Способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом

Способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом

Реферат

Изобретение относится к медицине, а конкретно к хирургии, и может быть использовано для прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом.

Известны способы прогнозирования сепсиса, основанные на суммарной оценке показателей клинических и лабораторных исследований (по системам RANSON-KRITERIEN, SAPS. APACHE 2-3. Недостатком их является отсутствие указаний на первичный гнойный очаг в организме и иммунологическую реактивность, а также сложность индивидуального прогноза в определенном диапазоне шкал [1, 2].

Техническим результатом данного изобретения является прогнозирование вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом.

Предложен способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом, заключающийся в суммарной оценке показателей клинических и лабораторных исследований, отличающийся тем, что в до-, интра- и послеоперационном периоде у больных с хирургическим сепсисом дополнительно учитывают общее число лимфоцитов, соотношение CD4+/ CD8+ (ИРИ), уровень рецепторного антагониста интерлейкина 1 (РА ИЛ-1), а также данные интраоперационных исследований и психологический статус пациента (по шкале сниженного настроения - субдепрессии, основанной на опроснике В.Зунга и адаптированной Т.Н.Балашовой) и по полученным результатам прогнозируют вероятность летального исхода от 10 до 90% при длительности пребывания больных в стационаре 1-120 суток.

В основу способа положена система прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом, включающая 21 клинических, лабораторных и интраоперационных данных, систематизированных в 4 части таблицы. I часть включает факторы риска прогрессирования хирургического сепсиса, расположенные по мере появления в них изменений (возраст старше 65 лет, артериальная гипертензия - преимущественное повышение САД, гиперфибриногенемия, протеинурия, лейкоцитурия, снижение гематокрита крови, лейкоцитоз, юные нейтрофилы в периферической крови, повышение СОЭ, изменение иммунорегуляторного индекса, изменение психологического статуса, высокий уровень рецепторного антагониста интерлейкина-1, анемия, палочкоядерный или сегментоядерный сдвиг, гипергликемия, лимфоцитопения, гематурия, изменение процессов проводимости по ЭКГ, миелоциты в периферической крови, интраоперационные факторы, цилиндрурия). II часть включает факторы, при сочетании которых вероятность летального исхода составляет от 10 до 30% (возраст старше 65 лет, артериальная гипертензия - преимущественное повышение САД, гиперфибриногенемия, протеинурия, лейкоцитурия, снижение гематокрита крови до 0,3%, лейкоцитоз до 11×10⁹/л, юные нейтрофилы в периферической крови 1%, повышение СОЭ до 30 мм/ч, иммунорегуляторный индекс >2:1, психологический статус: от 51 до 59 баллов - незначительное, но отчетливое снижение настроения, уровень рецепторного антагониста интерлейкина-1 2000-2500 пг/мл). III часть включает факторы, при сочетании которых вероятность летального исхода составляет от 31 до 60% (возраст старше 65 лет, артериальная гипертензия - преимущественное повышение САД, гиперфибриногенемия, протеинурия, лейкоцитурия, гематокрит крови 0,26-0,3%, лейкоцитоз 12-20×10⁹/л, юные нейтрофилы в периферической крови >1%, повышение СОЭ >30 мм/ч, иммунорегуляторный индекс 2-1,5:1, психологический статус: от 60 до 69 баллов - значительное снижение настроения, уровень рецепторного антагониста интерлейкина-1 2500-3000 пг/мл, анемия, палочкоядерные нейтрофилы до 20% или сегментоядерные 73-80%, гипергликемия до 15 ммоль/л, лимфоцитопения 10-15%, микрогематурия, замедление процессов проводимости по ЭКГ). IV часть включает факторы, при сочетании которых вероятность летального исхода составляет от 61 до 90% (возраст старше 65 лет, артериальная гипертензия - преимущественное повышение САД, гиперфибриногенемия, протеинурия, лейкоцитурия, гематокрит крови ≤0,25%, лейкоцитоз >20×10⁹/л, юные нейтрофилы в периферической крови >1%, повышение СОЭ >30 мм/ч, иммунорегуляторный индекс <1,5:1, психологический статус: выше 70 баллов - глубокое снижение настроения (субдепрессия или депрессия), уровень рецепторного антагониста интерлейкина-1 >3000 пг/мл, анемия, палочкоядерные нейтрофилы >20% или сегментоядерные >80%, гипергликемия >15 ммоль/л, лимфоцитопения <10%, макрогематурия, блокада ножек пучка Гиса по ЭКГ, миелоциты в периферической крови, интраоперационные факторы, цилиндрурия), как показано в таблице.

Способ осуществляется следующим образом.

У каждого больного с хирургическим сепсисом, верифицированным при поступлении на основании клинических и лабораторных данных согласно стандартам классификации, диагностики и лечения хирургического сепсиса [3], в ходе динамического наблюдения и лечения последовательно определяются клинические, интраоперационные и лабораторные показатели по таблице, при этом в зависимости от сочетания и значений факторов верифицируется вероятность летального исхода (от 10 до 90%).

Пример конкретного выполнения.

Больная С, 81 г., история болезни N3080, поступила в хирургическое отделение третьей муниципальной больницы г. Благовещенска 02.02.07 с диагнозом хронического калькулезного холецистита, холедохолитиаза, острого гнойного обтурационного холангита, механической желтухи, тяжелого хирургического сепсиса. Учитывая возраст больной 81 г. и крайне тяжелое состояние больной решено хирургическое лечение больной осуществить в 2 этапа (1 - эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), 2 - лапароскопическая холецистэктомия). Первым этапом при поступлении выполнена ЭПСТ, получен крупный конкремент из дистального отдела холедоха и большое количество гнойной желчи, пассаж желчи в 12-перстную кишку был восстановлен. Однако, несмотря на миниинвазивное вмешательство и адекватную инфузионную терапию 05.02.07 наступил летальный исход от септического шока. Вероятность прогрессирования тяжелого хирургического сепсиса до септического шока и высокая вероятность летального исхода (61-90%) своевременно прогнозированы с помощью предложенного способа прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом (блокада ножек пучка Гиса по ЭКГ, лейкоцитоз более 20 тыс., миелоциты в периферической крови, п/я сдвиг до 48%), лимфоцитопения до 5%, гематокрит 0,24, глюкоза крови 18 ммоль/л, зернистые цилиндры в моче, ИРИ 1,4:1, РА ИЛ-1 2647 пг/мл) и начата массивная консервативная терапия по современным стандартам лечения сепсиса.

Источники информации

1. Решетников Е.А., Шипилов Г.Ф., Чуванов М.В. Дискуссионные вопросы диагностики и лечения хирургического сепсиса // Хирургия. - 1999. - №10 - С.13-15.

2. RU 2196330 С2, 10.01.2003. Способ прогнозирования гнойно-септических осложнений после холецистэктомий.

3. Стандарты классификации, диагностики и лечения хирургического сепсиса / В.Б.Белобородов, Б.Р.Гельфанд, В.М.Городецкий, И.И.Деревянко, И.А.Ерюхин, В.А.Руднов, A.M.Светухин, С.А.Шляпников, А.А.Звягин, А.О.Жуков // Хирургия, 2002. - №8 - С.67-68.

Таблица
Длительность пребывания в стационаре 1-120 суток
I	II	III	IV
Факторы риска прогрессирования хирургического сепсиса	Вероятность летального исхода от 10 до 30%	Вероятность летального исхода от 31 до 60%	Вероятность летального исхода от 61 до 90%
Возраст	Старше 65 лет	Старше 65 лет	Старше 65 лет
АД	Артериальная гипертензия, преимущественно САД	Артериальная гипертензия, преимущественно САД	Артериальная гипертензия, преимущественно САД
Гиперфибриногенемия	+	+	+
Протеинурия	+	+	+
Лейкоцитурия	+	+	+
Снижение гематокрита, %	До 0,3	0,26-0,3	≤0,25
Лейкоцитоз, ×109/л	До 11	12-20	>20
Юные нейтрофилы в периферической крови, %	1%	>1%	>1%
Повышение СОЭ, мм/ч	До 30	>30	>30
Изменение ИРИ	>2:1	2-1,5:1	<1,5:1
Изменение психологического статуса (по шкале сниженного настроения - субдепрессии, основанной на опроснике В.Зунга и адаптированной Т.Н.Балашовой)	От 51 до 59 баллов - незначительное, но отчетливое снижение настроения	От 60 до 69 баллов - значительное снижение настроения	Выше 70 баллов - глубокое снижение настроения (субдепрессия или депрессия)
Высокий уровень РА ИЛ-1, пг/мл	2000-2500 пг/мл	2500-3000 пг/мл	>3000 пг/мл
Анемия		+	+
П/я или с/я сдвиг, %		П/я до 20% или с/я 73-80%	П/я >20% или с/я >80%
Гипергликемия, ммоль/л		До 15	>15
Лимфоцитопения, %		10-15	<10
Гематурия		Микрогематурия	Микрогематурия
Изменение процессов проводимости по ЭКГ		Замедление процессов проводимости	Блокада ножек пучка Гиса
Миелоциты в периферической крови			+
Интраоперационные факторы			1. Парапанкреатический абсцесс и/или забрюшинная флегмона на фоне гнойного холангита. 2. Признаки разлитого гнойного перитонита с тенденцией к формированию множественных абсцессов в брюшинной полости.
Цилиндрурия			Зернистые, в любом количестве

Способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с абдоминальным сепсисом, заключающийся в оценке показателей клинических и лабораторных исследований, отличающийся тем, что в до-, интра- и послеоперационном периоде у больных с абдоминальным сепсисом дополнительно учитывают относительное содержание (%) лимфоцитов, соотношение СD4+/СD8+ (ИРИ), уровень рецепторного антагониста интерлейкина-1 (РА ИЛ-1), а также данные интраоперационных исследований, психологический статус пациента и прогнозируют вероятность летального исхода от 10 до 90% при длительности пребывания больных в стационаре 1-120 суток, исходя из того, что вероятность летального исхода составляет 10-30% при следующем сочетании факторов: возраст старше 65 лет, артериальная гипертензия - преимущественное повышение САД, гиперфибриногенемия, протеинурия, лейкоцитурия, гематокрит крови до 0,3%, лейкоцитоз до 11×10⁹/л, юные нейтрофилы в периферической крови 1%, повышение СОЭ до 30 мм/ч, иммунорегуляторный индекс >2:1, психологический статус: от 51 до 59 баллов, по шкале сниженного настроения - субдепрессии, основанной на опроснике В.Зунга и адаптированной Т.Н.Балашовой, уровень рецепторного антагониста интерлейкина-1 2000-2500 пг/мл; вероятность летального исхода 31-60% при следующем сочетании факторов: возраст старше 65 лет, артериальная гипертензия - преимущественное повышение САД, гиперфибриногенемия, протеинурия, лейкоцитурия, гематокрит крови 0,26-0,3%, лейкоцитоз 12-20×10⁹/л, юные нейтрофилы в периферической крови >1%, СОЭ>30 мм/ч, иммунорегуляторный индекс 2-1,5:1, психологический статус от 60 до 69 баллов, уровень рецепторного антагониста интерлейкина-1 2500-3000 пг/мл, анемия, палочкоядерные нейтрофилы до 20% и сегментоядерные 73-80%, гипергликемия до 15 ммоль/л, лимфоцитопения 10-15%, микрогематурия, замедление процессов проводимости по ЭКГ; вероятность летального исхода 61-90% при следующем сочетании факторов: возраст старше 65 лет, артериальная гипертензия - преимущественное повышение САД, гиперфибриногенемия, протеинурия, лейкоцитурия, гематокрит крови ≤0,25%, лейкоцитоз >20×10⁹/л, юные нейтрофилы в периферической крови >1%, СОЭ >30 мм/ч, иммунорегуляторный индекс <1,5:1, психологический статус выше 70 баллов, уровень рецепторного антагониста интерлейкина-1 >3000 пг/мл, анемия, палочкоядерные нейтрофилы >20% или сегментоядерные >80%, гипергликемия >15 ммоль/л, лимфоцитопения <10%, макрогематурия, блокада ножек пучка Гиса по ЭКГ, миелоциты в периферической крови, наличие парапанкреатического абсцесса и/или забрюшинной флегмоны на фоне гнойного холангита, признаков разлитого гнойного перитонита с тенденцией к формированию множественных абсцессов в брюшной полости, цилиндрурия.