормальным значением гомоцистеина у детей считают 5 мкМ/л (Баранова Е.И., Большакова О.О. Клиническое значение гомоцистеинемии. Consilium medicum. - 2004 / - Том 10. - №1).

Впервые нами получены данные о том, что нормальные или низкие значениях общего холестерина сыворотки крови и повышенный уровень гомоцистеина среди детей с патологией органов пищеварения встречаются при тяжелых заболеваниях печени (циррозы, галактоземия, гликогенозы, осложненные циррозом печени), при аллергической патологии органов пищеварения.

Работоспособность способа подтверждена результатами клинико-биохимического наблюдения за 33 больными с гиперхолестеринемией и хронической патологией гепатобилиарной системы: у 11 детей с атерогенной гиперхолестеринемией уровень гомоцистеина составил 10,3±0,39 мкМ/л, причем лишь у 1 ребенка, получавшего длительно комплексную гипохолестеринемическую терапию, он был менее 8,5 мкМ/л; у всех 22 детей со вторичной, транзиторной гиперхолестеринемией значения гомоцистеина не превышали 8,0 мкМ/л, составляя в среднем 6,2±0,16 мкМ/л.

Точность способа диагностики подтверждена в 97% случаев.

Техническим результатом является дифференцированный подход к лечению ребенка и более ранняя профилактика развития кардиоваскулярной патологии во взрослом состоянии

Способ осуществляют следующим образом.

Больному ребенку с признаками гастроэнтерологических заболеваний назначают биохимический анализ крови с определением уровня общего холестерина сыворотки крови. При выявлении гиперхолестеринемии определяют уровень гомоцистеина сыворотки крови. При значениях показателей холестерина >5,2 мМ/л и гомоцистеина >8,5 мкМ/л диагностируют у пациента атерогенную (первичную) гиперхолестеринемию.

Для установления фенотипа гиперхолестеринемии в процессе лечения основного заболевания назначают определение липидной триады (общего холестерина, альфа-холестерина, триглицеридов) и спектра липопротеидов сыворотки крови методом электрофореза.

Примеры конкретного исполнения способа даны в виде выписок из историй болезни.

1. Больная Настя П. 4 года 9 мес., история болезни №2657, поступила в клинику 20.11.2006 г.

Жалобы на запоры до 2-х суток, боль при дефекации, боли в животе при физической нагрузке. Запоры с рождения. При амбулаторном обследовании на УЗИ - признаки холестаза.

Наследственность: у деда по линии матери ишемическая болезнь сердца, в 57 лет проведено аортокоронарное шунтирование, дед по линии отца умер в 47 лет от инфаркта миокарда, у бабушек по линии матери и отца гипертоническая болезнь.

Девочка от 1-ой беременности, которая протекала с угрозой прерывания, срочных родов, масса при рождении 3500 г. В дальнейшем частые ОРВИ.

При осмотре состояние средней тяжести, физическое развитие гармоничное. Кожа и видимые слизистые чистые, язык обложен белым налетом. Лимфоузлы единичные мелкие, безболезненные. Тоны сердца отчетливые, пульс 100 в 1 мин, ритмичный. АД 90/60 мм рт.ст. Перкуторный звук над легкими с тимпаническим оттенком. Дыхание жестковатое. Живот обычной формы, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень на 1,0 см из-под края реберной дуги, слегка уплотнена, селезенка не пальпируется. Стул фрагментарный и толстым столбом. Дизурических расстройств нет.

Анализ крови: СОЭ 7 мм/час, Нв 120 г/л, эритроциты 4,0×10 12/л, ПГ 0,9, лейкоциты 6,6×10 9/л, сегм. 37, лимф. 47, моноц. 15, эоз. 1%

Анализ мочи общий и копрограмма без особенностей.

УЗИ: печень +-, правая доля 84, левая 40 мм, эхоструктура неравномерная, в воротах печени л/узел 8×5 мм, умеренно расширены желчные ходы, портальная вена 7 мм; желчный пузырь - перегиб выводного отдела, гипотонический тип сокращения желчного пузыря. Поджелудочная железа, почки, селезенка без патологии. Заключение: умеренный холестаз, л/узел в воротах печени, перегиб выводного отдела желчного пузыря.

ЭКГ - умеренная синусовая тахикардия.

ЭХОКГ - дополнительная хорда в полости левого желудочка.

R-графия грудной клетки - легочный рисунок равномерно усилен за счет сосудистого компонента, больше слева, фрагментирован, корни не расширены, неравномерно уплотнены.

Биохимический анализ крови: общий холестерин 7,42 мМ/л (N<5,2), альфа-холестерин 1,07 мМ/л (N>1,1), коэффициент атерогенности 5,93 (N<3,0), триглицериды 1,21 ММ/л (N<1,7), холестерин ЛПНП 5,8 мМ/л (N<3,8), спектр липопротеидов (ЛП): β-ЛП 57,6%, пре-β-ЛП 8,6%, α-ЛП 29,7%, гомоцистеин 10,25 мкМ/л (N<5,0); показатели трансаминаз, тимоловой пробы, билирубина, сахара, мочевины - в пределах нормы.

Клинический диагноз: Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу на фоне перегиба желчного пузыря.

Определение фомы гиперлипидемии: Жировой гепатоз? Семейная гиперхолестеринемия?

Проведено лечение: стол 5 с ограничением животных жиров, эссенциале, фестал, нейромультивит, желчегонные травы, лактофильтрум.

При выписке рекомендовано продолжить соблюдение диеты (печеночный стол + ограничение животных жиров), повторные курсы гепатопротекторов, желчегонных, антиоксидантов.

2. Больная Настя П. (та же больная) в возрасте 6 лет, история болезни №324/2007, Наблюдается в институте по поводу стойкой гиперхолестеринемии, выявленной в возрасте 4-х лет 9 месяцев.

Диагноз: Семейная гиперхолестеринемия (гиперлипопротеидемия 2а типа). Дисфункциональное расстройство билиарного тракта на фоне перегиба желчного пузыря.

Поступила с жалобами на редкие боли в животе и редкие запоры. Объективно - физическое развитие среднее пропорциональное, болезненность при пальпации по ходу толстой кишки, больше слева, печени пальпируется на 1,5 см из-под края реберной дуги, эластичная.

УЗИ: печень - у края реберной дуги, эхоструктура равномерная, л/узлы в области ворот печени не обнаружены.

ЭКГ без особенностей.

Биохимический анализ крови: общий холестерин 6,01 мМ/л (N<5,2), альфа-холестерин 1,48 мМ/л (N>1,1), коэффициент атерогенности 3,06 (N<3,0), триглицериды 1,05 ММ/л (N<1,7), холестерин ЛПНП 4,2 мМ/л (N<3,8), спектр липопротеидов(ЛП): β-ЛП 57,7%, пре-β-ЛП 14,0%, α-ЛП 26,9%, гомоцистеин 12,33 мкМ/л (N<5,0); показатели трансаминаз, тимоловой пробы, билирубина, сахара, мочевины - в пределах нормы.

Рекомендации при выписке: продолжить соблюдение гипохолестеринемической диеты, расширение двигательного режима, курсы гепатопротекторов и антиоксидантов. Контрольное обследование в клинике через 6 месяцев.

3. Больная Валерия Т., 5 лет 5 мес., история болезни №359, поступила в клинику 25.03.2006 г.

Жалобы на боли в животе, возле пупка

Наследственность: у отца поликистоз почки и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у деда по линии отца ранний инфаркт миокарда.

Девочка от 1-ой беременности, срочных родов, масса при рождении 3740 г. Проживает в городе химиков Дзержинске, направлена в институт с предположительным диагнозом хронический гепатит неуточненной этиологии: при амбулаторном обследовании на УЗИ выявлены признаки гепатита, легкое повышение трансаминаз (в 1,5 раза).

При осмотре состояние средней тяжести, по физическому развитию находится в группе риска за счет снижения массы. Кожа и видимые слизистые чистые, язык не обложен. Лимфоузлы единичные мелкие, безболезненные. Тоны сердца отчетливые, пульс 92 в 1 мин, ритмичный, АД 90/60 мм рт.ст. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание пуэрильное. Живот обычной формы, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень на 1,5 см из-под края реберной дуги, плотновата, селезенка не пальпируется. Стул фрагментарный и толстым столбом. Дизурических расстройств нет.

Анализ крови: СОЭ 3 мм/час, Нв 138 г/л, эритроциты 4,3×10 12/л, ПГ 0,97, лейкоциты 7,6×10 9/л, пал. 2, сегм. 46, лимф. 32, моноц. 13, эоз. 5, баз. 2%.

Анализ мочи общий: плотн. 1020, белка, сахара нет, лейкоциты 8-10/1, измененные эритроциты 3-5/1.

Копрограмма без особенностей.

УЗИ: печень +1,5 см, правая доля 91, левая 38 мм, эхоструктура неравномерная, усилены стенки мелких ветвей сосудов, эхогенность печени нерезко повышена, портальная вена 7-8 мм, печеночные вены 4-6 мм, не изменены. Желчный пузырь - перегиб дна, нормотонический, гиперкинетический тип сокращения. Поджелудочная железа - 10, 10, 18 мм, усилены стенки сосудов. Селезенка 79-42 мм. Почки без патологии. Заключение: нерезкое увеличение и нерезкое уплотнение печени, возможно реактивные изменения. Перегиб желчного пузыря. Реактивные изменения поджелудочной железы, нерезкое увеличение хвоста. Нерезкое увеличение селезенки за счет длины.

Биохимический анализ крови: общий холестерин 6,22 мМ/л (N<5,2), альфа-холестерин 2,09 мМ/л (N>1,1), коэффициент атерогенности 1,97 (N<3,0), триглицериды 0,38 мМ/л (N<1,7), холестерин ЛПНП 3,96 мМ/л (N<3,8), спектр липопротеидов(ЛП): β-ЛП 57,7%, пре-β-ЛП 14,0%, α-ЛП 26,9%, гомоцистеин 3,92 мкМ/л (N<5,0); показатели трансаминаз, тимоловой пробы, билирубина, сахара, мочевины - в пределах нормы. Маркеры гепатитов В и С не выявлены.

Диагноз: Хронический гастродуоденит (узелковый пангастрит, поверхностный пандуоденит) с повышением кислотообразующей функции желудка. Дисфункциональное расстройство билиарного тракта. Перегиб желчного пузыря. Вторичная неатерогенная гиперхолестеринемия.

4. Та же больная в возрасте 6 лет, история болезни №1717/2006 г.

Поступила с жалобами на редкие боли в животе и редкие запоры. Объективно-физическое развитие среднее пропорциональное. Живот мягкий безболезненный, печень эластичная, у края реберной дуги.

УЗИ органов брюшной полости - органической патологии не выявлено.

Биохимический анализ крови: общий холестерин 4,57 мМ/л (N<5,2), альфа-холестерин 2,16 мМ/л (N>1,0), коэффициент атерогенности 1,11 (N<3,0), триглицериды 0,20 ММ/л (N<1,7), холестерин ЛПНП 1,51, мМ/л (N<3,8), спектр липопротеидов(ЛП): β-ЛП 50,4%, пре-β-ЛП 11,5%, α-ЛП 34,8% (N>30,0),); показатели трансаминаз, тимоловой пробы, билирубина, сахара, мочевины - в пределах нормы.

Диагноз: Хронический гастродуоденит вне обострения.

Способ диагностики первичной гиперхолестеринемии у детей с гастроэнтерологическими заболеваниями, включающий определение уровня общего холестерина путем биохимического анализа крови ребенка, отличающийся тем, что дополнительно определяют уровень гомоцистеина и при значении общего холестерина выше 5,2 мМ/л, а гомоцистеина выше 8,5 мкМ/л, диагностируют первичную гиперхолестеринемию.