Способ лечения туберкулеза легких у больных вич-инфекцией

Способ лечения туберкулеза легких у больных вич-инфекцией

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано в комплексном лечении туберкулеза легких у больных ВИЧ-инфекцией.

ВИЧ-инфекция является мощным фактором, способствующим развитию активной формы туберкулеза у носителей латентной туберкулезной инфекции, путем эндогенной реактивации или экзогенного реинфицирования. Туберкулез и ВИЧ-инфекция в значительной степени взаимосвязаны. ВИЧ-инфекция является важнейшим фактором, способствующим развитию эпидемии туберкулеза в странах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции. В 1993 году Всемирная Организация Здравоохранения объявила туберкулез, а в 2001 году Организация Объединенных Наций объявила ВИЧ-инфекцию глобальными проблемами современной медицины, требующими незамедлительных мероприятий.

Лечение туберкулеза по-прежнему остается одной из приоритетных задач современной медицины. Особенно остро в последние годы стоит проблема туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Взаимное проникновение двух заболеваний ухудшает эпидемическую ситуацию как по туберкулезу, так и по ВИЧ-инфекции. Ведущим методом в лечении туберкулеза является антибактериальная терапия противотуберкулезными препаратами (приказ МЗ РФ от 21.03.03 г. №109). Во многих случаях противотуберкулезная терапия оказывается малоэффективной. Особенно низкой является эффективность лечения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. Современная терапия туберкулеза легких расширила и утвердила патогенетическое направление в лечении больных, поскольку повышение защитных сил организма создает благоприятные условия для воздействия на возбудителя болезни. В связи с этим продолжаются поиски различных методов патогенетического воздействия, повышающих эффективность противотуберкулезной терапии у больных ВИЧ-инфекцией. У этой группы больных отмечена наиболее низкая эффективность лечения туберкулеза в связи со снижением уровня иммунокомпетентных клеток, в частности CD4, отвечающих за формирование противотуберкулезного иммунитета. Вопрос о повышении эффективности лечения туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных пациентов является актуальным, так как длительное сохранение бактериовыделения ведет к увеличению числа опасных в эпидемическом отношении очагов туберкулезной инфекции.

Проведенными исследованиями научно-медицинской и патентной литературы выявлены различные способы лечения туберкулеза легких.

Так работе А.С.Свистунова и Б.В. Пинегина «Применение иммуномодулятора ликопида в комплексном лечении туберкулеза легких» (журнал "Проблемы туберкулеза", 2002 г., №3, стр.21-25) описан способ лечения туберкулеза с применением ликопида.

В работе В.В.Ерохина и В.Ю.Мишина: «Лейкинферон в комплексной терапии остро прогрессирующего туберкулеза легких» (журнал "Проблемы туберкулеза", 2004 г., №10, стр.10-15) описан способ лечения туберкулеза с применением в комплексной терапии лейкинферона.

В работе С.С.Аршиновой и Б.В.Пинегина «Иммуномодуляторы в терапии больных активным туберкулезом легких» (журнал "Лечащий врач", октябрь 2002 г., №10, стр.36-37) описан способ лечения туберкулеза легких, предусматривающий включение в комплексную химиотерапию больных полиоксидония.

Недостатком указанных методов является низкая эффективность в отношении закрытия полостей распада и абациллирования.

Патентом Российской Федерации №2269346 (БИМП №4, 2006 г.) защищен «Способ лечения туберкулеза», предусматривающий применение в качестве патогенетического средства гепарина.

Патентом Российской Федерации №2299438 (БИМП №14, 2007 г.) защищен «Способ выбора патогенетического лечения больных остропрогрессирующим туберкулезом легких», заключающийся в том, что в комплексную терапию включают стресс-лимитирующие препараты: ГОМК, глицин, даларгин и токоферола ацетат.

Недостатком указанных методов является низкая эффективность в отношении закрытия полостей распада и абациллирования.

Наиболее близким по своей сущности и взятым в качестве прототипа является способ лечения туберкулеза, предусмотренный приказом МЗ РФ №109 от 21.03.03 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», которым определены стандартные режимы химиотерапии больных туберкулезом, состоящие из 2 фаз с разными задачами:

1. фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах;

2. фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей больного.

Недостатком данного способа лечения туберкулеза легких у больных ВИЧ-инфекцией является его низкая эффективность в отношении закрытия полостей распада и абациллирования, длительность курса терапии, которая приводит к формированию лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам.

Целью изобретения является повышение эффективности лечения туберкулеза легких у больных ВИЧ-инфекцией за счет сокращения сроков абациллирования и закрытия полостей распада, а также исчезновения клинических проявлений болезни и сокращения продолжительности стационарного лечения.

Эта цель достигается путем назначения противотуберкулезной терапии согласно стандартным режимам и вобэнзима по 3 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды ежедневно на весь курс лечения.

Способ осуществляется следующим образом:

больному после обследования и установления диагноза назначают этиотропную терапию согласно стандартным режимам. Одновременно в лечение туберкулеза легких с первого дня включают вобэнзим по 3 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды ежедневно на весь курс лечения.

Вобэнзим представляет собой комбинацию натуральных высокоактивных ферментов растительного и животного происхождения: панкреатин, папаин, бромелайн, трипсин, химотрипсин, амилаза, липаза, рутин. При приеме внутрь энзимы всасываются в тонком кишечнике, попадают в кровоток и связываются с транспортными белками крови, и затем накапливаются в зоне патологического процесса.

Препарат обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Вобэнзим ограничивает патологические проявления аутоиммунных процессов, положительно влияет на показатели иммунологической реактивности организма, осуществляет стимуляцию и регуляцию уровня функциональной активности моноцитов - макрофагов, естественных киллерных клеток, цитотоксических Т-лимфоцитов, фагоцитарную активность. Вобэнзим снижает количество циркулирующих иммунных комплексов, повышает элиминацию белкового детрита и депозитов фибрина в зоне воспаления, ускоряет лизис токсических продуктов обмена веществ и некротизированных тканей, улучшает микроциркуляцию, увеличивает концентрацию антибиотиков в плазме крови и в очаге воспаления.

Способность вобэнзима увеличивать концентрации антибиотиков в очаге поражение дает нам возможность использовать его в патогенетической терапии туберкулеза легких и добиваться ускорения рассасывания инфильтративных изменений. Способность вобэнзима улучшать микроциркуляцию и снабжение тканей кислородом и питательными веществами используется при деструктивных процессах для ускорения репарации. Учитывая развитие иммунодефицитного состояния при распространенных туберкулезных поражениях на фоне ВИЧ-инфекции, вобэнзим используем с целью усиления влияния на иммунологическую реактивность организма, повышение функциональной активности макрофагов и фагоцитарной активности клеток.

Практическая реализуемость заявленного способа иллюстрируется примерами из клинической практики:

Пример 1: больной X., 38 лет, поступил на стационарное лечение в Ростовский филиал Государственного Учреждения Здравоохранения «Противотуберкулезный клинический диспансера Ростовской области по поводу инфильтративного туберкулеза S 1,2 правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (микобактерии туберкулеза) +. Из анамнеза известно, что у больного выявлена ВИЧ-инфекция, на момент поступления в отделение установлена 4Б стадия. Состояние больного при поступлении - средней тяжести, кожные покровы бледные, питание пониженное. Аускультативно в легких прослушивается везикулярное дыхание, справа под ключицей влажные хрипы. ЧДД-24 в 1 минуту. АД-110/70 мм рт. ст. ЧП-82 в 1 минуту.

Данные обследования при поступлении:

R-грамма и Т-граммы - в S1-2 правого легкого неоднородная инфильтрация легочной ткани с полостью распада до 3,0 см в диаметре, с полиморфными очагами вокруг и широкой сосудистой "дорожкой" к корню легкого. Анализ крови - НВ-124 г/л. Эр - 3,2×10¹²/л, Л - 8,9×10⁹/л, Э-1, П-8, С-72, Л-15, М-4. СОЭ-24 мм/час.

Анализ мазка мокроты методом прямой бактериоскопии - КУМ (кислотоустойчивые микобактерии) найдены (1-2 в поле зрения). Посев мокроты дал рост 5 колоний МБТ (микобактерии туберкулеза).

Проба Манту с 2 ТЕ - 5 мм.

Иммунограмма - CD4 - 19,5% (182 клетки/мл), CD8 - 41,9% (376 клеток/мл), ИРИ (иммунорегуляторный индекс) - 0,5. Вирусная нагрузка - 13300 копий/мл.

Больному было назначено лечение согласно заявляемому способу:

противотуберкулезная терапия согласно интенсивной фазе 1 режима стандартной терапии - стрептомицин 1 г, изониазид 0,6 г, рифампицин 0,6 г, пиразинамид 1,5 г, поливитамины, витамин В6 и одновременно к лечению был добавлен вобэнзим по 3 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды ежедневно на весь курс лечения.

Данные контрольного обследования через 4 месяца:

R-грамма и Т-граммы - в S1-2 правого легкого пневмофиброз, группы мелких, средней плотности, четко контурированных очагов. Анализ крови - НВ - 133 г/л. Эр - 4,2×10¹²/л, Л - 6,1×10⁹/л, Э-2, П-4, С-66, Л-27, М-3. СОЭ - 10 мм.

Анализ мазка мокроты методом бактериоскопии - КУМ не найдены. Посев мокроты на МВТ дал отрицательный результат. Иммунограмма - CD4 - 29,6% (274 клетки/мл), CD8 - 32,4% (258 клеток/мл), ИРИ - 0,9. Вирусная нагрузка - 860 копий/мл.

В результате лечения согласно заявляемому способу была достигнута положительная динамика. Состояние больного улучшилось, инфильтрация рассосалась, полость распада закрылась, достигнуто абациллирование, за время лечения прибавил в весе 2 кг, в легких катаральные явления не прослушивались. Улучшились иммунные показатели - повысился уровень CD4-лимфoцитoв и снизился уровень CD8-лимфоцитов, вследствие чего увеличился ИРИ. Улучшение показателей клеточного иммунитета привело к снижению вирусной нагрузки. В удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение. Продолжительность стационарного лечения составила 134 койко/дня.

Пример 2: больной Y., 42 лет, поступил на стационарное лечение в Ростовский филиал Государственного Учреждения Здравоохранения «Противотуберкулезный клинический диспансер» Ростовской области по поводу инфильтративного туберкулеза S6 левого легкого в фазе распада, МБТ (микобактерии туберкулеза)+. Из анамнеза известно, что у больного была выявлена ВИЧ-инфекция, на момент поступления в отделение установлена 4Б стадия. Состояние больного при поступлении - относительно удовлетворительное, питание несколько пониженное. Аускультативно в легких прослушивалось везикулярное дыхание, слева в средних отделах - единичные сухие хрипы. ЧДД-20 в 1 минуту. АД-115/75 мм рт.ст. ЧП-78 в 1 минуту.

Данные обследования при поступлении:

R-грамма и Т-граммы - в S6 левого легкого неоднородная инфильтрация легочной ткани размером около 5,5 см с полостью распада до 2,5 см в диаметре, широкая сосудистая "дорожка" к корню легкого. Анализ крови - НВ-127 г/л, Эр - 3,8×10¹²/л, Л - 7,5×10⁹/л, Э-2, П-7, С-70, Л-18, М-3, СОЭ - 19 мм/час.

Анализ мазка мокроты методом прямой бактериоскопии - КУМ найдены (2-6 в поле зрения).

Посев мокроты дал рост 3 колоний МБТ. Проба Манту с 2 ТЕ - 7 мм.

Иммунограмма - CD4-17,3% (154 клетки/мл), CD8 - 42,6% (349клеток/мл), ИРИ - 0,4. Вирусная нагрузка - 11200 копий/мл.

Больному было назначено лечение согласно заявляемому способу:

противотуберкулезная терапия согласно интенсивной фазе 1 режима стандартной терапии - стрептомицин 1 г, изониазид 0,6 г, рифампицин 0,6 г, пиразинамид 1,5 г, поливитамины, витамин В6 и одновременно к лечению был добавлен вобэнзим по 3 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды ежедневно на весь курс лечения.

Данные контрольного обследования через 4 месяца:

R-грамма и Т-граммы - в S6 левого легкого пневмосклероз, группа мелких, средней плотности очагов, полость распада не определяется. Анализ крови - НВ-142 г/л, Эр - 4,7×10¹²/л, Л - 5,8×10⁹/л, Э-1, П-5, С-63, Л-27, М-4, СОЭ - 12 мм.

Анализ мазка мокроты методом бактериоскопии - КУМ не найдены. Посев мокроты на МВТ дал отрицательный результат. Иммунограмма - CD4 - 28,7% (293 клетки/мл), CD8-33,6% (287 клеток/мл), ИРИ - 0,85. Вирусная нагрузка - 790 копий/мл.

В результате лечения согласно заявляемому способу была достигнута положительная динамика. Состояние больного улучшилось, инфильтрация рассосалась, полость распада закрылась, достигнуто абациллирование, за время лечения прибавил в весе 3 кг, в легких катаральные явления не прослушивались. Улучшились иммунные показатели - повысился уровень СD4-лимфоцитов и снизился уровень СD8-лимфоцитов, вследствие чего увеличился ИРИ. Улучшение показателей клеточного иммунитета привело к снижению вирусной нагрузки. В удовлетворительном состоянии больной был выписан на амбулаторное лечение. Продолжительность стационарного лечения составила 142 койко/дня.

Под нашим наблюдением находились 24 больных туберкулезом легких с ВИЧ-инфекцией. Из них 12 человек получали противотуберкулезную терапию согласно стандартным режимам (контрольная группа). Вторая группа состояла из 12 человек (основная группа), у этой группы больных в курс лечения туберкулеза совместно с противотуберкулезной терапией с первого дня был включен вобэнзим по 3 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды ежедневно на весь курс лечения. Результаты лечения представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1
Динамика клинических проявлений туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных пациентов при включении в схему стандартной терапии вобэнзима
Клинические проявления	Основная группа (n=12) абс./%	Группа сравнения (n=12) абс./%
до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Слабость	12 чел./100%	4 чел./38,8%	11 чел./91,7%	7 чел./58,3%
Повышение t0	11 чел./91,7%	1 чел./8,3%	10 чел./83.3%	3 чел./25,0%
Дефицит массы	10 чел./83,3%	2 чел./16,7%	10 чел./83.3%	5 чел./41,7%
Кашель	10 чел./83.3%	3 чел./25,0%	11 чел./91,7%	6 чел./50,0%
Наличие мокроты	9 чел./75,0%	1 чел./8,3%	10 чел./83.3%	6 чел./50,0%
Одышка	9 чел./75,0%	2 чел./16,7%	9 чел./75,0%	5 чел./41,7%

Как видно из таблицы 1, у большей части больных основной группы через 4 месяца лечения, проведенного в соответствии с заявляемым способом, исчезли клинические проявления туберкулеза легких, тогда как у большей части больных группы сравнения клинические симптомы туберкулеза сохранялись.

Таблица 2
Эффективность лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов при включении в схему стандартной терапии вобэнзима
Показатели	Основная группа (n=12) абс./%	Контрольная группа (n=12) абс./%
Закрытие полостей распада	4 чел./ 33,3%	2 чел./16,7%
Абациллирование	5 чел./41,7%	3 чел./ 25,0%
Рассасывание инфильтрации	4 чел./ 33,3%	2 чел./16,7%
Средний койко-день	136	168

Как видно из таблицы 2, в результате лечения, проведенного в соответствии с заявляемым способом, в основной группе выявлено повышение эффективности лечения: закрытие полостей выше в 2 раза, абациллирование - в 1,7 раза, рассасывание инфильтрации легочной ткани - в 2 раза, сокращение сроков стационарного лечения - в 1,2 раза (на 2 месяца).

Таким образом, по сравнению с противотуберкулезной терапией согласно стандартным режимам предлагаемый способ лечения туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных пациентов позволяет повысить эффективность лечения за счет улучшения показателей закрытия полостей распада, рассасывания инфильтративных изменений в легких, абациллирования; а также ускоряет исчезновение клинических проявлений заболевания, улучшает общее состояние больных и дает возможность сократить срок их пребывания в стационаре.

Способ лечения туберкулеза легких у больных ВИЧ-инфекцией, предусматривающий проведение противотуберкулезной терапии согласно стандартным режимам, отличающийся тем, что дополнительно в курс лечения с первого дня, включают вобэнзим по 3 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды ежедневно, на весь курс лечения.