Способ лечения паркинсонизма

Способ лечения паркинсонизма

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии. Оно направлено на лечение и облегчение состояния больных с диагнозом «Болезнь Паркинсона».

Лечебный эффект достигается с помощью транскраниальной микрополяризации (ТКМП) и сохраняется достаточно длительно: от 6 месяцев до нескольких лет.

Согласно данным ВОЗ в настоящее время насчитывается 3,7 млн людей (0,06% всего населения планеты) с болезнью Паркинсона (БП). В структуре общей популяции БП встречается (по данным разных авторов) с частотой 60-197 на 100000 населения.

Ключевым и достоверно установленным механизмом патогенеза БП является дегенерация значительной части пула дофаминэргических нигростриатных нейронов. Однако в отношении других звеньев этиопатогенетических механизмов развития болезни Паркинсона единого мнения до сих пор не существует (Крыжановский Г.Н. и др. Болезнь Паркинсона, 2002). Несмотря на большое количество тяжелых осложнений, до настоящего времени наиболее распространенной и эффективной остается заместительная терапия с использованием различных комбинаций препаратов L-ДОФА (Литвиненко И.В. Болезнь Паркинсона, СПб, 2006).

Большое количество осложнений фармакологического лечения вынуждает к поиску новых способов лечения, позволяющих если и не вылечить болезнь Паркинсона, то хотя бы продлить период активной жизни больных с этой патологией. Тяжелые осложнения и трудности с подбором адекватного медикаментозного лечения (зачастую включающего в себя 5-7, а то и более одновременно принимаемых препаратов), достаточно быстро развивающееся привыкание к лекарственным средствам вынуждают вести поиск новых нефармакологических лечебных воздействий. Считается, что основным нарушением нейрофизиологических механизмов, приводящим к развитию характерной для БП триады симптомов - гипокинезии, ригидности и тремора, является повышение тормозных влияний структур стриопаллидарной системы на таламические ядра (Каменецкий В.К. Паркинсонизм. СПб., 1995, Николс Дж.Г. и др. От нейрона к мозгу. М., 2002). Следствием этого является снижение возбудимости в моторных и премоторных областях коры.

Существует большое количество немедикаментозных способов лечения, в основном связанных с нейрохирургическими вмешательствами (деструкции, стимуляции и т.д.) на подкорковых ядрах (Аничков А.Д. и др. Использование магнитно-резонансной томографии в стереотаксической нейрохирургии. СПб., 1999). Однако их эффект имеет временный характер из-за последующего восстановления патологических систем, закрепленных пластическими процессами. В связи с этим современные нейрохирургические вмешательства не позволяют отменить лекарственную терапию.

До настоящего времени проблема лечения болезни Паркинсона остается одной из сложных и нерешенных проблем медицины. Наиболее близким к предлагаемому способу лечения является способ лечения паркинсонизма с помощью трансцеребральной электростимуляции на фоне медикаментозного лечения (А.С. №1630836, БИ №8, 28.02.1991). Способ взят нами за прототип.

При использовании данного способа больным паркинсонизмом проводят транскраниальные электрические воздействия постоянным током силой 1-3 мА через 4 электрода, каждый площадью 25 см², размещенных над обоими полушариями головного мозга, ежедневно или через день, длительностью не менее 20 минут, через 1-2 часа после приема препаратов L-ДОФА. Используемые в прототипе на фоне массивной медикаментозной терапии достаточно большие токи зачастую приводят к ряду осложнений (повышению возбудимости, негативным вегетативным проявлениям). Метод недостаточно эффективен в отношении снижения симптомов тремора и депрессивных проявлений. Это объясняется неспецифичностью воздействия, т.к. стимуляции подвергается практически весь мозг.

Задача, которую решает предлагаемое изобретение, - долгосрочный закрепленный лечебный эффект с минимумом осложнений, сопровождающих различные электростимуляции, т.е. увеличение периода ремиссии.

Сущностью изобретения является то, что по заявляемому способу курс лечения паркинсонизма делится на несколько последовательных групп сеансов транскраниальной микрополяризации (ТКМП), когда в каждой группе используют разные выбранные зоны головного мозга для наложения электродов. В этом главное отличие от известных способов лечения с помощью ТКМП, когда в курсе лечения в каждом сеансе поляризации воздействие осуществляют на одни и те же области мозга.

Комбинируя такие воздействия ТКМП на разные пары зон скальпа двумя электродами небольшой площади - в 4 раза меньше известных, получают устойчивый положительный (лечебный) эффект, чего невозможно добиться, если в курсе лечения не изменять зоны приложения электровоздействий. Лечение с помощью ТКМП проводят как совместно с лекарственной терапией, так и без медикаментов. Путь лечения выбирают исходя из состояния здоровья пациента, учитывая степень тяжести и длительность срока заболевания.

В предлагаемом нами способе лечения паркинсонизма с помощью метода транскраниальной микрополяризации (ТКМП) специфичность воздействия гораздо выше. Стимуляции подвергаются определенные зоны коры головного мозга, нисходящие пути, которые имеют проекции на вполне определенные подкорковые структуры, в частности на хвостатое ядро, являющееся входными воротами «в стриопаллидарную систему». В результате изменения функционального состояния этих зон меняется характер деятельности хвостатого ядра и опосредованно всей стриопаллидарной системы.

Учитывая, что у всех пациентов с болезнью Паркинсона в клинической картине заболевания присутствуют в той или иной степени выраженные депрессивные симптомы, курс ТКМП начинался с использования позиции электродов, при которой анод располагался на лобном полюсе субдоминантного полушария в проекции 10 поля мозговой коры (по Бродману) на 1-1,5 см выше надбровной дуги и 2 см латеральней лобного шва - sutura frontalis, катод - над ипсилатеральным сосцевидным отростком (позиция I). Сила тока 0,10-0,12 мА, время экспозиции 35-40 минут, электроды прямоугольной формы площадью 4,5-5 см². У 80% пациентов после проведения 2-3-х сеансов ТКМП с использованием данной позиции электродов на скальпе значительно снижались проявления депрессии (улучшалось настроение, оживлялась мимика, снижалась тревожность), улучшалась речь, увеличивалась работоспособность, возрастала выносливость. Надо полагать, что уменьшение симптомов акинезии и брадикинезии в определенной степени связано с активацией в ходе ТКМП структур ретикулярной формации (РФ). Обработка результатов электроэнцефалографических исследований во время проведения сеансов ТКМП у пациентов с паркинсонизмом с использованием специализированной программы 3DLocEEG (Бекшаев С.С. Трехмерная локализация электрических источников головного мозга, порождающих пространственно-временной профиль электроэнцефалограммы. 3DLocEEG. Гос. Рег. №2002611116 от 02.07.2002) позволила нам оценить уровень и асимметрию биоэлектрической активности в подкорковых образованиях головного мозга.

Так, по данным исследования, относительная плотность источников активности в области ростральных отделов РФ возрастает с 6-8% до лечения до 14-24% после лечения. Кроме повышения активности РФ по сравнению с наблюдаемой до процедуры ТКМП, регистрируется снижение активности структур бледного шара, возрастание активности в черной субстанции. Снижается активность в ипсилатеральном хвостатом ядре (в основном, в вентральных отделах).

Положительным эффектом применяемого способа лечения является то, что практически все пациенты отмечали уменьшение симптомов акинезии, уменьшение пропульсий и ретропульсий, улучшение мелкой моторики, появление «силы в руках». Наблюдается снижение ригидности, больше выраженное в контралатеральных конечностях. Все полученные изменения при прекращении ТКМП на данном этапе (т.е. после 2-3 сеансов) сохранялись неизмененными от 2 до 7 дней, постепенно уменьшаясь в течение 14 дней. Дольше всего сохранялись улучшения в психоэмоциональной сфере (в некоторых случаях до 3-х недель).

Аналогичные эффекты наблюдаются и при несколько иной локализации стимулирующих электродов (II-я позиция электродов). При ней анод располагается на 1 см выше переносицы, катод - на сосцевидном отростке субдоминантного полушария. Размеры электродов и временные режимы ТКМП аналогичны применявшимся при позиции I, сила тока несколько выше - до 0,10-0,12 мА. Однако при этом наблюдается более выраженное снижение активности в обоих хвостатых ядрах (ХЯ). Количество сеансов 2-4.

Как правило, снижение (до определенного предела!) активности ХЯ при используемых параметрах стимуляции сопровождалось улучшением клинического состояния пациентов и при этом наблюдалось некоторое увеличение активности в черной субстанции.

В норме дофаминергические нигростриатные нейроны снижают активность холинергических нейронов ХЯ. В условиях дефицита дофамина при БП происходит растормаживание холинергических нейронов. При проведении ТКМП активность холинергических нейронов снижается, и дефицит дофамина в какой-то степени компенсируется (по-видимому, на сниженном функциональном уровне). На данном механизме основано клиническое применение различных препаратов, блокирующих холиновые рецепторы (бензтропин, циклодол). Выраженное снижение активности холинергических нейронов ХЯ в ходе ТКМП приводит к тому, что на этом сниженном функциональном уровне недостаточность дофаминергической системы в определенной степени компенсируется возрастанием регуляторных влияний другого тормозного медиатора, которым может являться гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). В этих условиях снижение активности в области таламических ядер (по данным 3DLocEEG, примерно до величин, наблюдаемых у здоровых) может объясняться усилением влияния ГАМК на гиперактивные нейроны таламуса. Снижение гиперактивности таламических ядер, в конечном итоге, приводит к уменьшению активности гамма-мотонейронов, снижению рефлекса на растяжение (стрейч-рефлекса) и, как следствие, снижению ригидности.

Наиболее эффективным в плане снижения выраженности тремора оказалось проведение процедур с использованием позиции электродов на скальпе, при которой анод располагался на 3 см выше сосцевидного отростка субдомининтного полушария, а катод - на сосцевидном отростке доминантного полушария (III позиция). Электроды одного размера, площадью 3 см², сила тока 0,10-0,12 мА, время экспозиции 40 минут. При данной локализации электродов проведение ТКМП у больных паркинсонизмом оказывает незначительное влияние на изменение психоэмоционального состояния пациентов. В то же время при этой локализации электродов наблюдается достаточно выраженное уменьшение тремора, которое наступает, как правило, после 2-4 процедур, выполняемых с интервалом в 2-3 дня. Наряду с этим наблюдается снижение ригидности, возрастание устойчивости к статическим нагрузкам.

Были испытаны: разное время стимуляции, изменения силы стимулирующего тока. Установлено, что как увеличение силы стимулирующего тока (до 0,20-0,25 мА), так и его снижение (до 0,05-0,08 мА), не приводит к повышению клинической эффективности. Установлено, что как сокращение времени стимуляции до 15-20 минут, так и его увеличение до 50-70 минут не приводит к повышению клинической эффективности. Такие изменения могут привести к возрастанию ригидности и усилению депрессивной симптоматики.

Наилучшие результаты лечения получены при проведении ТКМП по схеме: I+II позиции - 4-7 процедур в сумме - достигается уменьшение симптомов акинезии, уменьшение пропульсий и ретропульсий, улучшение мелкой моторики, появление «силы в руках», снижение ригидности, больше выраженное в контралатеральных конечностях. При дополнительном проведение ТКМП по III-й позиции - 2-4 процедуры в сумме - достигается снижение выраженности тремора.

В целом по группе применение ТКМП с разным местоположением электродов в сеансах позволило значительно облегчить состояние пациентов с БП. У пациентов, принимавших препараты L-ДОФА, ТКМП позволила снизить дозировку на 20-50%, а у пациентов, не принимавших препараты, продлить этот период.

Пример 1. Лечение ТКМП-методом без медикаментозной терапии. Пациентка Г., 67 лет. Болезнь Паркинсона, ригидно-дрожательная форма, степень тяжести по M.Hoehn и M.Yahr - 2.5, препараты L-ДОФА не принимает. В течение 3-х лет амбулаторно получала по 2 раза в год идентичные курсы ТКМП. Использовались I локализация (3 сеанса с интервалом в 3 дня, силой тока 0,13 мА, время стимуляции 40 мин), в последующем 2 сеанса по II позиции (сила тока 0.1 мА, время стимуляции 35 мин, интервал между сеансами 4 дня) и с интервалом в 3 дня 2 сеанса по III позиции (сила тока 0.12 мА, время стимуляции 40 мин). В течение всего этого периода времени препаратов не принимает. Положительные эффекты каждого последующего курса ТКМП несколько снижаются, тем не менее прием препаратов отсрочен на 3 года.

Пример 2. Лечение ТКМП-методом с использованием лекарственных средств. Пациент Ч., 39 лет. Болезнь Паркинсона, ригидно-дрожательная форма, степень тяжести по M.Hoehn и M.Yahr - 2.5. Получает холинолитики (акинетон), препараты L-ДОФА не принимает. В покое при ЭМГ исследовании в мышцах предплечья с наибольшим проявлением в m.extensor digitorum communis dexter регистрируется залповидная активность частотой 7,5 колебаний в секунду амплитудой до 80 мкВ. Пассивное растяжение m.flexor digitorum superficialis dexter возбуждает треморовидную активность частотой 7,5 колебаний в секунду амплитудой до 200 мкВ. Проведен курс ТКМП (11 сеансов). После проведения 3-х сеансов с использованием локализации электродов, при которой анод располагался на лобном полюсе субдоминантного полушария на 1.5 см выше надбровной дуги и на 2 см латеральнее лобного шва, а катод - над ипсилатеральным сосцевидным отростком, сила тока 0.13 мА, длительность 1 и 2 сеансов 40 мин, 3-го - 35 мин, через электроды площадью 4,5 см², интервал между процедурами 3-4 дня. Уже после проведения первых трех процедур отмечается резкое улучшение настроения, оживилась мимика, речь приобрела эмоциональную окраску, снизилась ригидность. В дальнейшем с интервалом в 3 дня между процедурами проведено 4 сеанса, при которых анод располагался на 1 см выше переносицы, а катод на сосцевидном отростке правого полушария. Сила тока 0.11 мА, время воздействия 35 мин. Наблюдается снижение патологической вегетативной симптоматики (уменьшился гипергидроз, исчезли мышечные боли и боли в эпигастральной области), улучшился сон. Заметно уменьшились пропульсии и ригидность, ускорилась и стала громче речь. Затем, учитывая наличие у пациента тремора, выполнено 4 процедуры с интервалом между процедурами в 4 дня с использованием позиции электродов, при которой анод располагается на 3 см выше правого сосцевидного отростка, а катод на левом сосцевидном отростке. Сила тока 0.12 мА, время стимуляции 40 мин. После завершения курса, в связи с улучшением клинического состояния доза акинетона снижена на 2/3 (с 2 мг × 3 раза в день до 1 мг × 2 раза в день). После лечения отмечено снижение проявлений тремора покоя на 38% - амплитуда залповидной активности по m.extensor digitorum communis dexter уменьшилась до 50 мкВ; экстрапирамидный тонус понизился по m.flexor digitorum superficialis dexter на 43% - с 210 мкВ до 120 мкВ; произвольная активность по m.flexor digitorum superficialis dexter возросла на 25% - с 200 мкВ до 250 мкВ. Полученные улучшения созранялись в течение 7 месяцев.

Пример 3. Лечение с применением ТКМП-метода с неполным лекарственным курсом.

Пациентка С., возраст 64 года. Болезнь Паркинсона, акинетико-ригидная форма, степень тяжести по M.Hoehn и M.Yahr - 2. Проведен курс ТКМП (7 сеансов), после проведения 3-х сеансов ТКМП с использованием I позиции электродов (сила тока 0.1 мА, время стимуляции 40 мин, интервал между сеансами 3-4 дня) выровнялась походка, улучшилась координация, оживилась мимика, снизились проявления акинезии. Пациентка впервые за несколько лет смогла спуститься в метро по эскалатору без посторонней помощи. После проведения 4 сеансов с использованием II позиции электродов на скальпе (сила тока 0.12 мА, время стимуляции 35 мин, интервал между процедурами 4 дня) снизились вегетативные проявления заболевания (сухость во рту, сонливость, гипергидроз, колебания артериального давления, спазмы кишечника и т.д.), заметно уменьшились проявления акинезии и ригидности. В ходе проведения курса ТКМП пациентка по собственной инициативе прекратила прием препаратов L-ДОФА (наком), тем не менее, ухудшения состояния не наблюдалось. Полученные улучшения сохранялись в течение всего времени наблюдения (около 6 месяцев).

1. Способ лечения паркинсонизма, включающий транскраниальную микрополяризацию постоянным электрическим током, отличающийся тем, что используют 2 электрода, каждый площадью 3-5 см², и силу тока 0,1-0,15 мА, унилатеральное воздействие осуществляют серией из 7-11 последовательных сеансов продолжительностью 35-40 мин с интервалом между ними 3-5 суток, причем первые 3 сеанса выполняют при расположении анода на лобном полюсе субдоминантного полушария на 1-1,5 см выше надбровной дуги и 2 см латеральней лобного шва и катода над ипсилатеральным сосцевидным отростком, затем 4-5 сеанса проводят при расположении анода на 1 см выше переносицы и катода - на сосцевидном отростке субдоминантного полушария.

2. Способ лечения паркинсонизма по п.1, отличающийся тем, что выраженность тремора снижают с помощью 2-4 дополнительных сеансов при расположении анода на 3 см выше сосцевидного отростка субдоминантного полушария и катода - на сосцевидном отростке доминантного полушария.

3. Способ лечения паркинсонизма по п.1 или 2, отличающийся тем, что лечение проводят на фоне лекарственной терапии.

4. Способ лечения паркинсонизма по п.3, отличающийся тем, что используют лекарственные препараты L-ДОФА или холинолитики.