Способ формирования леватора на низведенной кишке при резекции прямой кишки с удалением различных порций наружного сфинктера

Способ формирования леватора на низведенной кишке при резекции прямой кишки с удалением различных порций наружного сфинктера

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, к хирургии и может быть использовано при резекции прямой кишки с удалением различных порций наружного сфинктера, участвующих в формировании аноректального угла.

Новейшие принципы сфинктерсохраняющей хирургии ректального рака позволяют маневрировать дистальной и латеральной линиями резекции путем полного либо частичного удаления внутреннего сфинктера, различных порций наружного сфинктера, эксцизии леваторов. В таком случае выполнение низведения ободочной кишки в промежность не может гарантировать сохранение нормального аноректального угла. Поэтому у пациентов помимо патологии резервуарной функции, которая клинически проявляется частыми дефекациями, тенезмами, многомоментным, длительным и неполным опорожнением, наблюдаются тяжелые расстройства функции сфинктерного аппарата в виде недержания кала и газов, невозможности игнорировать позыв и задерживать стул и пр.

На сегодняшний день разработано много способов восстановления ампулы путем формирования различных типов толстокишечных резервуаров [1, 3-5, 7-9]. Что же касается восстановления функции сфинктеров после сфинктерсохраняющих и сфинктероуносящих вмешательств, то исследования последних лет показали, что использование поперечно-полосатых мышц для создания искусственного сфинктера значительно уступает в эффективности неосфинктеру из собственной мышечной оболочки кишки [2, 6]. Поэтому для восстановления сфинктера авторы предлагают применять методику гладкомышечного жома путем циркулярного отсепарирования серозно-мышечной оболочки на конце низводимой кишки и фиксации ее в форме манжеты [4, 10]. При этом способов формирования леваторов с целью восстановления аноректального угла при низведении ободочной кишки на промежность не обнаружено в известных источниках информации.

Новая техническая задача - создание механизма держания после расширенных резекций прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера, порций наружного сфинктера, эксцизии леваторов путем формирования леватора для создания аноректального угла между тазовым и промежностным отделами низведенной кишки.

Для решения поставленной задачи в способе формирования леватора на низведенной кишке при резекции прямой кишки с удалением различных порций наружного сфинктера на противобрыжеечном участке кишки в поперечном направлении выполняют рассечение на протяжении 15-18 мм серозно-мышечной оболочки на 20-30 мм выше гладкомышечного жома-манжеты; затем от вершин углов намеченного лоскута в проксимальном направлении производят еще два параллельных разреза серозно-мышечной оболочки длинной 65-70 мм вдоль правой и левой стороны противобрыжеечного участка кишки по краю брыжейки и подвесков; намеченный таким образом лоскут из серозно-мышечного слоя отсепарируют от подлежащей подслизистой оболочки по направлению от верхушки в области поперечного рассечения к его основанию на проксимальном конце с сохранением связи основания лоскута со стенкой кишки; затем после ушивания подслизистой площадки в поперечном направлении производят низведение кишки и формирование анастомоза в промежности; абдоминальным доступом серозно-мышечный лоскут фиксируют 2-4 узловыми швами к тазовой брюшине по передней полуокружности малого таза соответственно проекции лонно-прямокишечной петли.

Новым в изобретении является то, что для формирования леватора на противобрыжеечном участке кишки в поперечном направлении выполняют рассечение 15-18 мм серозно-мышечной оболочки на 20-30 мм выше гладкомышечного жома-манжеты; затем от концов данного рассечения в проксимальном направлении производят еще два параллельных разреза серозно-мышечной оболочки длинной 65-70 мм вдоль правой и левой стороны противобрыжеечного участка кишки по краю брыжейки и подвесков; намеченный таким образом лоскут из серозно-мышечного слоя отсепарируют от подлежащей подслизистой оболочки по направлению от верхушки в области поперечного рассечения к его основанию на проксимальном конце с сохранением связи основания лоскута со стенкой кишки; после ушивания подслизистой площадки в поперечном направлении производят низведение кишки и формирование анастомоза в промежности; абдоминальным доступом серозно-мышечный лоскут фиксируют 2-4 узловыми швами по передней полуокружности тазовой брюшины соответственно проекции лонно-прямокишечной петли.

В проанализированной авторами литературе не найдено данной совокупности отличительных признаков и данная совокупность не вытекает явным образом для специалиста из уровня техники.

Способ осуществляют следующим образом (фиг.4-6).

После лапаротомии, расширенной проктэктомии с резекцией внутреннего и наружного сфинктеров на конце низводимой кишки формируют гладкомышечный жом-манжету по известной методике [4].

Затем приступают к формированию леватора на низведенной кишке. Выше гладкомышечного жома на 20-30 мм рассекают серозно-мышечную оболочку в поперечном направлении на всю ширину противобрыжеечного участка кишки (15-18 мм). Вдоль правой и левой стороны брыжейки и подвесков противобрыжеечного участка кишки выполняют еще два параллельных рассечения серозно-мышечной оболочки длинной 65-70 мм. Намеченный таким образом прямоугольник из серозно-мышечного слоя отсепарируют от подлежащей подслизистой оболочки, сохраняя его связь со стенкой кишки на проксимальном конце (фиг.4А). Подслизистую площадку растягивают с помощью нитей-держалок в поперечном направлении и ушивают узловыми швами до сопоставления серозно-мышечного слоя. После низведения и фиксации кишки в промежности накладывают 2-4 узловых шва абдоминальным доступом между верхушкой лоскута и передней полуокружностью тазовой брюшины (фиг.5Б; 6А) соответственно проекции лонно-прямокишечной петли.

Формирование гладкомышечного искусственного леватора между тазовым и промежностным отделами низведенной кишки позволяет существенно повысить эффективность держания гладкомышечной манжеты и сохраненных структур наружного сфинктера после проктэктомии. Усиление механизма держания в данном случае связано с восстановлением аноректального угла между тазовым и промежностным отделами низведенной кишки в области гладкомышечного леватора. Появление аноректального угла обусловлено тракцией стенки кишки - лоскута леватора, фиксированного к передней поверхности дна малого таза (аналогично проекции удаленной лонно-прямокишечной леваторной петли), вследствие способности гладкой мускулатуры находится в непроизвольном тонусе.

На сегодняшний день существует достаточно данных о затруднении эвакуации из тазовых тонкокишечных резервуаров, расположенных горизонтально в малом тазу. В таком случае дефекация может длиться часами, после нее отмечается ощущение незавершенности опорожнения, существует необходимость постоянного использования суппозиториев и очистительных клизм для поддержания эвакуаторной функции резервуара. Необходимо отметить, что созданный искусственный леватор препятствует опущению резервуара и придает ему вертикальное положение, тем самым, обеспечивает необходимые меры профилактики неполного опорожнения.

Эффективность предлагаемого способа демонстрирует клинический пример.

Пенсионер МО РФ (капитан запаса) К., 62 лет (история болезни № 4423), госпитализирован в клинику военно-полевой хирургии Томского военно-медицинского института 21 августа 2007 года с жалобами на кровянистые выделения из заднего прохода, боли в заднем проходе при акте дефекации. В течение последнего года пациент стал замечать выделение слизи и крови во время дефекации, похудел на 3 кг. За неделю до обращения в клинику у пациента появились боли в заднем проходе и повышение температуры тела до 37,4°С. Ранее за медицинской помощью больной не обращался.

Объективный осмотр. Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы телесной окраски, тургор сохранен. Слизистые бледно-розовые, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц сохранен. Грудная клетка цилиндрической формы, перкуторный звук легочный. Дыхание везикулярное. Верхушечный толчок в 5 межреберье, не разлитой, нормальной силы. Тоны сердца ясные, ритм правильный 74 в минуту. Артериальное давление 130/70 мм рт.ст. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания мягкий, безболезненный. Перистальтика ровная. Почки и селезенка не пальпируются. Край печени не выступает из-под края реберной дуги. Per rectum: тонус сфинктера сохранен. Сразу за сфинктером определяется край экзофитно растущей опухоли, распространяющейся в пределах ⅓-½ окружности нижнеампулярного отдела прямой кишки. Ткань опухоли плотная, бугристая. На перчатке следы крови.

Данные обследования

Общий анализ крови (22.08.07) Hb 122 г/л; эритр. 4,2·10¹²/л; лейк. 8,2·10⁹/л; п 6%; с 67%; э 4%; л 16%; м 7%; СОЭ 22 мм в час.

Общий анализ мочи (22.08.07) SG 1.015, РН 6, LEU neg, NIT neg, PRO neg, GLU norm, KET neg, UBG norm, Bil neg, ERY neg.

Биохимический анализ крови (22.08.07) общ. белок 69 г/л; глюкоза 6,5 ммоль/л; билирубин 9,0 мкмоль/л; ACT 0,31 ммоль/ч·л; АЛТ 0,50 ммоль/ч·л; Калий 4,5 ммоль/л.

Коагулограмма (22.08.07) ПТИ 91%; ПТВ 18,5 сек; фибриноген 3,3 г/л; АЧТВ 32,4 ± сек.

ЭКГ (22.08.07) Ритм синусовый, ЧСС 71 в мин. Вертикальное положение ЭОС. Умеренные изменения миокарда желудочков.

УЗИ почек (22.08.07) правая почка 115×48 мм; левая почка 118×51 мм, подвижность почек сохранена. Паренхима почек сохранена, умеренно истончена 12 мм, почечный синус дифференцируется четко. Слева разделен слоем паренхимы в средней части. ЧЛС не расширена. Слева в паренхиме солитарная киста в виде анэхогенного образования 17×16 мм в тонкой капсуле с однородным содержимым. Надпочечники не увеличены.

ЭХО кардиография (22.08.07) расширения и гипертрофии отделов сердца нет, клапаны не изменены, умеренное уплотнение стенок аорты.

Спирография (27.08.07) вентиляционная функция легких в пределах нормы.

Колоноскопия с хромоскопией (22.08.07).

Тонус анального сфинктера сохранен. Сразу за сфинктером в 1,5-2 см от анального отверстия определяется край опухоли с преимущественным экзофитным ростом. По окружности опухоль занимает от ½ до ⅔, по длиннику до 5-6 см (фиг.1). Для объективизации распространения опухоли за пределы ее макроскопических границ выполнена прямая хромоскопия с метиленовым синим (фиг.2). Используя отличительные особенности рельефа слизистой ампулы кишки и опухоли, произведена биопсия: 1 фл. - 4 фр. с проксимального края опухоли, 2 фл. - 3 фр. из зоны диффузного пропитывания слизистой красителем, 3 фл. - 3 фр., из центральной части опухоли, 4 фл. - 3 фр. из дистального края. Толстая кишка осмотрена до купола слепой кишки. В левой половине ободочной кишки определяется несколько дивертикулов 0,8 см без признаков воспаления. Слизистая дистального отдела отечна, гиперемирована. В сигмовидной кишке полип на широком основании 0,8 см, биопсия 2 фр. Заключение: рак прямой кишки, полип сигмовидной кишки 2 типа, одиночные дивертикулы ободочной кишки.

Гистологическое исследование №4236-4238 от 22.08.07 г. В биопсийном материале определяются очаги некроза с густой нейтрофильной и лимфоидной инфильтрацией на фоне структур умеренно дифференцированной аденокарциномы.

Компьютерная томография № 56228 от 26.08.07 г. На серии томограмм органов малого таза просвет ампулы прямой кишки циркулярно сужен за счет утолщения стенки нижнеампулярного отдела и дефектов наполнения на этом уровне шириной 2,6х4,0 см и протяженностью 5,0 см. Параректальная клетчатка не изменена. Регионарные лимфатические узлы до 0,7-0,8 см. Заключение: инфильтративная форма рака прямой кишки.

Рентгенография легких № 3411 от 22.08.07 г. без патологии.

Предоперационная подготовка включала инфузионную терапию, направленную на улучшение реологических свойств крови и обменных процессов миокарда, седативную терапию, профилактику тромбоэмболических нарушений (эластическое бинтование нижних конечностей, введение фраксипарина), механическую очистку толстой кишки (фортранс).

В плановом порядке 5 сентября 2007 года под сочетанной анестезией (интубационный наркоз с перидуральной анестезией) произведена операция: проктэктомия с резекцией внутреннего сфинктера, глубокой порции наружного сфинктера, крестцово- и лонно-прямокишечной леваторных петель с низведением, моделированием гладкомышечного сфинктера, резервуара и леватора из серозно-мышечного лоскута на низведенной кишке согласно формуле изобретения.

Нижнесрединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости признаков отдаленного и регионарного метастазирования не выявлено. Диафрагмальная и висцеральная поверхность правой доли печени спаяны с сальником и передней брюшной стенкой (в анамнезе вирусный гепатит). При осмотре дна малого таза опухоль не определяется. Абдоминальным доступом выполнено рассечение брюшины по левому боковому каналу, дну малого таза с переходом на мезосигму. Лигирована верхняя прямокишечная артерия. По ходу нижней мезентериальной артерии определяются два увеличенных лимфатических узла с гладкой поверхностью до 7×8 мм и 8×12 мм, не спаянных с окружающими тканями, эластической консистенции. Произведена лимфодиссекция вдоль мезентериальной артерии (лимфоузлы направлены на гистологическое исследование). Мобилизована сигмовидная кишка для низведения, прошита механическим швом и пересечена. С некоторыми техническими трудностями, связанными с узким тазом, произведена тотальная мезоректумэктомия до уровня перехода леваторов в продольную мышцу анального канала (фиг.3, А). На конце сигмовидной кишки сформирован гладкомышечный жом путем отсепарирования серозно-мышечной оболочки высотой 15 мм и фиксации отдельными швами в форме манжетки. Выше гладкомышечного жома на 25 мм рассечена серозно-мышечная оболочка в поперечном направлении на 17 мм ширины противобрыжеечного участка кишки. Вдоль правого и левого краев брыжейки и подвесков противобрыжеечного участка кишки выполнены еще два параллельных рассечения серозно-мышечной оболочки длинной 65-70 мм. Намеченный таким образом прямоугольник из серозно-мышечного слоя отсепарирован от подлежащей подслизистой оболочки с сохранением его связи со стенкой кишки на проксимальном конце (фиг.4, А). Подслизистая площадка, образованная после формирования лоскута, растянута с помощью нитей-держалок в поперечном направлении и ушита узловыми швами до сопоставления серозно-мышечного слоя (фиг.4, Б). Промежностным доступом выполнена девульсия сфинктера и наложены 4 нити-держалки на уровне анокутанной линии. Просвет прямой кишки герметизирован кисетным швом на 1,5 см проксимальнее уровня нитей держалок и пересечен. Мобилизован внутренний сфинктер от подкожной порции наружного сфинктера в одном блоке с глубокой порцией наружного сфинктера, крестцово- и лонно-прямокишечной леваторными петлями. Препарат удален через промежность. Контроль на гемостаз и инородные тела. Через дополнительные разрезы на промежности справа и слева от ануса установлены два дренажа в малый таз так, чтобы боковое отверстие одной из дренажных трубок располагалось в верхней части, а другой - в нижней части малого таза. Полость таза промыта. Низведение сигмовидной кишки на промежность. С техническими сложностями, обусловленными ограниченной длиной сосудистой ножки трансплантата, произведена фиксация сигмовидной кишки узловыми швами по окружности края мышечной манжеты и подкожной порции наружного сфинктера. Отдельные узловые швы наложены между перианальной кожей и подслизистым избытком на низведенной кишке. Через абдоминальный доступ лоскут из серозно-мышечного слоя фиксирован аналогично проекции лонно-прямокишечной мышечной петли 4-мя узловыми швами по передней полуокружности тазовой брюшины соответственно проекции лонно-прямокишечной петли (фиг.5, А; фиг.6, А).

Целостность забрюшинного пространства восстановлена над уровнем низведенной кишки. Дренирование нижнего этажа брюшной полости через дополнительный разрез в правой подвздошной области. Послойное ушивание передней брюшной стенки. Повязки.

Макропрепарат: прямая кишка с окружающей клетчаткой. В нижнеампулярном отделе кишки по передней стенке определяется блюдцеобразная опухоль 65×55 мм с выступающими краями над поверхностью слизистой оболочки выше анукутанной линии на 10 мм (фиг.6, Б).

В послеоперационном периоде отмечено закономерное снижение показателей красной крови на фоне нормализации уровня лейкоцитов и выравнивания лейкоцитарной формулы.

Общий анализ крови (6.09.07) Hb 91 г/л; эритр. 3,1·10¹²/л; лейк. 11,2·10⁹/л; п 13%; с 78%; л 9%; СОЭ 42 мм в час.

Общий анализ крови (7.09.07) Hb 70 г/л; эритр. 2,2·10¹²/л; лейк. 9,0·10⁹/л; п 2%; с 82%; э 1%; л 13%; м 2%; СОЭ 55 мм в час.

Общий анализ крови (10.09.07) Hb 70 г/л; эритр. 2,7·10¹²/л; лейк. 6,6·10⁹/л; п 5%, с 56%; э 10%; л 19%; м 10%; тромб. 240 г/л; СОЭ 70 мм в час.

Биохимический анализ крови (10.09.07) общ. белок 54 г/л; альб. 38 г/л; глюкоза 5,5 ммоль/л; билирубин 14,9 (2.0-12,9) мкмоль/л; мочевина 10,1 ммоль/л; креат. 0,071 ммоль/л; амилаза 11,8 ммоль/л; АЛТ 0,141 мккат/л.

Дренаж из брюшной полости удален на 3-и сутки. В послеоперационном периоде проводилось пассивное дренирование малого таза через дренажи на промежности, которые последовательно были удалены на 4-е и 5-е сутки. Стул с 7-х суток, жидкий и непроизвольный, до 10-12 раз в сутки, в том числе в ночное время. Больной постоянно носит памперс. В период пребывания больного в стационаре до выписки консистенция кала в виде жидкой кашицы, дефекация многомоментная, длительная. Периодически возникает мацерация перианальной кожи. Для урежения частоты стула и профилактики мацерации промежности назначен имодиум, проводится гигиена промежности после дефекации и мазевые аппликации на перианальную область.

Швы сняты на 10-е сутки. Больной выписан 19.09.2000 г. в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога поликлиники с рекомендациями по режиму, диете и продлению занятий лечебной гимнастикой. На момент выписки больного сохраняется непроизвольная, многомоментная и длительная дефекация до 5-9 раз в сутки, отмечается недержание кала и газов, требующее постоянного ношения памперса.

Через год 17.09.2008 г. больной К., 63 лет госпитализирован в клинику для контрольного обследования после адъювантной монохимиотерапии (кселода 2500 мг/м²/сутки, в 2 приема, дни 1-14, каждые 3 недели в течение 6 месяцев (8 курсов)). Жалоб не предъявляет, результатами лечения доволен, считает себя социально реабилитированным. Вернулся к труду охранника. Отмечает недержание кишечного газа, который дифференцирует от кала.

Дефекация осознанная 1, редко 2 раза в сутки, эректильная функция сохранена. Последние 5-6 месяцев появилась возможность игнорирования позыва более 15-40 мин с удержанием твердого кала. Пациент используют подкладные, посещает общественные места, на протяжении нескольких десятков лет до операции и в настоящее время 1 раз в неделю посещает общественную баню.

Per rectum: при раздражении перианальной области отмечается живой анальный рефлекс. Анальное отверстие на уровне кожи несколько сужено, пропускает ногтевую фалангу. Произведена девульсия. На протяжении 3-4 см за анальным отверстием определяется зона повышенного давления. Волевое сокращение сфинктера достаточное. В просвете кишки оформленный кал обычного цвета.

Резервуарография. С помощью контрастной клизмы дистальный отдел ободочной кишки беспрепятственно заполнен барием. Во фронтальной проекции за анальным отверстием определяется зона повышенного давления протяженностью 20-25 мм (фиг.7, А). Проксимальнее данной зоны кишка плавно переходит в резервуар, напоминающий естественную ампулу прямой кишки. Приводящая петля резервуара обычных размеров. В косой проекции между промежностным и тазовым отделами низведенной кишки определяется аноректальный угол, образованный за счет тракции сформированного гладкомышечного лоскута (фиг.7, Б). Величина угла в пределах 120°.

В ходе обследования (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, колоноскопия) данных за прогрессирование основного процесса не выявлено. Больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога поликлиники с рекомендациями динамического наблюдения.

По данной методике оперировано 7 пациентов в возрасте от 38 да 74 лет по поводу высоко- и среднедифференцированных аденокарцином нижнеампулярного отдела прямой кишки с распространением на анальный канал. В 4 случаях опухоли занимали ½ окружности кишки, прорастали стенку кишки, не имели регионарных и отдаленных метастазов (T3N0M0). У одного пациента был метастаз в параректальный лимфатический узел (T3N1M0). И два пациента были с IV стадией опухолевого процесса с билобарными множественными метастазами печени (T3N0M1 и T4N21M1).

В течение первых трех месяцев у пациентов отмечалась непроизвольная, многомоментная и длительная дефекация от 3 до 7 раз в сутки, недержание всех компонентов кишечного содержимого. Это требовало постоянного ношения памперсов. Через 6 месяцев появляется осознанная дефекация с позывом 1-2 раза в сутки, элементы держания твердого кала, пациенты используют подкладные с периодическим ношением памперсов. Через 1 год дефекация осознанная 1 раз в сутки. Отмечена возможность игнорирования позыва на дефекацию более 15-40 мин с удержанием твердого кала. Пациенты используют подкладные, посещают общественные места (общую баню, театры), эректильная функция сохранена.

Таким образом, формирование искусственного гладкомышечного леватора между тазовым и промежностным отделами низведенной кишки позволяет существенно повысить эффективность держания гладкомышечной манжеты и сохраненных структур наружного сфинктера после проктэктомии. Усиление механизма держания в данном случае связано с восстановлением аноректального угла между тазовым и промежностным отделами низведенной кишки в области гладкомышечного леватора. Появление аноректального угла обусловлено тракцией стенки кишки леватором, фиксированным к передней поверхности дна малого таза (аналогично проекции удаленной лонно-прямокишечной леваторной петли), вследствие способности гладкой мускулатуры находится в непроизвольном тонусе.

Фиг.1 - видеоколоноскопия: А - нижний край опухоли на границе нижнеампулярного отдела и анального канала (указан стрелками); Б - распространение опухоли по окружности нижнеампулярного отдела прямой кишки (указано пунктирной линией).

Фиг.2 - хромоколоноскопия: А - патологический рельеф нижнего края опухоли (белая пунктирная линия) на фоне анального канала (указан черными стрелками); Б - типичный рельеф слизистой ампулы прямой кишки.

Фиг.3 - тотальная мезоректумэктомия из абдоминального доступа: А - мобилизованная прямая кишка с окружающей клетчаткой; Б - полость малого таза после удаления кишки.

Фиг.4 - пластический этап: А - выше мышечной манжеты (1) сформирована подслизистая площадка (2) путем отсепарирования мышечного лоскута-леватора (3); Б - в основании лоскута (3) ушита подслизистая площадка (4) в поперечном направлении.

Фиг.5 - формирование лонопрямокишечной мышцы из гладкомышечного лоскута: А - гладкомышечный лоскут-леватор по передней полуокружности низведенной кишки; Б - фиксация узловыми швами леватора по передней поверхности тазовой брюшины.

Фиг.6 - фиксация лоскута к поверхности тазовой брюшины (А); макропрепарат кишки с опухолью нижнеампулярного отдела с распространением на анальный канал (Б).

Фиг.7 - проктограммы через 1 год после операции: А - резервуар в прямой проекции; Б - резервуар в боковой проекции; пунктирными линиями выделен резервуарноанальный угол (5) и проекция гладкомышечного лоскута леватора (3).

Список литературы

1. Ближайшие и отдаленные результаты сфинктеросохраняющих операций с формированием толстокишечного J-образного резервуара. / Г.И.Воробьев, Т.С.Одарюк, П.В.Царьков и др. // Хирургия. 2000. № 6. С.41-47.

2. Воробьев Г.И. Создание искусственного запирательного аппарата после экстирпации по поводу рака прямой кишки. / Г.И.Воробьев, Т.С.Одарюк, П.В.Царьков. // Рос. жур. гастроэнт., гепат. , колопрокт. 1998. № 4. С.58-60.

3. Жерлов Г.К. Моделирование ампулы прямой кишки и ректосигмоидного замыкательного механизма при выполнении передних резекций различного уровня. / Г.К.Жерлов, С.Р.Баширов, Б. Лхагвабаяр. // Хирургия. 2006. № 9. С.54-58.

4. Жерлов Г.К. Модификация восстановительного этапа после интерсфинктерной резекции прямой кишки. / Г.К.Жерлов, С.Р.Баширов, И.В.Панкратов. // Хирургия. 2005. № 6. С.46-50.

5. Майстренко Н.А. Функциональные результаты брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием толстокишечного резервуара. / Н.А.Майстренко, Е.В.Пережогин, А.В.Филиппов. // Вестник хирургии. 1998. № 5. С.87-90.

6. Отдаленные результаты формирования гладкомышечного жома в области промежностной колостомы у больных после экстирпации прямой кишки. / Т.С.Одарюк, Л.Л.Капуллер, Л.Ф.Подмаренкова и др. // Хирургия. 1994. № 10. С.23-26.

7. Способ формирования толстокишечного резервуара после низкой передней резекции прямой кишки. / Г.К.Жерлов, И.В.Панкратов, Б.Лхагвабаяр. / Патент № 2302827 РФ; МПК А61В 17/00 - № 2006111312/14; Заявл. 06.04.2006; Опубл. 20.07.2007.

8. Улучшает ли формирование тазового толстокишечного резервуара функциональные результаты брюшно-анальной резекции прямой кишки? / Т.С.Одарюк, П.В.Еропкин, Ю.А.Шелыгин и др. // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. № 1. C.83-88.

9. Формирование толстокишечного резервуара при выполнении низкой передней резекции прямой кишки. / Н.А.Яицкий, С.В.Васильев, И.А.Нечай и др. // Вестник хирургии. 2002. № 1. C.38-41.

10. Функциональные результаты после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием толстокишечного однопетлевого резервуара и концевой гладкомышечной манжетки в области промежностной колостомы. / Т.С.Одарюк, С.И.Севастьянов, Л.Ф.Подмаренкова, Н.Н.Коротких. // Актуальные вопросы колопроктологии: Тез. докл. I съезда колопроктологов России с междунар. участ. Самара: ГП «Перспектива»; Сам ГМУ, 2003. С.266-267.

Способ формирования леватора на низведенной кишке при резекции прямой кишки с удалением различных порций наружного сфинктера, отличающийся тем, что на противобрыжеечном участке кишки в поперечном направлении выполняют рассечение на протяжении 15-18 мм серозно-мышечной оболочки на 20-30 мм выше гладкомышечного жома-манжеты, затем от вершин углов намеченного лоскута в проксимальном направлении производят еще два параллельных разреза серозно-мышечной оболочки длинной 65-70 мм вдоль правой и левой стороны противобрыжеечного участка кишки по краю брыжейки и подвесков, намеченный таким образом лоскут из серозно-мышечного слоя отсепарируют от подлежащей подслизистой оболочки по направлению от верхушки в области поперечного рассечения к его основанию на проксимальном конце с сохранением связи основания лоскута со стенкой кишки, затем после ушивания подслизистой площадки в поперечном направлении производят низведение кишки и формирование анастомоза в промежности, абдоминальным доступом серозно-мышечный лоскут фиксируют 2-4 узловыми швами к тазовой брюшине по передней полуокружности малого таза соответственно проекции лонно-прямокишечной петли.